Continuación de la Clase de Hipertensión Arterial
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| 26 de marzo de 2008 Atención Farmacéutica II Dr. Chaverri Transcrita por: Karla Aguilar Hernández Karlaaguilarhernandez@yahoo.com Continuación de la Clase de Hipertensión Arterial
Eventualmente haciendo modificaciones en el estilo de vida del paciente como: Control sobre el peso, la dieta, consumo de sal, actividad física y sobre consumo de alcohol; potencialmente podemos llegar a controlar valores de un paciente circunscrito por el JNC VII en un estadio 1 o 2, el cual debería de iniciar con uno o dos medicamentos. Si se agota esta vía, por ejemplo si el paciente no es muy disciplinado o considera que la enfermedad es poco relevante, hay que iniciar con tratamiento farmacológico.
No todos los tenemos presentes en el mercado, pero potencialmente lo que hacen es regular en los diferentes puntos. Controlando y desregulando los diámetros de la vasculatura arterial y venosa, algunos calcio antagonistas, indirectamente los inhibidores de la ECA, productos que controlan la cantidad de líquido que excretan los riñones como los diuréticos, calcio antagonistas específicos, metildopa, clonidina, reserpina y guanetidina que lo que hacen es controlar la producción o estímulo del SNC en la cantidad de neurotrasmisores estimulantes del SN simpático que modifican los diámetros de las arterias, la frecuencia cardiaca e inclusive tener un efecto positivo ò negativo en la filtración glomerular que el riñón este manejando.  El JNC VII da el algoritmo de cómo tratar un paciente con HTA; si las modificaciones en el estilo de vida no son adecuadas y no llegamos a la meta que es tener al paciente por debajo de 140/90, ò en paciente diabético ò con insuficiencia renal crónica que deben estar por debajo de 130/80 si eso no es suficiente o no se llega a la meta se debería iniciar con medicamentos para llegar a la meta, entonces uno debería saber si el paciente debe ser monotorizado, obligado ò no para que cumpla las indicaciones y según esto se le asigna una droga, 2 drogas, 3 drogas, a como son sus valores de Presión Sistólica y diastólica en ese momento o agregar cantidades suficientes para llegar a las metas según sus necesidades; y entonces se puede pensar en un IECA ò ARA ò diuréticos de ASA, etc. según lo requieran. Eventualmente lo que requieran.  Figura 1. Algoritmo según el JNC VII También existe el algoritmo de Sociedad Europea de cardiología de cómo deberíamos tratarlo, solamente con cambios en estilo de vida, si no se hace ningún tipo de intervención en el control de la presión arterial, la idea de agregar un medicamento ò 2 medicamentos ò ser más agresivos en el control de la presión de acuerdo al estadio que estén obteniendo y factores de riesgo asociados. Este tal vez es mucho mas específico que el anterior pero finalmente la utilidad final es muy similar.  Figura 2. Algoritmo según la Sociedad Europea de Cardiología.
Para efectos práctico lo que nos interesa es saber si el producto es cardioselectivo; saber si presenta alguna contraindicación en paciente asmático, ya que pueden generar bronco constricción; el grado de lipofilicidad que tenga el producto para evitar el mantener un efecto por largo tiempo o un efecto de rebote ò por suspensión que se pueda presentar, actividad simpaticomimética intrínseca y los efectos secundarios que pueden estar asociados a una disminución del azúcar por receptores a nivel hepático (esto es lo q el Dr dijo pero en farma vimos que aumentan glucosa pues disminuye insulina y según el Drug Information Handbook pueden producir hipoglicemia o hiperglicemia), la broncoconstrición por interacción con el receptor β2 a nivel del ducto bronquial.       Estos medicamentos si no se usan en forma adecuada ò con dosis inadecuadas ò combinados con otros productos pueden afectar la conductividad cardiaca ò la conducción eléctrica y podría generar algún tipo de arritmia en el paciente. En algunos casos el paciente también puede presentar fatiga. Veamos cuales son los que tenemos principalmente:  En el mercado tenemos atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol y propanolol. El timolol lo tenemos en presentación oftálmica. En la tabla es importante observar si tiene actividad simpaticomimético intrínseca, amplia solubilidad, si la eliminación es hepática ò renal, y si tiene un efecto importante a nivel de primer paso, y la categoría en el embarazo que puede ayudar a seleccionar el tipo beta-bloqueador útil. De acuerdo a la categoría en embarazo; en este caso los 2 que usaríamos son el acebutolol y el pindolol.
Recordar donde funcionan, si son diuréticos tipo acetazolamida, si son diuréticos tipo osmótico, si son diuréticos de asa, tiazídicos, antagonistas de aldosterona, ò antagonistas de ADH (vasopresina ò hormona anti diurética); y de allí podemos extrapolar la agresividad del diurético, podemos asegurar o cuantificar el posible deterioro o desbalance electrolítico que pueda sufrir el paciente de acuerdo a la dosis de medicamento elegido, y también podemos cuantificar que tan rápido ò efectivo ò agresivo puede ser el efecto del diurético asociado a otros productos.  ¿Cuáles son los que más se usan? Los diuréticos de tipo tiazídico, también se utiliza mucho en nuestro mercado los antagonistas de receptores de aldosterona y los diuréticos de asa.
En el mercado solo tenemos dos diuréticos tiazídicos hidroclorotiazida y clorotiazida. Cuantificación de la Potencia Relativa de varios productos, de la biodisponibilidad y de la vía de eliminación que bajo ciertas condiciones nos puede ser útil para tomar una decisión.  Efectos adversos de los Diureticos Tiazídicos
Mara ¿Que son discrasias sanguíneas? Alteraciones en el perfil de flujo de sangre asociado a modificaciones en la proporción de factores de coagulación. (Esto es lo que dijo el Dr) Según el Diccionario Mosby son trastornos en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es anormal o está presente en una cantidad anormal, como ocurre en la leucemia y en la hemofilia. Tati Miranda. ¿En la enfermedad como tal lo que se mide son los efectos sobre la función sexual? Usualmente el paciente diabético se vuelve hipertenso por que deteriora el riñón, y por otras cosas asociadas al deterioro del epitelio como tal, de la disfuncionalidad del mismo, aumenta la probabilidad de que genere un efecto arteriosclerótico que vuelca al paciente diabético y lo convierte en hipertenso. Un hipertenso no necesariamente se vuelve diabético, requiere de otras características de dieta ò genéticas; pero si es diabético y se vuelve hipertenso y usted está controlando su presión arterial y decide agregarle un tipo tiazídico usted tiene que valorar como esta su función sexual, si ya está teniendo problemas de erección que es sumamente común. Yo tengo pacientes porque son míos, son amigos míos (que quede claro que son de él) diabéticos tipo I que con 29 años tenían disfunción sexual, que es simplemente por el deterioro que tiene la diabetes en este sentido, si este paciente con los años degenera tanto su riñón como para que manifieste más rápidamente la hipertensión arterial no es lo más indicado iniciar con producto tipo tiazídico por que le exacerba el efecto de la disfunción sexual. Tati Miranda. ¿Y un Hipertenso solo? Un hipertenso solo no debería presentar disfunción sexual, a menos que la presión arterial esencial está más relacionada con un efecto del deterioro en el daño en el endotelio de la vasculatura asociado a arteriosclerosis porque fumo muchísimo tiempo, porque tiene perfil lipídico elevado o sea puede ser pero usualmente no lo es. Hay que ver que cuando uno ve disfunción sexual uno piensa en deterioro de función del oxido nítrico, de disfunción de la arterias y las venas a nivel del cuerpo cavernoso del pene y otro tipo de circunstancias que pueden estar relacionadas o no con la presión arterial, hay que verlo más individualizado y no se puede generalizar una respuesta. Contraindicaciones de productos tipo tiazídicos:
Todas son prácticamente contraindicaciones generales. Interacciones con medicamentos de los productos tipo tiazídicos Relacionadas en algunos casos con el metabolismo o con el efecto de nefrotoxicidad que algunos medicamentos pueden estar teniendo.
En general hay que tener cuidado con los medicamentos nefrotóxicos, los antiarrítmicos como la quinidina ò medicamentos que se excretan a nivel renal y pueden producir disfuncionalidad renal como probenecid, el litio, los aminoglicósidos, AINES, corticosteroides . Las interacciones se deben manejar de manera general, uno tiene que individualizar el caso, y hacer una cuantificación de si esta interacción es clínicamente significativa o no, y si el paciente puede cambiar uno de los 2 medicamentos para disminuir potencialmente la posibilidad de que el efecto secundario se esté dando.
D  e los diuréticos más potentes, tiene un rango terapéutico amplísimo dependiendo de si se va a utilizar como medicamento antihipertensivo o si se va a utilizar en dosis masivas para controlar una insuficiencia cardiaca congestiva. El inicio de la acción se da a los 20 min, t vida ½ es de 0,5-1 hora y la excreción renal es de un 88%. De 250-2 g orales o intravenosos el rango de dosis en el que se utiliza la furosemida.
También tenemos en el mercado la bumetamida que es el Burinex k® pero no es tan potente como la furosemida, tiene menos evidencia, el rango terapéutico es más estrecho, y distorsiona muy fácilmente las concentraciones de potasio.
Por la agresividad que tienen los diuréticos hay veces en que uno puede de que no quiere desbalancear las proporciones de ciertos electrolitos y en esos casos cuando uno no quiere ser demasiado agresivos podría escoger diuréticos ahorradores de potasio, que funcionan mediante mecanismos que no alteran de manera significativa los niveles de potasio circulantes entre estos tenemos la amilorida y el triamtireno. Este ultimo lo van a encontrar asociado a la hidroclorotiazida y la amilorida le parece no está ahorita disponible en el mercado. Aquí tenemos algunas característica importantes como su biodisponibilidad y ruta de eliminación. TABLA 1. Diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de los canales de sodio del epitelio renal  R= excreción renal de droga inalterada. M= Metabolismo, sin embargo el Triamtereno es transformado en un metabolito activo que es excretado en la orina. Efectos adversos (dice que los leamos de la filmina) Hipercalemia , Disminución de la tolerancia a la glucosa, Acidosis sobretodo en la IR, Náusea, vómito, dolor de cabeza, calambres de las piernas. El triamtereno, nefritis intersticial y cálculos renales. La amilorida favorece retención de magnesio. Indicaciones
Parra. ¿Qué sentido tiene usar un ahorrador de potasio con hidroclorotiazida? Porque la hidroclorotiazida en ese caso no distorsiona tanto los niveles de electrolitos como la furosemida. Hay razones por las cuales hay que poner a orinar al paciente, cuando el paciente está totalmente anúrico no bota ningún tipo de líquido, la creatinina esta volada y está totalmente edematoso asociado a la retención de líquido hay que exhortar de alguna manera la excreción de líquidos sin desbalancear el balance electrolítico. En este caso se refiere a un paciente con un perfil de esos para un trasplante de riñón y algún tipo de diálisis que le permita excretar los líquidos y filtrar lo que no se está filtrando, es muy puntual la combinación la idea es que se puede combinar pero que uno debe tener claro cuál es el perfil de electrolitos que se está manejando, sobre todo a nivel hospitalario donde ustedes puedan hacer una cuantificación de los niveles de potasio , sodio, de bicarbonato, del pH, que tenga la sangre con tal de mantenerlos balanceados. En teoría ustedes deberían ser capaces saber el valor normal, y a partir de eso saber si el diurético nos va a ser demasiado agresivo, de sugerir un cambio ò inclusive agregar una terapia externa a base de una fuente de cloruro de potasio, si se decide a aplicarlo intravenoso ò en una sal de potasio oral para saber a partir de cuantos mili equivalentes orales ò intravenosos ustedes están agregando para mantener el valor estable ò lo van a ir aumentando en 1, 2 o 3 unidades. |
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