Manejo de ECV HEMORRAGICA
Es una emergencia médica de consideración debido al resangrado temprano y deterioro progresivo, déficit neurológico severo y altas tasas de mortalidad y morbilidad, debe ser rápidamente diagnosticado y se recomienda el estudio con neuroimágenes para su diagnóstico. Su manejo incluye el detener la hemorragia lo más rápido posible y eliminar los factores físicos o químicos que puedan causar daño cerebral. (Fernández, 2010) (Morgenstern, et al., 2010)
Actualmente no existen estrategias farmacológicas estándar específicas para tratar la ECV hemorrágica. Sino que la mayoría de las guías mencionan el manejo de la presión arterial, manejo de la presión intracraneana y aquellas otras complicaciones que son comunes al manejo de un paciente en cuidado crítico neurológico. Habrá entonces que identificar la causa del sangrado, para orientar así su manejo. (Fagan et al. 2011)
Esquema de Manejo
Medidas Generales
Elevación de cabeza a 30 grados.
Valoración neuroquirúrgica.
Valoración por terapia intensiva según criterio de médicos tratantes.
Monitorización no invasiva.
Laboratorios generales (hemograma, grupo, Rh, electrolitos, glicemia, coagulación, función renal).
Sonda orogástrica o nasogástrica según estado de conciencia.
Nada vía oral.
Líquidos intravenosos.
Catéter ventricular (según criterio quirúrgico).
Hiperventilación en fases iniciales.
Tomografía computarizada o resonancia magnética son de elección ante la sospecha clínica.
Valorar el pronóstico con escala ICH.
(Fernández, 2010)
Tratamiento Médico
Diuréticos osmóticos (manitol, solución salina hipertónica).
Sedación.
Analgesia.
Bloqueo neuromuscular.
No se debe utilizar profilaxis anticonvulsivante (Guías nacionales la recomiendan en hemorragias lobares).
Terapia antiepiléptica en pacientes que hayan convulsionado, se puede monitorear con EEG.
Controlar causa de fiebre y manejo temprano con antipiréticos.
Glicemia alta es un factor de riesgo por lo que se maneja con insulina si glicemia es mayor a 140 mg/dl y mantener idealmente entre 80 y 110 mg/dl.
Movilización y rehabilitación temprana en pacientes clínicamente estables.
Manejo de la presión arterial:
Si PAS > 200 mmHg o PAM >150 mmHg: terapia intravenosa agresiva y vigilar cada 5
minutos.
Si PAS >180 mmHg o PAM >130 mmHg con probable PIC elevada: monitoreo de PIC y
mantener la presión de perfusión entre 60-80 mmHg con bolos o infusión IV.
Si PAS >180 mmHg o PAM > 130 y probable PIC normal: meta 160/90 mmHg y PAM menor a 110 mmHg, ya sea con bolos o infusión IV y vigilar cada 15 minutos.
Factor recombinante VIIa en primeras 3-4 horas se ha visto que disminuye el sangrado.
Tratamiento sistemático con deferoxamina para atenuar el edema y mejorar la recuperación funcional ha dado buenos resultados en estudios animales. (Fernández, 2010) (Morgenstern, et al., 2010)
Prevención Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar
Compresión neumática intermitente.
Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular cuando se estabilizó el sangrado (generalmente hasta el 3 o 4 día).
Filtro de vena cava según decisión de Vascular Periférico en pacientes con
trombosis venosa o clínica de embolismo.
Valoración global y criterio de experto para reiniciar antiagregantes. (Fernández, 2010)
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POR ANTICOAGULACION
Asociada a Heparina no fraccionada
Suspender infusión.
Sulfato de protamina 30 mg IV en infusión lenta (1 mg de protamina revierte 100 U
de heparina no fraccionada, el exceso de protamina también produce un estado
de anticoagulación).
Monitorizar TPT cada 4 horas.
Sulfato de protamina sólo neutraliza el 60% de la actividad anti factor Xa de las heparinas de bajo peso molecular, por lo que se recomienda una segunda dosis de 0,5 mg/100 U posterior al primer bolo de 1 mg/100 U. (Fernández, 2010)
Asociada a Warfarina
Detener medicación y disminuir dosis según INR inicial.
Vitamina K 1-10mg IV (1mg/min) cada12hrs.
Aunmáximode 25mg: vigilar por riesgo de anafilaxia.
Plasma fresco congelado, 2 a 3 unidades.
INR control cada 6 horas y valorar nuevo suministro de plasma fresco congelado. (Fernández, 2010)
Manejo Quirúrgico
Dentro de lo que es el manejo básico tanto del evento isquémico como de la hemorragia intracraneana se menciona la interconsulta con neurocirugía, el abordaje quirúrgico es la principal forma de detener una hemorragia y ayuda en el abordaje de un cuadro isquémico al que no se le puede realizar trombolisis. (Morgenstern, et al., 2010)
Las distintas intervenciones van desde la inserción de un monitor de presión intracraneana hasta la cirugía mínimamente invasiva para remover un coágulo o embolizar una arteria, pasando por la colocación de catéteres intraventriculares y craneotomías para detener hemorragias. (Morgenstern, et al., 2010)
Este manejo sigue siendo controversial, pues a pesar de ser una manera adecuada de reducir el deterioro cerebral, ya sea isquémico o hemorrágico significa un riesgo importante para el paciente, por lo que las recomendaciones no son claras, algunas de ellas son:
La remoción quirúrgica de una hemorragia cerebelar que presente un deterioro rápido o presente signos de compresión del tallo debe ser lo más rápida posible y no se recomienda el drenaje ventricular.
Se puede considerar una craneotomía en coágulos >30 ml o a menos de 1 cm de la superficie.
La evidencia y efectividad de procedimientos como la cirugía mínimamente invasiva o la craneotomía temprana no es del todo clara por lo que su uso podría ser tanto beneficioso como perjudicial. (Morgenstern, et al., 2010)
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