Etapas: La diferencia de la edad
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CIRUGÍA PEDIÁTRICAIntroducción La cirugía es una especialidad muy joven, trata de encadenar conceptos de cirugía y de pediatría. Las características propias del niño reclaman en un momento una atención integral, cuidados en ambiente pediátrico y profesionales especializados. Almería Hace aproximadamente 10 años se creó la Unidad de Cirugía Pediátrica. Antes estaban mezclados los niños con los adultos en la misma planta. Antes – Durante – Después El niño que vive un proceso quirúrgico Los cuidados van a ser totalmente diferentes dependiendo de la etapa operatoria. Preoperatorio (enseñarles), intraoperatorio (acompañarles), postoperatorio. Según otra fuente, Enfermería Pediátrica, Editorial Masson:
En general se pretende que los niños estén ingresados el menor tiempo posible, por lo que todas las pruebas diagnósticas se deben hacer, si es posible, en régimen ambulatorio. Normalmente, el niño ingresa el día antes o varias horas antes de la intervención quirúrgica y puede acceder a la unidad de cirugía procedente de los servicios de urgencias o pediatría o de consultas externas.
En contra de una opinión generalizada de que en un quirófano el trabajo es totalmente técnico y apenas se tiene relación con el enfermo, nos encontramos ante personas que van a depender totalmente de los profesionales que están en esta unidad (y que la atención integral que se les puede ofrecer no va a ser rechazada ni protestada), pues todas las necesidades quedan descubiertas por efectos de la anestesia y necesitan una atención de enfermería integral. Es importante tener en cuenta que la enfermería quirúrgico-infantil no debe limitarse al área quirúrgica exclusivamente, sino que se establecerán conexiones con la unidad de cirugía para unificar el trabajo y establecer un círculo pre, intra y postoperatorio que procurará una adaptación aceptable del niño y una atención integral en todo el proceso quirúrgico. En el área quirúrgica continuaremos el proceso iniciado en el área de cirugía, para lo cual se establecería esta conexión de la que hemos hablado, o se puede recurrir ala visita preoperatoria por parte de la enfermera de quirófano, la cual utilizará un registro de enfermería preoperatorio inmediato e intraoperatorio, que nos aportarán los datos suficientes para poder hacer un plan de cuidados.
Abarcan desde el primero hasta el segundo o tercer día, dependiendo del tipo de intervención. Una vez finalizada la intervención quirúrgica, el niño pasa a la sala de reanimación, donde permanece aproximadamente 1 hora, a no ser que de forma previa, durante la intervención quirúrgica o al finalizar ésta, presente una situación hemodinámica, respiratoria o metabólica deficiente o inestable, caso en que será atendido en la unidad de cuidados intensivos pediátricos o neonatales. La valoración se hará con lo obtenido de datos objetivos y subjetivos de cada necesidad en función de los ya registrados en la valoración preoperatoria. Después de la reanimación, el niño pasa de nuevo a la unidad de cirugía. La valoración se realizará en la unidad a la llegada del niño y se hará sobre la base de las necesidades que presenta sin cubrir, recogiendo los mismos datos objetivos y subjetivos que se registraban en el preoperatorio. Problemas más frecuentes en la 3ªC del Hospital Torrecárdenas
Cardiopatías El 99% de cardiopatías congénitas, trastorno de desarrollo cardiovascular durante la vida fetal se da en 8 cada 1000. Ha progresado mucho el tratamiento, hoy es posible la cirugía, dando solución hoy en día todo o casi todo. Signos y síntomas generales:
Se definen como defectos de la estructura cardiaca o en uno o más de los grandes vasos sanguíneos que llevan la sangre desde el corazón o hace el corazón, o ambas. La incidencia estimativa es de alrededor de 3 por cada 1.000 recién nacidos vivos y constituyen un 10% de las malformaciones. Etiología. La principal causa (del 8 al 11% de los casos) son las alteraciones genéticas, ya sea por defectos genéticos únicos o por cromosopatías. También pueden ser originadas por causa materna, tal como alcoholismo crónico o diabetes mellitus. Insuficiencia cardiaca que cursa con disnea, taquipnea, taquicardia, hipertensión arterial, disminución de la tolerancia al ejercicio, retraso en el desarrollo físico, infecciones respiratorias recurrentes. El niño presenta una postura típica, en cuclillas, dedos hipocráticos (en palillos de tambor). Cirugía urgente Onfalocele Hernia umbilical congénita caracterizada por un gran defecto de la pared abdominal a nivel del ombligo y la imposibilidad de reintroducción de las vísceras abdominales herniadas. Diccionario de Medicina, Biblioteca Larousse. “Se sale la tripita como en la hernia, pero sin piel”. Invaginación intestinal Consiste en la introducción de un segmento del intestino en el segmento adjunto. Es la causa más común de obstrucción intestinal durante el primer año de vida. Es más frecuentes en niños que e n niñas. Puede contribuir a que aparezca: una infección vírica, puede tratarse de una malformación, cirrosis quística y enfermedad celíaca. Síntomas: dolor, vómitos y rechazo del alimento, deposiciones mucosanguinolentas (parecido a grosellas), cuadro de obstrucción intestinal con distensión abdominal e incluso muerte. Hernia inguinal Es más frecuente en niños. Puede ser unilateral o bilateral. Más frecuente en prematuros. Prevenir complicaciones como el estrangulamiento. Apendicitis Es bastante frecuente. Es muy traicionera. Si no se practica la intervención en 36 horas puede causar perforación y peritonitis. Manifestaciones: dolor abdominal (de tipo cólico), vómitos, anorexia, febrícula y tendencia al estreñimiento. El hemograma puede confirmar el diagnóstico. Divertículo de Meckel Se trata de una cavidad anormal de tejido ectópico que se comunica con el íleon y que generalmente ese tejido ectópico suele ser páncreas o mucosa gástrica. Más frecuente en los niños. Suele ser asintomático. Complicaciones más frecuentes: hemorragias digestivas, obstrucción intestinal, inflamación aguda y/o diverticulitis. Y síntomas muy parecidos a la apendicitis. Torsión testicular Se torsiona el cordón espermático por lo que se compromete el retorno venoso edema, necrosis, esterilidad, pérdida de ese órgano, … Se da en niños. Se presenta entre 12 y 18 años. Manifestaciones: brusca, se suele dar por la noche, dolor intenso en la zona e inflamación del testículo afectado y sin fiebre. URGENCIAS QUIRÚRGICAS EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE, según Enfermería de la infancia y la adolescencia, Editorial McGraw-Hill Interamericana:
La mayor parte de los casos (70%) aparecen en niños menores de un año, siendo más frecuente en los niños que en las niñas. Consiste en la introducción de un segmento del intestino en el segmento distal adjunto. Este fenómeno produce una obstrucción intestinal y, si no se trata precozmente, evoluciona hacia la perforación intestinal y la peritonitis. Generalmente, la invaginación va precedida de una infección vírica, que produce edema de las placas de Peyer (tejido linfoide situado en la zona submucosa del intestino) del íleon distal. Estas placas edematosas ponen en marcha movimientos peristálticos anormales y se convierten en el vértice de la invaginación, que se va desplazando por el interior del íleon distal y el colon ascendente. En los niños mayores, la invaginación suele ser secundaria a una anomalía intestinal, como un pólipo o un divertículo de Meckel que actúa como cabeza de invaginaciones. Manifestaciones clínicas. El principal síntoma es el dolor intenso, de tipo cólico, de 2-3 minutos de duración, que se repite a intervalos de 15 a 20 minutos. En el lactante, el dolor se manifiesta por una crisis del llanto agudo, gritos, taquicardia y sudoración. En el periodo intercrítico, el niño queda hipotónico y pálido. También aparecen vómitos y rechazo del alimento. Cuando el proceso está más avanzado, aparecen deposiciones mucosanguinolentas (como mermelada de grosella). La palpación abdominal permite localizar una masa abdominal en forma de salchicha que corresponda al segmento intestinal invaginado. El tacto rectal muchas veces constata la existencia de moco sanguinolento. Diagnóstico. La radiografía simple de abdomen puede ser normal o presentar una imagen de cuadro oclusivo, con distensión de asas y ausencia de aire distal. La ecografía abdominal muchas veces es diagnóstica, al mostrar una imagen en donut o escarapela, correspondiente al intestino invaginado. Ante una presunta invaginación, siempre se debe realizar un enema opaco, con bario o aire, que además de confirmar el diagnóstico, al visualizar la detención, puede utilizarse de forma terapéutica. Tratamiento. Debe ser lo más precoz posible, dentro de las primeras 24 horas desde el inicio del cuadro, para disminuir el riesgo de complicaciones y mortalidad. En muchos casos, el enema opaco consigue colocar las asas intestinales en su posición normal, por la presión hidrostática ejercida sobre el vértice de la invaginación. Por esta razón, excepto cuando se sospeche una perforación intestinal, o el niño muestre signos de deshidratación o shock, se debe intentar la reducción hidrostática con un enema opaco. Si fracasa, o si hay peritonitis, está indicado el tratamiento quirúrgico.
La hernia inguinal es 6-9 veces más frecuente en el niño que en la niña. Puede ser unilateral o bilateral (20% de los casos). Su incidencia es muy alta en los recién nacidos prematuros (17-30% frente a un 1-3% en los recién nacidos a término). Estos niños también tienen un mayor riesgo de incarceración. La hernia inguinal tiene un origen embrionario. La falta de obliteración del conducto peritoneovaginal es la causa de la persistencia de una comunicación con la cavidad peritoneal, a través de la cual pueden pasar vísceras abdominales, generalmente intestino. La incarceración se produce debido al estrangulamiento de las asas intestinales en el cuello del saco herniano. Si el cuadro pasa desapercibido, se produce una obstrucción intestinal con necrosis del asa intestinal incarcerada. Manifestaciones clínicas. Consisten en dolor abdominal (que se manifiesta por llanto continuo o intenso), rechazo del alimento, vómitos y distensión abdominal. En la exploración, se observa una masa en la región inguinal o inguinoescrotal, dolorosa a la palpación, de consistencia dura y con signos de inflamación. Tratamiento. Es importante realizar la reparación quirúrgica de la hernia inguinal una vez establecido el diagnóstico, antes de que se produzca la incarceración. Si esto sucediera, se puede intentar la reducción manual, bajo sedación, siempre y cuando no hayan transcurrido más de 12 horas de evolución. Si se consigue reducir manualmente la hernia, la intervención quirúrgica se puede posponer 24-48 horas, para permitir que el estado general del niño mejore y disminuya el edema local. Si no se puede realizar la reducción manual, hay que realizar una intervención quirúrgica de urgencia.
Constituye la urgencia abdominal más frecuente en el niño. Puede presentarse en todas las edades, aunque es rara por debajo de los 2 años. Se cree que el mecanismo desencadenante es la obstrucción de la luz del apéndice por fecalitos, hiperplasia del tejido linfoide u otras causas. La obstrucción del apéndice va seguida de isquemia y colonización bacteriana. Si el cuadro sigue evolucionando, se produce perforación y peritonitis. Manifestaciones clínicas. Se manifiesta por un cuadro de dolor abdominal, al principio de tipo cólico y de localización periumbilical. Posteriormente, el dolor es más continuo y localizado en la fosa ilíaca derecha. La palpación abdominal suele ser más dolorosa en el punto de Mac Burney (situado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterior al ombligo). En la apendicitis retrocecal, el dolor está menos localizado. Además del dolor abdominales se producen vómitos, anorexia, un aumento moderado de la temperatura y tendencia al estreñimiento, aunque en algunos casos puede haber diarrea por irritación del colon. La apendicitis pélvica puede ocasionar síntomas miccionales (polaquiuria). Si el diagnóstico se retrasa y no se practica la intervención quirúrgica antes de 36 horas, el riesgo de perforación es muy alto, especialmente en el niño pequeño. Diagnóstico. Junto con las manifestaciones clínicas, ayuda al diagnóstico la comprobación en el hemograma de una leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda. La radiografía simple de abdomen suele ser normal en los estadios iniciales de la enfermedad. En los casos avanzados, mostrará signos de peritonitis, con dilatación de las asas intestinales. La ecografía es un prueba diagnóstica muy útil. En la apendicitis no perforada, se puede constatar un aumento del tamaño apendicular o la existencia de apendicolitos. En la apendicitis perforada, se observarán colecciones líquidas alrededor del apéndice o la pelvis. En la infancia las neumonías del lóbulo inferior derecho, las cetoacidosis diabética y las infecciones urinarias pueden dar síntomas similares a los de la apendicitis. Por este motivo, antes de la intervención quirúrgica, siempre se debe realizar una análisis de orina, para excluir una infección urinaria, o la existencia de glucosuria o cetonuria, y una radiografía de tórax, para excluir una neumonía. Tratamiento. Es siempre quirúrgico. La intervención debe practicarse de forma urgente. La mortalidad por apendicitis ha disminuido en los últimos años, debido a su diagnóstico más precoz, en un estadio en el que aún no se ha producido una peritonitis, al mejor tratamiento hidroelectrolítico, antes y después de la intervención, y a la antibioticoterapia (se inicia antes de la operación), que ha reducido la incidencia de abscesos intraperitoneales.
Consiste en la persistencia de un segmento del conducto vitelinointestinal que mantienen su comunicación con el íleon. En más del 50% de los casos, en el interior del divertículo existe tejido ectópico, generalmente páncreas o mucosa gástrica. Se presenta en alrededor del 2% de la población. Es asintomático, mientras no se presenten complicaciones. Las complicaciones más frecuentes, y que hace necesario el tratamiento quirúrgico, son: hemorragia digestiva por el sangrado de una úlcera localizada en la mucosa gástrica ectópica, obstrucción intestinal, por bridas congénitas o por invaginación intestinal, e inflamación aguda (diverticulitis), que produce una sintomatología muy parecida a la de la apendicitis aguda.
Normalmente, los testículos están cubiertos solamente en su cara anterior por la túnica vaginal. En algunos casos, la túnica vaginal rodea casi completamente los testículos, lo que hace que cuelguen en la cavidad escrotal < El riesgo de torsión es mayor en la adolescencia, debido al aumento de peso de los testículos. La mayor parte de los casos se presentan entre los 12 y los 18 años de edad. La torsión testicular es más frecuente en los testículos no descendidos (criptorquídicos, ectópicos o en resorte) debido a la mayor movilidad de los mismo. Manifestaciones clínicas. De forma brusca, y generalmente por la noche, se produce un dolor intenso y la inflamación del testículo afectado que, a causa de la torsión del cordón espermático, suele estar más alto que el contralateral y en posición horizontal, en lugar de la posición vertical normal. No suele haber fiebre. A diferencia de lo que ocurre en la orquitis y en la orquiepididimitis (inflamación de origen infeccioso), en la torsión testicular el ascenso del testículo provoca dolor (signo de Prehn positivo). En el 50% de los casos, han existido episodios anteriores breves de dolor testicular, por torsión subtotal. Diagnóstico. Debe sospecharse una torsión testicular en cualquier adolescente con las manifestaciones clínicas señaladas. La demostración de la disminución del flujo sanguíneo testicular con tomografía o doppler permite confirmar el diagnóstico. Tratamiento. El tratamiento quirúrgico precoz es decisivo para evitar la pérdida del testículo. Si se realiza en las primeras 6 horas, se recuperan prácticamente todos los casos, pero si la cirugía se retrasas más de 12 horas, el porcentaje de éxitos desciende al 20%. El tratamiento consiste en la reducción de l torsión y la posterior fijación del testículo al escroto. Puesto que la anormalidad predisponente (revestimiento anormalmente alto de la túnica vaginal) casi siempre se encuentra también en el otro testículo, para evitar su torsión también se le debe fijar al escroto en la intervención. Cirugía no urgente Criptorquidia Se trata de la incapacidad de uno o ambos testículos para descender a través del canal inguinal hasta su ubicación normal en el escroto. La manifestación clínica: no se palpa. Complicaciones: torsión testicular, posibles trastornos emocionales, aumento de la esterilidad y malignidad. La intervención quirúrgica se llama orquideopepsia, y suele realizarse entre el 1er y 3er año.
Retención de los testículos en el abdomen o en el canal inguinal. Los testes se palpan habitualmente en el escroto, pero pueden localizarse en la parte alta escrotal o en el canal inguinal (“en ascensor” suben y bajan), o incluso no palparse, uni o bilateralmente, por estar localizados en el abdomen.
Ausencia de uno o de dos testículos dentro de las bolsas escrotales, los cuales se encuentran generalmente, en la cavidad abdominal. Está provocado por un trastorno del descenso de los testículos que puede ser causado por un defecto de producción de gonadotrofinas hipofisarias o ser una malformación de carácter hereditario. Esta disfunción debe tratarse de forma precoz para evitar una atrofia testicular que impida la producción de espermatozoides y la consiguiente esterilidad y aparición de tumores malignos. El tratamiento empleado consiste inicialmente en la administración de hormonas gonadotrofinas hipofisarias y, si el paciente no responde al tratamiento, se recurrirá a la cirugía. Hipospadias La uretra en lugar de estar en el sitio habitual puede estar en la base. Una anomalía congénita de la implantación del orificio uretral masculino, es más frecuente en el hombre; es posible en la mujer, pero es muy frecuente y el orificio suele coincidir con la vagina. Habitualmente se da en la parte baja pero también se puede dar en el cuerpo peneano (en este último se retrae y es más conflictivo). Valoración diagnóstica es a simple vista. La reconstrucción quirúrgica suele hacerse antes del primer año. La intervención se denomina uretroplasia. La edad más habitual es entre 4 y 7 años. Problemas específicos tras la intervención: el pene va a estar deformado tras la intervención lo que preocupa mucho al niño y a los padres, cuidar la herida quirúrgica, generalmente llevan sondas vesicales, posibilidad de obstrucción del meato, aparición de fístulas, … Preparar para el alta el posible déficit de conocimiento. Se incorpora a la escuela alrededor de los 15 días después de la intervención, no llevar pantalones ajustados, no montar en bici, no realizar movimientos bruscos.
Es la situación anómala del meato urinario, que puede variar desde una pequeña abertura en la parte distal de la uretra hasta una abertura en la base escrotal del pene. Es relativamente frecuente. Altas protocolizadas: fotocopias Otros: megacolon y ano imperforado Megacolon También se denomina enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito. Se trata de la ausencia de células nerviosas en la pared de las vías intestinales, generalmente de la parte o porción distal del colon. Es más común en niños, y en niños con Síndrome de Down. La enterocolitis suele ser la principal causa de muerte. Las manifestaciones dependen de la edad y del intestino afectado, la principal manifestación es el estreñimiento. Megacolon congénito, según otra fuente, Enciclopedia de Enfermería Siglo XXI: Conocido también como megacolon agangliónico o enfermedad de Hirschsprung, consiste en una enfermedad congénita que se caracteriza por la ausencia de células ganglionales parasimpáticas en la región rectosigmoidea u otra porción del colon, esta aganglionosis origina una falta de peristaltismo en el segmento intestinal afecto, dificultando e incapacitando la progresión normal de las heces y provocando obstrucción intestinal mecánica. Por ello la dilatación intestinal por encima del punto afecto es un trastorno secundario. La incidencia de esta enfermedad es mayor en el sexo masculino. Manifestaciones clínicas. Dependen de la edad del niño y el momento del diagnóstico. En general se diagnostica durante el periodo de lactancia, aunque en ocasiones el diagnóstico es más tardío. Ano imperforado Se incluyen todas las malformaciones ano-rectales que pueden ser que no haya abertura, abertura estrecha, que haya una depresión, fístulas. En el caso de que haya fístulas, en el niño se comunica siempre con la uretra y en la niña con la vagina, |
