Frío (quemaduras por frío, por ejemplo en personas que tengan el hábito de chupar hielo). Otro pueden ser las radiaciones






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LESIONES QUÍMICAS O FÍSICAS DE LA MUCOSA BUCAL
Dentro de los agentes físicos mecánicos o traumáticos tenemos en boca las piezas dentarias, la aparatología (como pueden ser las prótesis, los aparatos de ortodoncia, o algunos otros elementos como cepillos de dientes mal utilizados, algunos hábitos que tenga el paciente como morder lapiceras, objetos que puedan lesionar, el uso de mordadientes, etc)

Dentro de los físicos NO traumáticos vamos a tener el calor (en boca principalmente por alimentos sólidos y líquidos), electricidad (que puede ser por choque eléctrico, puede también ser la electricidad por galvanismo), el menos frecuente pero que también puede lesionar es el frío (quemaduras por frío, por ejemplo en personas que tengan el hábito de chupar hielo). Otro pueden ser las radiaciones, dentro de las radiaciones tenemos la solar o actínica (son las más frecuentes y recordar que pueden provocar cáncer labial).
Cuando encontramos lesiones tenemos que realizar un diagnóstico, muchas veces presuntivo, otra veces definitivo, para realizarlo tenemos que basarnos en maniobras semiológicas que en la clínica van a ser principalmente la vitropresión (nos permite saber si la lesión que estamos viendo tiene contenido sanguíneo o no, puede diferenciar entre algo de origen vascular y algo de origen melánico).

El azul de toloudina es una coloración que usamos muy comúnmente en la clínica, cuando tenemos sobre todo lesiones blancas en las cuales sospechamos atipías, algunas alteraciones atípicas o displásicas a nivel de las células epiteliales. Es un colorante vital, que tiene apetencia tintorial por las proteinas, tiene una gran apetencia por ello por las zonas ricas en ácido nucleico (ADN y ARN), tiñe núcleos, va a haber mayor tinción en aquellos sitios de la mucosa donde haya mayor actividad celular (mayor división celular), va a marcar aquellos lugares de la mucosa donde hay mayor proliferación de células, se va a teñir mas fuerte de azul. Cuando estamos ante una lesión extensa y no sabemos de que parte de ella tomaremos la muestra biópsica, voy a tomarla justamente de la zona en donde está más azul.
Siguiendo con las lesiones físicas de tipo traumáticas, podemos tener traumas agudos o crónicos.
Se mostró una foto de línea alba, ella se ve en la mejilla a nivel de la línea de oclusión, se ve como una zona blanquecina que corresponde al .trauma provocado por las piezas dentarias cuando el paciente mastica. A veces a esa línea alba se le agrega un hábito de mordisqueo por ello se habla de” mucosa mordisqueada“, donde a veces se intensifica esa coloración, se produce inclusive una descamación de las capas más superficiales del epitelio. La línea alba prácticamente podemos considerarla como que no es una lesión, además el algo muy frecuente, la mucosa mordisqueada puede si ser considerada una lesión, pero más allá del hábito y de que en algún momento puede erosionarse NO trae mayores complicaciones para el paciente.

Con las piezas dentarias también podemos tener mordeduras accidentales, mostró una foto de aspecto muy doloroso en que faltaba parte del labio. Una lesión como la anterior también se puede producir por una caída, un golpe, donde el paciente se muerde durante la caída, también en personas que tengan alguna alteración a nivel neurológico como puede ser epilepsia, o que estén utilizando psicofármacos, adictos, alcohólicos, etc.

Hay algunas mordeduras que son por autoagresión, por ejemplo en los psicóticos, en los niños autistas, en este caso a estas lesiones se les llama PACTICIAS. Puede aparecer como una úlcera aguda, se mostró una foto de una lesión que se instaló rápidamente, la úlcera tenía una superficie blanquecina que correspondía a fibrina, tiene una gran cantidad de fibrina porque hay mucho exudado inflamatorio, puede haber inclusive una pérdida total del epitelio siendo una ulcera, una ulceración en este caso porque el período de evolución fue corto en este paciente, si el paciente es sano la lesión generalmente cura en una semana o diez días y NO deja secuela.

Las lesiones agudas, y dentro de ellas las ulceras agudas las vemos muy frecuentemente producidas en los pacientes no solamente por los dientes sino por maniobras intempestivas, descuidadas por parte del odontólogo que está atendiendo a una persona, a veces también por movimientos bruscos de los pacientes, esto último es común en los niños, a veces uno está usando la fresa el niño se mueve lastimándosele la lengua, la mejilla, etc; pero más allá de la espectacularidad del cuadro por la profundidad de la lesión y por el edema que hay, NO tiene mayor trascendencia.

LAS QUE SI TIENEN TRASCENDENCIA SON LAS ÚLCERAS TRAUMÁTICAS CRÓNICAS, dentro de ellas tenemos las que pueden ser provocadas por dientes, por prótesis, ganchos de prótesis, aparatos de ortodoncia, etc; el agente dañino está en boca produciendo lesión por mucho tiempo por lo tanto produciendo una lesión de tipo crónica. LAS LESIONES CRÓNICAS SON LAS QUE PUEDEN PROVOCAR UNA TRANSFORMACIÓN MALIGNA, ES DECIR PROVOCAR UN CANCER A PARTIR DE UNA ÚLCERA CRÓNICA, en un primer momento puede tener características de aguda pero que al transcurrir el tiempo va fibrosándose, hiperplasiándose el tejido, desapareciendo el dolor y va cronificándose.

Se mostró una úlcera crónica en la cara ventral de la lengua, esta NO es una localización típica, las localizaciones más típicas son los bordes de la lengua, las mejillas o los labios. En la foto la persona tenía pocos dientes, solo algunos anteroinferiores, uno de ellos estaba medio fracturado con un borde superior puntiagudo, era una pieza con caries, la lesión en la lengua tenía el dibujo de esa punta, esa lesión de úlcera crónica tenía fibrina, lecho rojo, conjuntivo expuesto, también presentaba los bordes queratinizados, bien marcados, sobreelevados (ligeramente elevados), aparecen más como más infiltrados, más endurecidos (cosa que NO se ve en una úlcera aguda). Esto si lo dejamos avanzar termina en un cáncer.

En las úlceras agudas en general se identifica el agente agresor, si está presente se debe eliminar, en el caso anterior se eliminó la pieza dentaria y NO hubo más problemas.

Luego de eliminados los agentes causales tenemos que ver que la úlcera cura bien, sino es así es porque puede haber alguna transformación maligna, si es un cáncer por más que eliminemos el agente agresor NO va a curar.

Ante una ulcera si eliminamos el agente agresor, ella debe curar en un lapso de siete a diez días, debe revertir completamente, o por lo menos debe revertir parcialmente; si esto NO sucede se impone el estudio biópsico para descartar la presencia de carcinoma.
Histopatología de una úlcera traumática – desde el punto de vista histológico la úlcera traumática va a ser una ulcera inespecífica en donde vamos a encontrar pérdida de continuidad del epitelio superficial, vemos un exudado fibrinoso y un infiltrado inflamatorio, si es aguda vamos a ver el infiltrado constituido por polimorfonucleares neutrófilos y cambios vasculares, en cambio si la lesión es crónica a nivel del conjuntivo vamos a ver proliferación de tejido de granulación, neovasos, un infiltrado mononuclear donde vamos a encontrar básicamente linfocitos, plasmocitos y macrófagos y a nivel del epitelio cuando es crónica en los bordes de la lesión se produce una proliferación epitelial y es por eso que clínicamente se van a ver los bordes más gruesos, eso determina que las células estén en mayor proliferación estando dentro del ciclo celular siendo más susceptibles de que actúen aquellos factores que promueven la transformación neoplásica, es por ello que una úlcera crónica tiene riesgo de transformación en un carcinoma de células escamosas.
En casos de lesiones por simples mordeduras simplemente se hace el tratamiento paliativo, es decir actuando sobre el dolor o molestia, en fin.
Otras lesiones que pueden provocar las piezas dentarias son las indentaciones, lo que se llama lengua crenada. La lengua crenada es la impronta de las piezas dentarias. Se mostró foto de una arcada con piezas dentarias apantalladas, totalmente abrasionadas, bordes anchos, irregulares y filosos. Muchas veces por la malposición y por el abanicamiento de las piezas dentarias, la lengua se explaya, cuando se explaya aumenta la presión contra las piezas dentarias quedando marcadas esos dientes en la lengua, esto NO produce nada en el paciente, NO tiene ninguna particularidad importante a destacar.
Tenemos también los fibromas o las hiperplasias fibrosas irritativas dentro de las cuales una causa muy frecuente es la DIAPNEUSIS (el fibroma diapnéusico), diapneusis es una lesión que se produce por un efecto de vacío, por una diferencia de presión, es decir que cuando nosotros tenemos un espacio en la arcada dentaria, un diastema (falta de una pieza dentaria), los tejidos generalmente encía o lengua tienden a aumentar de tamaño, a hiperplasiarse para llenar ese hueco, ese espacio; esto se agrava todavía más cuando el paciente además succiona el tejido a través del espacio interdentario. También pueden formarse fibromas por cualquier irritación crónica como puede ser sarro, bordes de restauraciones mal adaptadas, bordes de dientes, bordes o ganchos de prótesis; ante la injuria a veces el organismo reacciona produciendo una úlcera, mientras que otras veces reacciona aumentando el tamaño del tejido de la zona, es decir produciéndose una hiperplasia fibrosa; es una lesión PSEUDOTUMORAL, NO es un verdadero tumor, tiene una causa irritativa.
Tiene las características de una lesión circunscripta, en general de consistencia firme, a veces puede ser más blanda, los bordes están bien definidos, la superficie NO está alterada, a lo sumo puede estar queratinizada como en este caso, pero NO presenta erosiones, ulceración, NO hay sangrado, los tejidos vecinos están normales como si no hubiera fibroma ahí, no se enteraron que hay fibroma allí, no hay infiltración de los tejidos vecinos. Es una lesión benigna, de tipo hiperplásico.

Histopatología – Hay un aumento tanto del número de fibroblastos como de los componentes de la matriz extracelular es decir de las fibras colágenas como de la sustancia amorfa (aumentan las tres cosas), hay sobre todo un aumento importante de las fibras colágenas. En este caso en particular NO hay casi infiltrado inflamatorio, muchas veces cuando se sobreagrega un mordisqueo puede haber infiltrado inflamatorio crónico e inclusive puede haber una ulceración sobreagregada.
Tenemos las lesiones por disminución de la dimensión vertical, que se van a producir tanto cuando faltan piezas dentarias como cuando hay prótesis que están incorrectamente realizadas donde no se respetó la dimensión vertical del paciente, o prótesis que son muy viejas con los dientes artificiales muy desgastados; aparece entonces a nivel de las comisuras una maceración de tejido produciéndose la queilitis angulares. Esa es una de las causas de las queilitis angulares, en estas afecciones muchas veces se sobreagrega la presencia de cándida albicans, en estos casos tenemos que reestablecer la dimensión vertical del paciente además de dar antifúngico; a veces la lesión de las comisuras se pueden contaminar con algún estreptococo o con algún estafilococo produciendo impétigo que ya fue visto.
Las úlceras por decúbito son aquellas que se producen por una presión, cuando hay algo que hace una presión sobre el tejido. En general lo vamos a ver en relación a elementos extraños como puede ser un rollo de algodón, cuando usamos rollos para hacer una aislación relativa, si no tienen la precaución de humedecerlo cuando lo retiran de boca el rollo se pega a la mucosa y entonces arrastran junto al rollo parte del epitelio produciendo la ulceración.

En los niños es muy común también ver ulceras de labio, producida por la raíz del diente temporario que perfora la tabla vestibular de la arcada porque no se reabsorbió, esto también es una úlcera por decúbito. En este caso el problema se soluciona haciendo la extracción del temporario, fíjense que ya había erupcionado hasta el permanente.

La enfermedad de LIGA FETHER (o algo así) es simplemente a título informativo, es una lesión provocada por los dientes en la lengua, se ve en niños que tienen accesos de tos, generalmente los que tienen bronquitis asmática o tos convulsa, cuando la lengua se proyecta hacia adelante al toser se produce un raspado contra los incisivos inferiores lastimándose, aparecen úlceras.
El mucocele por extravasación es el más común de todos y es el que vemos con la saliva dispersa alrededor de los tejidos. Es una lesión que se produce en las glándulas salivales menores, donde hay una ruptura del conducto excretor, entonces la saliva NO sale hacia la boca sino que queda dentro de los tejidos. El color dependerá de la profundidad de la lesión, si es muy superficial se va a ver más azulado, si es profundo se va a ver más rosado; es una lesión bien circunscripta y cuando uno la palpa tiene una consistencia remitente, al palparlo se siente un líquido que se desplaza de un lado hacia el otro. Se lo ve en el labio inferior generalmente luego de un traumatismo, luego de un mordisqueo, a veces el paciente ni se acuerda si se mordió el labio.

Hay otros mucoceles que son verdaderos quistes de retención porque el conducto se mantiene intacto, no se rompe, pero hay algo que lo obstruye, entonces se forma el mismo tipo de lesión, una lesión sobreelevada, fluctuante, renitente, pero cuando se observa histopatologicamente se ve rodeada de epitelio, vemos las estructuras intactas pero hay algo que impide que la saliva sea excretada como un tapón mucoso, un cálculo, etc.

Histopatología del mucocele – vemos la histología del mucocele, vemos el epitelio de cubierta abajo tenemos el conjuntivo, decimos que es un PSEUDOQUISTE, porque NO tiene epitelio que esté recubriendo esa cavidad patológica sino que se encuentra delimitada por tejido de granulación, vemos mucus que se ve como un material eosinófilo, amorfo y células espumosas que son macrófagos que están fagocitando ese mucus, por eso esas células se ven con el citoplasma claro. En la periferia se ven los acinos glandulares que muchas veces están como atróficos, con inflamación en el intersticio, muchas veces los conductos interlobulares se ven dilatados. En las glándulas se rompe el conducto excretor pero los acinos continuan produciendo mucus, como no pueden salir por ese conducto entonces el producto se vierte en el tejido conjuntivo, y muchas veces esos acinos comienzan a tener cambios regresivos o degenerativos por el proceso inflamatorio. De ahí que nosotros tenemos que sacar la glándula cuando hacemos el tratamiento, NO solamente evacuaremos el contenido sino que sacaremos la glándula implicada, y muchas veces hay varias glándulas implicadas; en algunos casos la mucosa de cubierta no está alterada pudiéndose conservar perfectamente, a veces está muy superficial el mucocele teniéndose que eliminar también la mucosa; independientemente de que la mucosa de cubierta se conserve o se elimine cuando uno lo abre al mucocele aparecen todas las glandulitas que están en ese sector, que pueden ser dos, tres, hay que sacarlas todas porque muchas veces no sabemos cual es la que está produciendo ese mucocele.
Lesiones provocadas por prótesis – estomatitis subplaca. Es muy común, debajo de las prótesis completas, sobre todo cuando son viejas, cuando no hay higiene correcta, cuando no se retiran aparece una mucosa enrojecida más edematosa, más blanda, más tumefacta, que puede provocar dolor, sintomatología o no, que se denomina estomatitis subplaca. La estomatitis subplaca tiene varios grados, el grado uno es un puntillado irregular leve en paladar (se ve la mucosa rosada bastante normal pero con el puntillado rojo), el puntillado se produce por la presión muchas veces, puntos donde la prótesis generalmente presiona más, y donde esa mucosa que está lesionada, que está agredida, es un terreno más fértil para que colonice la cándida, en muchos casos hay cándida sobreagregada, por lo tanto se impone que siempre que veamos a un paciente con estomatitis subplaca hacer el tratamiento de la candida con un antimicótico. Luego tenemos un grado un poco más avanzado, grado 2, en este caso toda la mucosa se ve más edematosa, hay una zona en el paladar cerca o en la línea media que se ve en este caso más roja, como una mancha que es grado 2, una lesión eritematosa extendida, mancha de bordes irregulares, edematosa en la que hay candida instalada.

Lo que persiste muchas veces después del tratamiento debe ser retirado quirúrgicamente porque ya es una hiperplasia.
Muchas veces vemos el grado 3, se mostró otro caso, en esa mucosa sobre todo en la zona del paladar, HAY UNA PAPILOMATOSIS (ella es una hiperplasia papilar, pero NO es la papilomatosis oral florida entidad y término que NO existe más), una hiperplasia del tejido en forma de pequeños papilomitas, cuando uno sopla aire ellos se separan, tienen una consistencia esponjosa, blanda, que si nosotros le hacemos un tratamiento compresivo con godiva por ejemplo, lograremos que revierta el componente inflamatorio, pero NO logramos que revierta la hiperplasia del tejido, en esos casos después de hacer el tratamiento de higiene y de la compresión lo que queda de remanente debe ser retirado quirúrgicamente.

Esto que estamos hablando es una hiperplasia papilar, pero en prótesis nos dicen que es diferente a una papilomatosis. Queremos saber la diferencia entre hiperplasia papilar y papilomatosis??? En prótesis completa están llamando papilomatosis a una enfermedad premaligna, lo cual está equivocado y es un concepto VIEJO, se la llamaba a esa lesión papilomatosis oral florida, y en realidad NO es una lesión premaligna, ese término desapareció de la literatura, NO se usa más. La papilomatosis oral florida era una lesión que estaba en discusión, que se suponía que podía ser o no lo que conocemos hoy en día como carcinoma verrucoso de Ackerman. El carcinoma verrucoso de Ackerman es hoy una lesión que NO es maligna (a pesar del nombre), es un carcinoma in situ, NO invade el conjuntivo, es solo del epitelio, se extiende en superficie, es una lesión blanquecina, queratósica, multifocal, NO tiene nada que ver con esto, esto está en paladar, es rojo y NO se considera precanceroso. La papilomatosis oral florida es una entidad particular, que ya se desterró porque los estudios han mostrado que es la misma lesión que fue descripta por Ackerman y que recibe hoy en día el nombre de carcinoma verrucoso de Ackerman. O sea que la pregunta formulada en prótesis, hecha al principio de este análisis NO debe hacerse, porque el concepto está viejo, perimido......
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