F icha médica vacaciones Activas 6 de enero al 23 de enero de 2015

FICHA MÉDICA Vacaciones Activas 6 de enero al 23 de enero de 2015 Nombre completo del alumno:___________________________________________________________ En caso de emergencia el primer contacto se realizará con: _____________________________________________________ Telf.______________________ _____________________________________________________ Telf.______________________ Alergias a: ____________________________________________________________________________ Tiene actualmente algún tratamiento ( ) si ( ) no Específique ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ En caso de fiebre o dolor ¿qué medicamente suelen administrarle? _____________________________________________________________________________________ Asma ( ) si ( ) no Bronquitis ( ) si ( ) no Amigdalitis ( ) si ( ) no Otitis ( ) si ( ) no Observaciones importantes: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Firma del encargado ______________________________________

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