Insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmóN






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fecha de publicación14.06.2015
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INSUFICIENCIA CARDÍACA Y EDEMA AGUDO DE PULMÓN

a) Evaluación de gravedad extrema (igual que veíamos en la disnea): Toma de constantes:

  1. - Hipotensión o hipertensión severa.

  2. - Taquipnea con uso de musculatura accesoria.

  3. - Bradicardia o taquicardia extremas.

Si es así consultar inmediatamente el caso y acometer tratamiento desde el principio: oxigenoterapia.

b) HISTORIA CLÍNICA

  1. Antecedentes: Factores de riesgo cardiovascular, cardiopatías y otras enfermedades previas y tratamiento actual.



  1. Clínica:

- Congestión pulmonar (IC izquierda): disnea, ortopnea, DPN, tos nocturna y síntomas de bajo gasto: astenia, oliguria, desorientación.

- Congestión sistémica (IC derecha): edemas, dolor en HD, aumento del perímetro abdominal, nicturia…

- Mixto.

  1. Situación funcional del paciente:

- NYHA I: Asintomáticos al realizar la actividad habitual.

- NYHA II: Ligera limitación a la actividad física. Actividad ordinaria con síntomas.

- NYHA III: Limitación marcada de la actividad física. Sintomas con actividad menor que la ordinaria.

- NYHA IV: Síntomas en reposo que además se exacerban con cualquier actividad.

  1. Factores precipitantes:

  • Cardíacos: SCA, HTA descontrolada, arritmias, progresión de valvulopatías, embolismo pulmonar, fármacos cardiopresores (beta bloqueantes, calcio antagonistas, antiarrítmicos, AINEs que retienen sal)



  • No cardíacos: Incumplimiento terapéutico (tto, dieta), aumento de las demandas metabólicas (anemia, fiebre, hipertiroidismo, cirugía…), enfermedades intercurrentes.

c) EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Aspecto general: Hidratación (generalmente deshidratado por situación prerrenal), perfusión y nutrición, coloración de piel y mucosas (cianosis, ictericia, palidez), actitud de reposo (tolerancia al decúbito).



  • Constantes: Pulso (frecuencia, ritmo), TA, FR (trabajo respiratorio) y Tª.



  • Exploración topográfica:

  • Cuello: Signos de IVY (ICDerecha), carótidas.

  • Auscultación cardíaca: Ritmo, extratonos (3R en afectación sistólica y 4R en afectación diastólica), soplos sistólicos o diastólicos según valvulopatía de base.

  • Auscultación pulmonar: Patológica esecialmente en ICIzquierda. Estertores húmedos crepitantes que predominan en bases y son simétricos. Podemos también encontrar sibilancias por edema peribronquial (asma cardial) e hipoventilación.

  • Abdomen: Ascitis y hepatomegalia en ICD.

  • Eeii: Pulsos, presencia de edemas con fóvea. Descartar TVP.

d) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  1. Analítica:

  • Sistemático de sangre: anemia como causa…

  • Urea y creatinina: insuficiencia renal.

  • Alteraciones electrolíticas: hiponaremia (signo de gravedad, dilucional), alteraciones del K.

  1. Marcadores cardíacos: CPK, Mb y TpI

  2. Coagulación: TEP, IAM, toma de anticoagulantes.

  3. Péptido natriurético cerebral (BNP): Valor diagnóstico y pronóstico. Alto VPN si valores < 100pg/ml. VPP alto si > 400. Puede elevarse en IAM, TEP, I. renal y en EPOC (tanto que si estamos ante un cor pulmonale no es valorable el BNP).

  4. ECG: Generalmente patológico. Orienta sobre desencadenantes: arritmias, cardiopatía isquémica, crecimiento de cavidades…

  5. GSA

  6. Rx de tórax: Signos de congestión venosa: redistribución de flujo a vértices, edema intersticial, líneas B de kerley, edema alveolar bilateral, derrame pleural bilateral más frecuente en lado derecho.

e) TRATAMIENTO

  1. Medidas generales:

  • Reposo en cama con cabecero a 45º

  • O2 en gafillas a 2lpm o en VM según saturación o PaO2 (si EPOC o retención de CO2 reducir ventimask al 24%).

  • Canalizar vía periférica.

  • Restricción hídrica y de aporte de sueroterapia (si fuera necesario no más de 100 de suero glucosado al 5% en 24h) si no hipotensión.

  • Control de diuresis (sondaje si mal control o mala colaboración).

  • Controlar la FC y TA.



  1. Tratamiento de los factores de descompensación:

  • FA, anemia, fiebre, SCA, HTA descontrolada (VER CAPÍTULOS CORRESPONDIENTES).



  1. Tratamiento farmacológico en la urgencia de pacientes con ICC grado III-IV descompensada respecto a la previa (sin estar todavía en EAP se sobreentiende):

  • Diuréticos de asa (son los más potentes): 2 ampollas iv de furosemida inicialmente y luego 1amp/6-8-12h para depleccionar volumen y disminuir la congestión pulmonar.

Tratamiento al alta

  • Los pacientes con ICC grado I o II podrán ser tratados ambulatoriamente, en el caso de pacientes en estadíos más avanzados debéis consultar antes de plantear el alta (adjunto de urgencias).



  • Ante cardiopatía conocida con tratamiento insuficiente o inadecuado dejar durante 12-24h con tto al paciente y reevaluar después.



  • ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA ICC ESTABLE:



  • NYHA I: IECAs/ARA2. Añadir beta bloqueante y antialdosterónico si es postIAM. Tratamiento diurético para controlar síntomas.



  • NYHA II: IECA/ARA2 + Beta bloqueante + antialdosterónico. Diurético en caso de retención hídrica.



  • NYHA III: Igual que previamente. + diuréticos + digital si persiste la sintomatología.



  • NYHA IV: Igual que previamente. Considerar soporte inotrópico temporal.

Algunas cosas de interés en el tratamiento:

  • En caso de ICC descompensada y FA rápida (comienzo desconocido) el fármaco de elección es la digoxina (los beta bloqueantes no se deben instaurar de novo en ICC descompensada y los antagonistas del calcio están contraindicados).



  • Cuidado en las ICC secundarias a Estenosis aórticas y Miocardiopatías hipertróficas con disminuir la TA con diuréticos excesivamente y con utilizar vasodilatadores combinados o altas dosis al alta (IECA, ARA 2, parches de NTG).

Plantear ingreso a cardiología o medicina interna (en este caso si pluripatología descompensante) si:

  • ICC secundaria a valvulopatía (especialmente EAo.)

  • Historia de angina reciente.

  • Cardiopatía conocida con tto adecuado.

  • Si insuficiencia respiratoria aguda.

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Disnea más o menos súbita acompañado de ortopnea. A la exploración está taquipneico, con tiraje, sudoración fría y cianosis, con estertores crepitantes húmedos bilaterales en la auscultación. En la Rx de tórax destaca un patrón alveolar bilateral.

Avisar directamente y pasar el paciente a sala de RCP o similar instaurando el siguiente tratamiento.

TRATAMIENTO:

  • Reposo en cama incorporado.

  • Monitorización ECG y de TA.

  • Balance hídrico estricto.

  • Oxigenoterapia : VM al 60% o lo suficiente para mantener SO2.

  • NTG sl 1 o 2 comp hasta tener acceso venoso.

  • NTG: 50mg en 500cc comenzando a 10-20 ml/h (si TAS>100).

  • Furosemida 2 ampollas y repetir a los 15 min según respuesta.

  • Cloruro mórfico: ½ ampolla (5mg) inicial y repetir cada 5-10 min hasta 15mg.

  • En caso de no respuesta al tratamiento o en estado de shock cardiogénico con TAS< 90 mmHg : medicación vasopresora (dopamina, dobutamina). Ver tema de shock.

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