Paula Andrea Flórez Rincón, paciente de la habitación 03, tiene 29 años, pesa: 65 Kg, consulta por presentar flacidez abdominal, el cirujano decide practicar






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fecha de publicación14.06.2015
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ENTREGA DE TURNO

Paula Andrea Flórez Rincón, paciente de la habitación 03, tiene 29 años, pesa: 65 Kg, consulta por presentar flacidez abdominal, el cirujano decide practicar lipectomía, plicatura abdominal e infiltración de grasa glútea, previo control por anestesia y revisión de paraclínicos encontrándolos normales, un diagnóstico Enfermero de: Patrón de la autopercepción alterado relacionado con cambios en la piel durante el embarazo, asociado con el aumento de peso, de antecedentes importantes tiene, 2 embarazos, 2 hijos, cirugías previas 2 cesáreas, tratamientos para adelgazar: si, mesoterapia hace 3 meses, alérgica al medio ambiente, fuma eventualmente y licor escaso, morados fáciles, varices insipientes, no reporta enfermedades crónicas, toma multivitamínico, antecedentes familiares: HTA e infarto, ingresa a cirugía a las 5:50 p.m., se infiltraron 400 cc, liposucción de 4500 cc, colgajo de 1800 cc, se inyecta en cada glúteo 300 cc de grasa, un total de líquidos endovenosos de 2500 cc y se extraen dos unidades de hemodilución que fueron pasadas con el gluconato de calcio, se reportan pérdidas sanguíneas escasas. Se traslada a recuperación en buenas condiciones, despierta con facilidad, no refiere nauseas, ni vomitó, dolor moderado, con faja compresiva, pañales y herida quirúrgica bien perfundida, no se observan hematomas, zonas de equimosis moderadas, drena en recuperación por exovac 100 cc concentrados y en hospitalización 80cc de aspecto claro, con compresor neumático, elimina espontaneo en buena cantidad, no queda con sensación. Se pasa a hospitalización a las 8:45 p.m. en buenas condiciones generales, se ayuda en el traslado a la cama, se monitoriza, se inicia analgesia según ordenes médicas, se hace entrega del control del TV y del timbre, se comprueba con el paciente su funcionamiento. Pasa la noche en buenas condiciones generales, duerme a intervalos largos, se pasa al baño para la ducha y presenta mareo se administra effortil 1,5 mg por orden médica, consiguiendo mejoría y tolerancia del baño, se realiza curación, elimina espontaneo en 4 ocasiones durante el turno, no deposición queda en habitación con los siguientes signos vitales: T/A: 105/60, FC: 88 X´, SpO2: 92%, Tº: 36,5 ºC., Pendiente tomar hemoglobina ahora con hemocue, nadroparina a las 7: 30 a.m., líquidos que termina a las 9 a.m. cefazolina a las 9 a.m..

Las órdenes médicas fueron

Fecha: 02/08/2011

Hora: 8: 35 p.m.

Doctor: Aristizabal

Pasar a hospitalización

Dieta líquida clara en la noche y en la mañana blanda según tolerancia

Líquidos endovenosos, Lactacto Ringer 1000 cc hasta las 8:00 a.m.

Dipirona Magnésica amp por 2g, pasar 1g en cada 500 cc

Ketoprofeno amp 100 mg administrar media amp en cada 500 cc

Tramadol amp de 50 mg administrar media amp en cada 500cc

Alizapride amp de 50 mg administrar una amp IV en caso de nauseas o vómito

Cefazolina Fco amp por 1g administrar IV cada 8 horas

Zolpidem Tab de 5 mg administrar vía oral a las 11 p.m

Nadroparina de 3ml por 2.850 UI administrar a las 7:30 a.m. según sangrado

Posición semisentada

Vigilar herida quirúrgica y sangrado

Compresor neumático

Control de signos vitales y avisar cambios

Fecha: 03/08/2011

Hora: 6:35 a.m.

Doctor: León

Effortil 10 mg administrar IV 1,5 mg ahora

Tomar hemoglobina con Hemocue después del baño

Resto de ordenes igual

NOTA DE ENFERMERÍA DE RECIBO DE TURNO

Fecha: 02/08/2011

Hora: 8: 45 p.m.

Recibo paciente en habitación procedente de recuperación, en buenas condiciones generales, consciente orientada, refiere dolor moderado, no se ha iniciado vía oral, con líquidos endovenosos permeables en miembro superior izquierdo, posición semisentada, faja compresiva, herida quirúrgica bien perfundida, sin hematomas, sangrado escaso, con zonas de equimosis moderadas en el abdomen y espalda, drena por exovac 100 cc concentrados, con compresor neumático, elimina espontaneo en recuperación, no queda con sensación, no deposición. Se hace entrega del control del TV y el timbre y se comprueba con el paciente su funcionamiento. Signos vitales: T/A: 116/68, FC: 76 X´, SpO2: 93%, Tº: 36,7 ºC

CLAUDIA

NOTA DE ENTREGA

Fecha: 03/08/2011

Hora: 7: 00 a.m.

Paciente que pasa la noche en buenas condiciones generales, duerme a intervalos largos, acepta y tolera la vía oral, con líquidos endovenosos permeables en miembro superior izquierdo, posición semisentada, faja compresiva, herida quirúrgica bien perfundida, sin hematomas, sangrado escaso, con zonas de equimosis moderadas en el abdomen y espalda, drena por exovac 100 cc concentrados, con compresor neumático, se asiste en el baño en ducha y presenta mareo, se pasa a la cama, se monitoriza y se informa al Dr León la P/A: 92/58, FC: 102x´ y SpO2: 86%, él la valora y ordena administrar 1,5 mg de Effortil IV, consiguiendo mejoría, se pasa nuevamente a la ducha y tolera el resto de baño, se colocan pañales y se pasa a la cama para curación de herida quirúrgica limpia y bien perfundida, drena en la noche por exovac 80 cc de aspecto claro para un total de 180cc, elimina espontaneo en 4 ocasiones, no queda con sensación, no deposición. Signos vitales: T/A: 105/60, FC: 88 X´, SpO2: 92%, Tº: 36,5 ºC. Pendiente tomar Hemoglobina con Hemocue.

CLAUDIA

KÁRDEX DE ENFERMERÍA

Fecha ingreso: 02/08/2011

Servicio: Hospitalización

Habitación: 3

Paciente: Paula Andrea Flórez Rincón

Edad: 29 años Peso: 65 Kg

Sexo: Femenino

Médico tratante: Dr. Jorge Mario Gómez – Cirujano Estético

Dr. Aristizabal – Anestesiólogo

Dr. León - Médico Hospitalario

Diagnóstico médico: Flacidez abdominal

Diagnóstico Enfermero: Patrón de la autopercepción alterado relacionado con cambios en la piel durante el embarazo, asociado con el aumento de peso

Procedimiento: Lipectomía e infiltración de grasa glútea

Dieta: Líquida clara progresiva

PARACLÍNICOS: 1/8/11

1. Cuadro hemático: Para observar que no esté anémico ni con infecciones. Hb: 11

2. Glicemia: Para determinar nivel de azúcar en sangre (diabetes)

Resultado: 95 mg/dL

3. PT (tiempo de protrombina, y PTT (tiempo de tromboplastina): Para determinar que no haya alteraciones en la coagulación

Resultado PT: 11,5

Resultado TPT: 28 Segundos

Exámenes opcionales: HIV : La paciente no lo considera necesario

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

JUSTIFICACIÓN

  1. Monitorización no invasiva de las principales constantes vitales

La monitorización de los principales parámetros vitales, ayuda a detectar precozmente alteraciones en el estado hemodinámico del paciente y permiten actuar en consecuencia.

  1. Posición semisentada

Se indica para relajar la tensión de los músculos abdominales debido a la plicatura y estiramiento de la piel, permitiendo también una mejora en la respiración de pacientes inmóviles y el incremento la comodidad de los pacientes conscientes durante la alimentación oral y otras actividades

  1. Dieta Líquida clara en la noche y blanda mañana

Las dietas progresivas se aplican en determinados y muy variados problemas de deglución, dentales, esofágicos, post-operatorios, etc. La alimentación oral aporta la mitad de los nutrientes de intestino delgado y más del 80% de los del grueso, siendo la presencia de alimentos el estímulo más importante para su trofismo. De no existir ingesta, el tubo digestivo depende de principios endógenos como la glutamina o los cuerpos cetónicos que rápidamente se agotan, por lo que es imperioso reinstalar la alimentación lo más tempranamente posible. La inanición conduce al acortamiento del yeyunoíleon con disminución de la altura de las vellosidades, caída de la celularidad y deterioro de las uniones intercelulares (responsables de la función de barrera). En cambio, el reinicio de la alimentación estimula la producción de hormonas enterotróficas (enteroglucagón y gastrina), potencia la renovación de enterocitos y contribuyen a mantener la altura de las vellosidades.

  1. Cuidados con catéter venoso

son actividades encaminadas a mantener su permeabilidad, asepsia, y evitar todas las complicaciones posibles derivadas de la terapia intravenosa como las infecciones causadas por microorganismos de la piel, que invaden el orificio cutáneo de entrada, bien en el momento de la inserción del catéter o en los días siguientes a la inserción.

  1. Vigilar colgajo y prestar cuidados necesarios

Para evitar cualquier episodio de vasoespasmo de los vasos nutrientes del colgajo relacionado con vasoconstricción ya sea por enfriamiento del paciente verificar perfusión, si el colgajo se observa pálido colocar calor local, verificar perfusión, hematomas y sangrado

  1. Curación de herida quirúrgica

Reducir y prevenir el riesgo de infecciones bacterianas en la herida, realizando barrido de cualquier residuo de jabón o humedad de la herida producto del baño.

  1. Vigilar y medir sangrado por hemovac

Evacuar líquidos orgánicos desde una cavidad abdominal al exterior, no debe ser mayor a 30 cc hora, ni rutilante puesto que nos puede indicar la salida de sangre de los vasos sanguíneos como consecuencia de la rotura de los mismos y llevar al paciente a una hipovolemia y anemia

  1. Compresor vascular

Permite reducir al mínimo el riesgo de tromboembolismo durante la cirugía y el estado de reposo en el postoperatorio. El sistema evita que las células sanguíneas produzcan trombos, los cuales en la mayoría de los casos inician en las venas de la parte inferior de la pierna y el muslo y terminan obstruyendo las principales arterias o ubicándose en órganos vitales del paciente. La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar se presentan en una cirugía debido al estado de reposo en que se encuentra el paciente por la anestesia aplicada, lo que hace que la circulación de la sangre disminuya y las células presenten irregularidades en su coagulación.

  1. Faja compresiva

Ayuda a controlar la hinchazón y el sangrado en la zona tratada y a la piel a adaptarse al nuevo contorno.

  1. Vigilar diuresis

La cantidad de orina excretada nos va a dar información muy importante sobre la evolución postoperatoria. La diuresis debe ser considerada una variable dependiente de varios factores. Por tanto, debemos verificar los motivos que influyen en este parámetro: sangrado, deshidratación periquirúrica, hiperventilación, sudoración, retención de agua, edemas y líquido acumulado en el espacio intersticial.

  1. Asistir en el baño en ducha

Eliminar la secreción sebácea, la transpiración, células muertas y algunas bacterias que se acumulan. Estimula la circulación: un baño caliente o templado dilata los vasos superficiales, trayendo más sangre y más nutrientes a la piel.

  1. Administrar analgesia

El dolor es producido por una hiperestimulación de las vías nociceptivas con gran liberación de neuropéptidos, neurotransmisores, prostaglandinas, capaces de mantener la estimulación de nociceptores periféricos y centrales, así como de crear contracturas musculares reflejas, círculos viciosos y alteraciones vasomotoras simpáticas. El control del dolor post-operatorio es fundamental para mejorar la calidad de atención, disminuir las complicaciones postoperatorias que aumentan la morbilidad y mortalidad, la ansiedad y angustia del paciente al igual que el y tiempo de hospitalización.

La deficiencia o ausencia de analgesia va a producir efectos deletéreos en el paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema neuroendocrino. El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También se produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio.

  1. Continuar profilaxis antibiótica

Para que la profilaxis sea efectiva, el antibiótico debe lograr adecuadas concentraciones titulares y séricas en el momento del procedimiento, idealmente desde la incisión de la piel.

En el estudio farmacológico de cefalosporinas de primera y segunda generación se observan amplias variaciones de niveles séricos después de tres horas de su administración, pero aun así por costos hospitalarios de las de tercera generación cuentan con un perfil farmacológico optimo, cubre los microorganismos que con mayor frecuencia infectan las heridas quirúrgicas, como los gérmenes endógenos en el sitio de la cirugía. La Cefazolina, una cefalosporina de primera generación con una vida media larga y un bajo costo ha demostrado ser efectiva en las cirugías limpias con un índice de riesgo elevado y en algunas cirugías limpias contaminadas.

  1. Sueroterapia

La sueroterapia permite mantener la volemia y suplir las necesidades hídricas basales de los pacientes dentro del entorno sanitario y sobre todo en los quirúrgicos. La administración de cristaloides isotónicos que tienen la capacidad de permanecer uniformemente en el espacio extravascular como la solución de Hartman, con un contenido de potasio y calcio en concentración similar a las del plasma. Contiene lactato que ayuda a compensar la acidosis metabólica leve que aparece en el acto quirúrgico como consecuencia de la isquemia parcial de los tejidos manipulados. Debido a su contenido en calcio está contraindicado como diluyente de los productos sanguíneos disminuyendo la actividad anticoagulante del citrato que llevan los preparados sanguíneos con una predisposición a la formación de coágulos. Se considera el suero de elección en casos de pérdida sanguínea importante.

  1. Inducción de sueño

El zolpidem es un medicamento hipnótico, entre sus características figuran la disminución del periodo de latencia del sueño y el aumento de la duración del sueño, preservando la profundidad del mismo. A diferencia de otros medicamentos con propiedades hipnóticas, su degradación dentro del organismo es bastante rápida. Es usado durante el pre y postquirúrgico para proveer un mayor descanso y facilitar la recuperación del paciente

PENDIENTE:

Tomar hemoglobina con hemocue

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