Existen 5 tipos de histerectomía
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| Histerectomía La histerectomía es la extracción del útero (así nada más dice wiki.. muy yalena ) Antes se hacía una parcial o subtotal donde se dejaba el cuello del útero, pero esto era problemático porque las mujeres tenían que estarse haciendo PAP y podían volver con cáncer. Se hacía por alguna complicación en la cirugía entonces se dejaba hasta ahí. El objetivo es quitar el útero. Pese que la gente piensa que es una cirugía simple en realidad la práctica hace al maestro, no es algo tan fácil. Generalmente que quita el útero obviamente, en algunos casos se quitan ovarios. El útero mide de 7-8cm dependiendo de la paridad de la paciente y si tiene alguna enfermedad. El útero tiene dos funciones, una es menstruar y otra es mantener el embarazo. Es un órgano que está posterior y está lícito a que sufra muchas patologías, como leiomiomas, adenomiosis, tumores, etc. Existen 5 tipos de histerectomía:U   na es la histerectomía simple es la tipo I: en la que sólo se va a quitar el útero (total en la imagen). Todas las otras cuatro son histerectomías radicales (se quitan anexos y más cosas). Si quitamos la mitad del parametrio, si quitamos el útero sacro, hasta el cruce con el uretero, va a ser el tipo II los tipos no es necesario aprenderlos la cuestión es saber que hay varios tipos. El tipo tres es más extenso, el tipo IV hay resección del los 2/3 superiores de vagina y la V ya llega a vejiga.Hay ciertas consideraciones con la posición, dorsal supina si es abdominal, si es laparoscópica de forma ginecoide, Existen varias formas de entrar a abdomen, la incisión depende del cirujano, y si ya tiene cirugías previas, actualmente se trata de hacer lo más estético posible y según la obesidad de la paciente. La típica incisión de cesárea. Se hace en la línea media, se hace una disección por planos hasta llegar a la cavidad abdominal. Lo primero que se encuentran son los ligamentos redondos se entra se refieren, ligan se cortan, luego está el ligamento ancho donde está el infundíbulo pélvico y de igual forma hay que acordarse de que son estructuras vascularizadas y se ligan para luego cortarlas. Luego se cortan las uterinas, se retrae el repliegue uterovaginal se retrae la vejiga del cuello uterino y se saca toda la pieza. Indicaciones para histerectomía Algún tumor de ovario, lesión tubáricas, todo lo que sea maligno, de ovario, de miometrio. Dependiendo del tamaño así será la histerectomía, un absceso pélvico, prolapso uterino, perforaciones uterinas. La miomatosis uterina que es frecuente en mujeres mayores de 35años, son mujeres con sangrado uterino anormal, pero no a todas se les va a quitar el útero, el tamaño del mioma no es indicación de quitarlos, se quita principalmente por compresión de otras estructuras principalmente intestinos o porque la mujer no puede quedar embarazada y esa es la única razón probable, se quita el mioma miomectomía o todo el útero. Este cuadrito es del Novak Causas de sangrado uterino anormal que no responden a tratamiento médico también son indicación. Para el tratamiento quirúrgico hay alternativas, para los miomas y no quitar el útero hay alternativas como embolización arterial. Mujeres con prolapso en vez de quitar el útero se puede colocar un pesario, para disminuir esa sensación de peso de las pacientes. Para la endometriosis se pueden usar análogos de GnRH y algunos casos en patología cervical hacer un cono. Cosas que considerar Ir a sala es un riesgo anestésico y quirúrgico,y posterior a la cirugía entonces hay que escoger bien a las pacientes, no todas las pacientes pueden someterse a este riesgo. La histerectomía puede clasificarse según el acceso:
Histerectomías AbdominalLa cirugía pélvica tiene alto riesgo de tromboembolismo y hacer TEP, la cirugía puede durar 30 hasta 1-2 horas y esto aumenta el riesgo de trombosis. Toda cirugía pélvica lleva a este riesgo. El riesgo de TVP aumenta con la edad, entre 41-60 años en una cirugía mayor que dura más de 45min y si le ponemos un absceso venoso mayor probabilidad, etc se le pueden sumar puntos entre más patologías tenga la paciente. Se pueden tomar medidas de compresión a nivel de miembros inferiores. Otra cosa que hay que tener en cuenta es colocar antibióticos, la idea es colocarlos 60 min antes de la cirugía una sola dosis y no es necesario egresarla con antibióticos. SI prevemos que va a perder más sangre más de un litro hay que darle más antibiótico más seguido cada 4 horas. Si la paciente tiene historia por una vaginosis bacteriana lo ideal es darle tratamiento por 8 días cuatro días antes de iniciar. Patógenos frecuentes: Patógenos que van a infectar estas cirugías abiertas, Enterococos, gram negativos, bacilos y el tratamiento de elección es la cefazolina o se utiliza el Keflin y la dosis es según el peso de la paciente. La otra cosa es cuidar la vejiga. La idea es evitar la lesión vesical y poner una sonda! Complicaciones en un histerectomía abdominalSon pocas la más temida es la perdida sanguínea, puede perder hasta 4l porque hay muchas estructuras vasculares cercanas. Las infecciones son menos frecuentes, están las infecciones urinarias por una mala colocación de la sonda Foley, mala técnica en la herida quirúrgica, si la mujer viene rasurada de la casa las microlesiones van a hacer más propensas a infección por inoculación principalmente de S. aereus, las infecciones vaginales porque en la cúpula vaginal hay patógenos también afectan para que hayan infecciones, y una de las complicaciones más temidas el tromboembolismo pulmonar, si a la mujer no se le da profilaxis antes de la cirugía puede ser de un 30% si se le da se reduce hasta 0,2%. Ruptura del uretero, puede pasar desapercibido y provocar un urinoma, hay derrame de orina en abdomen llegan con dolor en flancos, fiebre. La lesión de la vejiga trata de minimisarse con la sonda Foley, la vejiga es un órgano muy noble, si se lesionó se pone una sonda Foley por 6-7 días y se va a reparar de lo más bien. Las lesiones intestinales con tijera, cauterio, dependiendo del tipo de lesión así va a ser la reparación, si es la serosa se ponen unos puntitos, si es hasta músculo que ocupa más del 50% del la circunferencia es más difícil. Lesión de colon depende de que haya preparación previa y contaminación, dependiendo hacer cierre primario o colostomía y hasta dejar abierto y poner una bolsa. Histerectomías VaginalQuitar el útero por vía vaginal, ti ene ventajas NO hay movilización de intestinos, menos complicaciones intestinale, recuperación más rápido, no van a tener una herida abdominal, y cicatrizan de lo más bien, menos estancia hospitalaria, menos fiebre postoperatoria, mejor recuperación. En general menos complicaciones. No a todas las mujeres se les puede hacer, Si es un útero muy grande de un tamaño como de 12 semanas, si la mujer tiene estreches vaginal, si no desciende cuando se trata de traccionar y nobaja o tiene cirugía previa mejor no hacerla vaginal, tenerle respeto, son contraindicaciones, pero no existe ningún estudio rabdomisado que las justifique, y actualmente se dice que casi cualquier útero sale por vagina, aunque igualmente se siguen usando estas indicaciones. Ooforectomia Gente a favor grupo de gente mayor de 40 años que no ha llegado a los 50 y gente en contra. Se ha dicho que quitarlos para evitar próximas cirugías, porque pueden provocar quistes residuales, disminuye el cáncer de ovario aunque la incidencia sea de 1% no es mucho beneficio. Se deben de quitar de forma electiva, si es casi de 40 años está cercano a la menopausia, reduce el cáncer de ovario 1% no es mucho beneficio y todavía le faltan 10 años a la paciente para llegar a la menopausia. Hay una disminución súbita de estrógenos, estradiol y progesterona y no se va disminuyendo paulatinamente como el curso normal de la transición menopáusica. Conservación de los ovarios, existe una falla prematura de 3-7 años por trastorno del flujo a nivel del ovario Pero si se quita aumento de riesgo cardiovascular, alteraciones cognitivas y neurológicas, ansiedad, osteoporosis, disfunción sexual. Lo que tiene que quedar claro es que los ovarios tienen un efecto protector a nivel cardiovascular, osteoporosis, pero si es necesario quitarlos se quitan. Histerectomía LaparoscopicaQue hoy por hoy se llama Cirugía Mínimamente Invasiva, tratar de hacer pequeñas incisiones en abdomen con los mejores resultados, disminuye síntomas, efectos secundarios, estancia hospitalización, menores costos y tiene mejor recuperación. Efectos secundariosLa acidosis por que se pone CO2 en abdomen se absorbe por peritoneo, los pulmones lo van a limpiar, pero en pacientes con alguna restricción pulmonar se van a ver afectados. A nivel cardiovascular, el aumento de presión intrabdominal puede estimular un efecto simpático mimético, elevar el gasto cardiaco. A nivel renal va a provocar oliguria, básicamente por el aumento de presión, transitoria, reversible, se quita a suspender el CO2. Vías de entradaLo que más se usa a través del ombligo, pero hay que tener otras opciones para pacientes en las que no se puede entrar por abdomen, mujeres con adherencias,hernias, sumamente delgadas, obesas, esto porque hay que saber que la introducción de agujas en la cavidad abdominal produce mayor riesgo es laceración de vasos sanguíneos pélvicos. Los siguientes se usan cuando hay una contraindicación para entrar por ombligo. Se puede ingresar por el cuadrante superior izquierdo, 3cm por debajo del reborde costal, Se puede lacerar estómago entonces hay que poner una sonda nasogástrica Otra es a nivel del 9no espacio intercostal, en la línea axilar anterior. Vía transuterina, con un acceso vaginal, hay una teoría que queda ahí algo teórico que podría haber una embolización de CO2, pero no se ha visto. Podemos entrar vía vaginal por el fondo de saco posterior, igual cuidado con estructuras vasculares. ComplicacionesEn laparoscopia el 50 % van a ocurrir en la entrada porque es a ciegas. Y menos del 30% después de la cirugía. Generalmente las complicaciones aumentan según la habilidad del cirujano. Las lesiones son principalmente de la vejiga cuando se colocan varias entradas. La sepsis son muy raras, porque las insiciones de entrada son muy pequeñas como de 1cm, influye por ejm el IMC las obesas tienen mayor riesgo porque ocupan que las incisiones sean más grandes. Metastasis cuando hay una lesión, metástasis a puertos, por una mala técnica quirúrgica, tumores sumamente malignos, se ha dicho que el CO2 puede provocar metástasis, pero no está comprobado. Cirugia roboticaMenos cansancio del cirujano que es lo que se ve en la laparoscopia, sumamente cara millones de dólares. Ventajas: visualización en 3D, rotación de instrumentos, disminuye el tremor, mejora el confort del cirujano que se sienta en una sillita haciéndola. Desventajas: Se pierde el tacto, la sensación igual que en laparoscópica, carísima, requiere entrenamiento para que el cirujano adquiera experiencia. Nota Paciente núbil: histerectomía abdominal!!  |
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