Manual para la Vigilancia
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3.2. Los criaderos Los cuerpos de agua donde se lleva a cabo la fase acuática del A. aegypti son comúnmente llamados criaderos. En general, son producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de las casas. En forma potencial, todo recipiente capaz de contener agua y con la presencia del mosquito puede transformarse en criadero. En realidad, de las características de los criaderos, depende la presencia permanente o temporal de los mosquitos. El tamaño de los criaderos puede variar, e ir desde la tapa de un envase de refresco hasta una cisterna; pueden ser artificiales (plástico, metal, madera y cemento) o naturales (como son las axilas de los árboles, plantas o pequeños encharcamientos debidos a los accidentes del terreno). La disponibilidad de agua es muy importante para aumentar la probabilidad de que los recipientes puedan convertirse en criaderos de mosquitos; en este sentido, pueden convertirse en criaderos los almacenes de agua de uso doméstico (tinacos, pilas, tambos, bebederos de animales o floreros), almacenes temporales, tales como llantas de vehículos y demás recipientes sujetos a llenarse de agua de manera premeditada, accidental o natural por efecto de la lluvia. Además, estos criaderos pueden estar dentro o alrededor de las casas. A esto se debe, entre otras causas, a que existan épocas en la variación de las densidades de mosquitos, paralelas a los cambios climáticos. El nivel socioeconómico de las familias que habitan una casa hace que varíen la cantidad y características de los recipientes. Éstos, por la naturaleza de su uso, pueden ser desechables o útiles, controlados o fuera de control. Además, pueden presentarse condiciones externas a la casa misma que pudieran condicionar la presencia del A. aegypti, tales como los servicios públicos de agua, recolección de basura y de accesibilidad al desarrollo social, cultural y económico de la población. Dichas condiciones externas pueden ser estratificadas por ser características de los diferentes niveles sociales. Por lo regular, la hembra del A. aegypti deposita huevecillos alrededor de las partes húmedas de los cuerpos de agua. Hay preferencia a ciertos tipos de criaderos, dependiendo de su oxigenación, temperatura, humedad, disponibilidad de alimento, capacidad y estabilidad del agua, color y olor, entre otros, aunque esto no es limitante para encontrar ocasionalmente una gran diversidad de criaderos. La rapidez con que se desarrollan las larvas y pupas depende en gran medida de las características del microambiente. EI A. albopictus tiene criaderos similares al A. aegypti, pero por las características de su hábitat alrededor de las ciudades (suburbano) o en las áreas rurales, aprovecha los criaderos que son comunes en esos lugares, siendo posiblemente muchos de ellos naturales, según se ha observado en Asia. Asimismo, se ha comprobado que su introducción en América fue a través de la importación de llantas usadas procedentes de los países asiáticos, que contenían huevecillos en diapausa. En México, como ya se dijo, se introdujo por el norte, procedente del estado de Texas. No obstante, es necesario realizar mayor número de observaciones para caracterizar los hábitats en donde se ha establecido. Se ha discutido si el A. aegypti desplaza al A. albopictus. Tal parece que la desaparición de esta última especie en ciertas áreas donde era frecuente encontrarla es debida al cambio en la vegetación urbana, preferida por el albopictus, que a un fenómeno de competencia y desplazamiento; sin embargo, se requiere de mayores observaciones para precisarlo. 3.3. El imago La fase aérea del A. aegypti inicia cuando éste emerge de la última fase acuática. Su taxonomía es relativamente fácil de conocer debido a los colores y manchas que lo caracterizan: mosquito negro con manchas de color plateado en diversas partes del cuerpo; las más características son las de la región dorsal del tórax (mesonoto), que en su conjunto dan la apariencia de una lira, mismas que pueden desaparecer cuando tiene mayor edad. También en la cabeza presenta mechones de escamas plateadas, en los ápices de los palpos, sobre todo en la superficie del clípeo; pueden observarse tres franjas, una mediana y un par de laterales a lo largo del occipucio y del vértice. Presenta las escamas plateadas en las bases de las patas, que forman anillos en cada uno de los tarsómeros y cubren la totalidad del tirsómero distal del tercer par de patas. En el abdomen, las escamas plateadas forman bandas en el margen anterior de cada una de Ias placas dorsales de sus segmentos. Las hembras del A. aegypti presentan antenas con pelos cortos y escasos, los palpos son de un tercio o menos de longitud que la proboscis; en cambio, en los machos las antenas son plumosas con pelos largos y abundantes y los palpos son del tamaño de la proboscis. El alimento natural del A. aegypti hembra es la sangre de mamíferos, roedores y aves (hematófago), así como néctares de las plantas que se encuentran en el hábitat doméstico; prefiere realizar sus actividades alrededor del hombre (antropofílico) y alimentarse de su sangre (antropófago). Los machos se alimentan de néctares de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente se posan sobre los animales de los que se alimentan las hembras, en espera de éstas para realizar el apareamiento. Una vez que los mosquitos han emergido, la primera alimentación la hacen entre las 20 y las y 72 horas posteriores. Las alimentaciones subsecuentes se efectúan aproximadamente cada tres días, con el objeto de completar su ciclo gonotrófico; antes de alimentarse busca el sitio donde hará la oviposición. Entre cada ciclo gonotrófico, se ha observado que, a diferencia de otros géneros de mosquitos, el A. aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huéspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, esto es un factor de importancia en su capacidad como transmisor de enfermedades. El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad muestran que hay dos periodos diarios de mayor actividad en los intervalos intermedios, más durante el día que por las noches. Sin embargo, la actividad puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aun en horas de la noche y en presencia de luz artificial. La etapa adulta es una fase en la vida del insecto especializada en la alimentación, reproducción y dispersión. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse; se ha observado que el ruido que emite al volar es un mecanismo por el cual el macho es atraído. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminación adicional, incluso teniendo más contactos con machos. La duración del mosquito adulto o de imago se ve afectada por las características climáticas, principalmente la humedad y la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. A una temperatura inferior a 4 C o superior a los 40 C generalmente no sobreviven. El A. aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, alimentándose aproximadamente cada tres. La variación de temperatura y humedad, así como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos. Estas condicionantes también influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, relativamente cerca del suelo. En el estado de Guerrero, se encontraron algunos especímenes a varios kilómetros de la construcción más cercana, lo cual no es habitual. Se ha medido la distancia de desplazamiento del vuelo de los mosquitos entre las casas; ésta se halla influida, entre otras circunstancias, por la cercanía de criaderos preferidos, la accesibilidad para alimentarse y por los lugares de reposo. También se ha observado que la hembra de A. aegypti puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros. Por alguna razón, los machos se desplazan hasta más de los 80 metros de distancia. El viento ocasionalmente los desplaza más lejos; pueden ser trasladados en vehículos terrestres (ferrocarril, autobuses, llantas usadas), marítimos o aéreos a mayores distancias. Durante la época de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un número mayor de criaderos. Sin embargo, esto no debe tomarse como un parámetro definitivo. El almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de éste, favorece el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de Dengue, aun cuando el factor de la lluvia no esté presente. El A. aegypti presenta rasgos biológicos específicos en sus patrones de alimentación y comportamiento que le son heredados. La preferencia para obtener sangre como alimento de los huéspedes humanos (antropofilia-antropofagia) y su hábitat preferido dentro de las casas (endofilia) son ejemplos de ello; no obstante, estas variables difieren entre áreas geográficas y entre países. El A. albopictus presenta las mismos colores que el A. aegypti, aunque la disposición de las manchas es diferente; en el continente asiático se le denominó como "tigre asiático". En la parte dorsal del tórax (mesonoto) es más simple, conformado por una franja media longitudinal recta, más ancha en la parte anterior y que paulatinamente se adelgaza, sin alcanzar el margen posterior del tórax. Su actividad de alimentación es muy parecida a la del A. aegypti, aunque se ha observado que prefiere alimentarse con más frecuencia afuera que dentro de las casas. Sus preferencias pueden variar hacía otras especies de mamíferos; en ocasiones se alimenta de animales de sangre fría, pero lo hace de sangre humana mayormente. Se conoce en general que el A. albopictus produce una mayor cantidad de huevecillos que el aegypti. La hembra de A. albopictus, a diferencia de la del A. aegypti, prefiere ovipositar en recipientes con agua más oscura que contenga, además, cierta cantidad de material orgánico en descomposición. Tiene más habilidad de colonizar en criaderos naturales como huecos de árbol, axilas de las hojas de algunas plantas, huecos de rocas y otros. El A. albopictus es común encontrarlo en lugares donde predomina la vegetación; en Asia tiene una gran dispersión rural y en los suburbios. La sobrevivencia de los adultos tiene un promedio entre cuatro y ocho semanas, aunque puede variar por circunstancias climatológicas; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental. Su desplazamiento es mayor que el de la especie aegypti, con un promedio de 200 metros alrededor de sus criaderos; se ha observado que puede encontrarse a distancias mayores a los 200 metros de las casas de donde obtiene su alimentación. Regularmente se alimenta una sola vez entre cada ciclo gonotrófico; en pocas ocasiones se ha observado que se alimente dos veces. El lapso de ovipostura es de cuatro a seis días. La mayor parte de la información que existe del A. albopictus proviene de las capas tropicales de esta especie en el continente asiático. La cepa que ha infestado el norte de América se piensa es originaria del norte asiático. Debido a las grandes diferencias observadas entre la biología de esos mosquitos del trópico y la de aquellos del norte de Asia, no podemos asegurar que el A. albopictus, que se encuentra en los estados del norte de México, pueda tener patrones como los que hemos citado. Más aún, el escenario actual de los mosquitos de Tamaulipas, Coahuila y Nuevo León, dista de ser tropical, por lo que se requerirá de un esfuerzo importante para estudiar la especie y valorar si es competente, no sólo en la transmisión del Dengue, sino además de los otros arbovirus que sabemos han circulado en esas latitudes. 4. Transmisión Viral La transmisión del virus del Dengue requiere de un vector y un hospedero. El mosquito hembra se infecta al picar a un humano en etapa de viremia, la cual dura de dos a siete días, en promedio cinco días. En el mosquito la replicación viral ocurre entre ocho a 12 días (periodo de incubación extrínseco), después de los cuales puede infectar a otros humanos al momento de alimentarse. La hembra permanece infectada de por vida. El A. aegypti, puede alimentarse durante todo el día, aunque con una mayor frecuencia por la mañana y en la tarde. Además, puede interrumpir su alimentación y reiniciar picando a la misma persona u otra. Este comportamiento incrementa el riesgo de transmisión del virus del Dengue. 4.1. Vigilancia virológica El propósito de la vigilancia virológica es la detección, aislamiento, identificación y tipificación de los virus por métodos de laboratorio. Para tal efecto se cuenta con la Red Nacional de Laboratorios de Salud de Pública. Internacionalmente, existen seis centros colaboradores (Argentina, Brasil, Canadá, Cuba, Puerto Rico y Estados Unidos [Galveston] de la Organización Mundial de la Salud en las Américas), encargados del almacenamiento y resguardo de cepas, producción de sueros y antígenos de referencia, identificación molecular y de la recolección y sistematización de información de los serotipos circulantes en diferentes partes del mundo. 5. Características clínicas 5.1. Dengue Clásico Los signos y síntomas del DC, conocido también como “trancazo” o “fiebre quebrantahuesos”, se presentan después de un periodo de incubación de cuatro a siete días (mínimo tres, máximo 14) y se caracteriza por un cuadro febril, de inicio brusco, con cefalea intensa (generalmente frontal), mialgias, artralgias y dolor de ojos (retroocular) que se incrementa con los movimientos oculares. Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, dolores generalizados, congestión faríngea y conjuntivitis. Este cuadro dura de tres a siete días. En menores de cinco años puede presentarse sólo como síndrome febril. Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas por milímetro. Los casos de Dengue que cursen con cualesquiera de los signos y síntomas descritos anteriormente, incluyendo manifestaciones hemorrágicas, fragilidad capilar o trombocitopenia no menor a 100 mil plaquetas, se clasifica como casos de “Dengue Clásico con Manifestaciones Hemorrágicas” y para concepto de registro en la morbilidad oficial se clasificarán como Dengue Clásico. La presencia de esta forma clínica debe ser objeto de seguimiento exhaustivo para establecer su posible evolución hacia Dengue Hemorrágico o Síndrome de Choque por Dengue. 5.2. Dengue Hemorrágico El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentración debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que determina la severidad del cuadro clínico y lo diferencia del DC. Dicha hemoconcentración se manifiesta por hematocrito elevado y con frecuencia por la presencia de hemorragias (epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital, sangrado en sitios de punción, hemoptisis y sangrado del tubo digestivo) y extravasación de líquidos (equimosis, hematomas o petequias). El cuadro de DH, e incluso el SCHD, puede presentarse dos o tres días después de haber desaparecido los síntomas y aun la fiebre. Otros datos que suelen acompañar al DH son: dolor en área hepática, dolor abdominal, derrame pleural, ascitis, edema en diversos órganos, hepatomegalia o esplenomegalia, leucopenia inicial y leucocitosis posterior, hiponatremia, hipoalbunemia, hipotensión con tendencia al acortamiento en el intervalo sistólico/diastólico. Suelen presentarse además los siguientes datos: niveles elevados de aspartato sérico, aminotransferasas, nitrógeno y urea en sangre, albuminuria y, en algunos casos, reducción de los factores de coagulación y factores fibrinolíticos, protrombina, tiempo prolongado de protrombina y parcial de tromboplastina; la radiología puede revelar un derrame pleural o líquido libre en cavidad abdominal. Durante el cuadro pueden presentarse complicaciones graves, como choque, insuficiencia hepática y renal; el daño hepático puede ser severo, por lo que deberá monitorizarse el funcionamiento del hígado en forma sistemática; asimismo, se puede encontrar un cuadro de encefalopatía por hipoxia, edema cerebral, daño hepático, hemorragia intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas; también es frecuente un cuadro respiratorio no cardiógeno. Por otra parte, la insuficiencia renal suele ser consecuencia de la hipovolemia, especialmente en el SCHD, por lo que deberá tenerse especial cuidado en el manejo de líquidos. El aspecto más importante de este cuadro es que se trata de un fenómeno autolimitado, en donde los linfocitos no sensibilizados permiten restablecer la homeostasis en el curso de 48 a 72 horas, por lo que el papel del médico es mantener al paciente durante este tiempo y vigilar el ingreso de líquidos intravenosos, ya que éstos permanecen en el organismo y una vez controlado el cuadro se reabsorberán, lo cual representa un riesgo para complicaciones graves, como el edema pulmonar. 5.3 Síndrome de Choque por Dengue El SCHD suele presentarse en el curso de un cuadro de DH, por lo general entre el tercero y quinto día de evolución; sin embargo, de acuerdo a literatura, puede manifestarse inmediatamente dos o tres días después de un DC y excepcionalmente en pacientes asintomáticos o con cuadro febril inespecífico de Dengue. Como en todo cuadro de choque, hay manifestaciones de insuficiencia circulatoria: piel fría y congestionada, cianosis peribucal o de las extremidades, vómito, llenado capilar lento, taquicardia, tensión arterial disminuida o imperceptible, o bien reducción de la tensión diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rápido y débil o imperceptible, oliguria; puede haber además inquietud, agitación y alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusión. Se han identificado los siguientes signos de alarma que hacen inminente el cuadro de choque en un paciente de DH, permitiendo un manejo oportuno:
6. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO
Después de la inoculación por la picadura del mosquito, el virus del Dengue infecta células periféricas mononucleares. En promedio, el virus se ha detectado en una de cada 10,000 células. El inicio de los síntomas se da entre los cuatro y siete días después de la picadura del mosquito, habiendo para entonces una infección viral diseminada. Durante el periodo de fiebre que va de dos a siete días después del inicio de los síntomas, el virus se puede aislar de sangre, de células sanguíneas circulantes, algunos tejidos, principalmente los del sistema inmune. La mayor probabilidad de aislamiento se da antes del quinto día después del inicio de los síntomas. Después de este periodo empiezan a incrementarse los títulos de anticuerpos IgM que interfieren con el aislamiento viral. 4
En individuos que no han sido infectados por virus del Dengue o que no han sido infectados o vacunados contra algún otro flavivirus, se produce una repuesta inmune humoral primaria. En el caso de infección por virus del Dengue, el título de IgM se incrementa lentamente y generalmente es específico de serotipo. En algunos pacientes todavía con fiebre ya se pueden detectar anticuerpos IgM. Hasta 80% de pacientes puede tener IgM detectables cinco días después del inicio de los síntomas; hasta 90% puede tenerlos a los 10 días. El pico máximo generalmente se observa a los 15 días del inicio de los síntomas y decae a niveles no detectables en los dos o tres meses subsecuentes.5 El reencuentro con un antígeno produce una respuesta inmune secundaria o anamnésica, junto con una respuesta inmune primaria. Esto es, alguna clonas vírgenes son estimuladas por el antígeno y producen IgM con una cinética similar a la de una primoinfección. Concomitantemente, un pool de linfocitos B de memoria producido por una infección previa o vacunación, son estimulados rápidamente a transformarse y producir, por una parte un pool de células efectoras productoras de inmunoglobulinas G y un pool de células de memoria.6 En una primoinfección hay una respuesta inmune primaria en donde los títulos de IgM empiezan a ser detectables a partir del quinto día después de iniciar la sintomatología y hasta 80% de los casos pueden ser positivos y 90% a los 10 días; los títulos de IgG se empiezan a elevar a partir de la segunda semana de iniciada la infección. En una infección secundaria los títulos de IgG se elevan más aún en la fase aguda, los anticuerpos IgM declinan rápidamente.7
La toma deberá hacerse en un lugar perfectamente iluminado y con el paciente cómodamente sentado. Se localiza una vena adecuada en la cara anterior de la flexura entre brazo y antebrazo, colocar el torniquete en la parte media del brazo. Desinfectar el área con un algodón humedecido con alcohol al 70% e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. En la toma de sangre para la obtención de suero, no se debe usar ningún anticoagulante, en el caso de sangre completa que se puede utilizar en el aislamiento viral, se necesita usar anticoagulante. Si la sangre no fluye espontáneamente y se está utilizando una jeringa, jalar el émbolo y aspirar con suavidad; si se está empleando equipo al vacío presionar el tubo de ensaye hacia arriba. Al empezar a fluir la sangre retirar el torniquete y una vez que se haya obtenido la cantidad de sangre requerida (generalmente 5 mL), retirar la aguja y colocar una torunda con alcohol sobre el sitio de punción ejerciendo presión para detener la hemorragia. Si la toma se hizo con jeringa, retirar la aguja y verter la sangre a un tubo estéril, dejándola resbalar lentamente por la pared para evitar hemólisis. Tapar el tubo cuidadosamente. Una vez tomada la muestra dejar el tubo en refrigeración durante 2 horas para permitir la retracción del coágulo, el coágulo formado se separa de las paredes del tubo con un aplicador de madera y se centrifuga de 2500-3000 r.p.m durante 10 minutos, posteriormente se decanta el suero en otro tubo con tapón estéril o en un vial estéril y se etiqueta debidamente. Es indispensable que todo el proceso se haga en condiciones de esterilidad para evitar la contaminación de la muestra. El suero no debe mostrar indicios de hemólisis, ni debe estar lipémico y se debe conservar refrigerado, a menos que se de otra indicación. Actualmente existe un equipo comercial de tubos al vacío con un gel especial, con este sistema se puede separar el suero directamente en los tubos centrifugando a 3000 r.p.m. durante 7 minutos. El suero se conserva en los mismos tubos por varios días. Este procedimiento tiene la ventaja de que no se destapan los tubos en ningún momento, así el contenido se conserva estéril y además representa un riesgo mínimo. Las muestras de suero que lleguen contaminadas, hemolizadas, lipémicas o derramadas, serán rechazadas. Las biopsias y las muestras de tejido de cadáver, deben ser tomadas por personal médico capacitado quién deberá seguir en forma rigurosa las condiciones de asepsia, posteriormente se coloca la muestra en un tubo estéril con 0.5 mL de solución salina fisiológica o en su caso se congelan de inmediato y se envían en sistema de triple embalaje y en hielo seco. La muestra debe estar herméticamente separada de los vapores del hielo seco. El C02 reacciona con el agua formando ácido carbónico que modifica el pH de la muestra y disminuye la probabilidad de aislamiento viral. 6.4 Condiciones de envío Para el transporte de muestras se debe mantener la red fría (2 a 8°C). Se pueden empacar para envío de acuerdo al sistema de triple embalaje. Brevemente, se sujetan varios tubos con una liga y se coloca cada lote en una pequeña bolsa de plástico cerrada con cinta adhesiva. Estas bolsas se envuelven completamente en algodón y papel arrugado, para amortiguar los golpes, disminuir el riesgo de rompimiento de los tubos, además de evitar derrames. Este paquete se coloca dentro de un frasco de plástico grande bien sellado; éste, a su vez, se coloca dentro de la hielera y ésta dentro de una caja de cartón. En una cara externa y visible de la caja se anotan los siguientes datos: destinatario, remitente además de la leyenda “Manténgase en posición vertical”. Al hacer el envío al Laboratorio Estatal, Regional o al InDRE, se debe notificar al destinatario por teléfono o correo electrónico la fecha de envío y el número de guía, para evitar pérdida de muestras. Para remitir muestras al InDRE se deberán dirigir a Carpio 470, Col. Sto. Tomás, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11340, México, D.F. Tel/Fax 53-41-14-32. Para muestras enviadas a los Laboratorios Estatales de Salud Pública, deberá comunicarse con ellos y solicitar los datos de envío. 6.5. Etiquetado de las muestras y documentación necesaria. Las etiquetas deben tener los siguientes datos: Nombre completo del paciente, edad, sexo, fecha de toma, localidad y fuente de envío. Deberá escribirse con tinta indeleble o lápiz en cinta adhesiva. No emplear tintas que sean vulnerables a la humedad. Todas las muestras deberán enviarse al laboratorio acompañadas de una copia de la relación de las muestras, el Formato Único de Envío de Muestras del InDRE, con los datos clínicos del paciente, especificando cualquier manifestación grave y anotando claramente la fecha de inicio del padecimiento y la toma de muestra, además de un resumen de la historia clínica del paciente o el formato de estudio de caso. Las muestras enviadas sin la documentación necesaria para su adecuado procesamiento serán retenidas hasta recibir la información complementaria, de no ser así, las muestras serán rechazadas después de siete días naturales posteriores a la solicitud de la misma. Hay que tomar en cuenta que el retraso en el procesamiento de la muestra debido a información incompleta puede alterar el resultado de la prueba o dejar de servir para el diagnóstico solicitado. Solamente se efectuará la evaluación del diagnóstico de los casos probables de DH, para lo cual deberá remitirse al InDRE el 100% de las muestras con resultado positivo y 10% de las negativas. Se deberá asimismo especificar el equipo comercial utilizado (marca, fecha de caducidad y número de lote), las densidades ópticas y la interpretación del resultado, esto anexado a la documentación debidamente requisitada. Para los casos de DC se enviarán a los estados los Paneles de Eficiencia, previamente evaluados por los Centros Colaboradores Internacionales, para evaluar y garantizar el diagnóstico de laboratorio. En el caso de defunciones, los LESP deberán enviar una alícuota de la muestra al InDRE, para corroborar el resultado emitido y realizar otras pruebas para diagnóstico diferencial. 6.6. Técnicas de laboratorio 6.6.1 Aislamiento viral Se requiere un área para cultivo celular y otra para el proceso de las muestras para aislamiento. Tipo de muestra: Suero. De los primeros cinco días de iniciada la fiebre. Sangre total (con anticoagulante). De los primeros cinco días de iniciada la fiebre. Biopsia. De hígado, pulmón, bazo y ganglios. Tiempo de procesamiento: 15 días Tiempo máximo de emisión de resultado: Máximo seis semanas. Tipo de Bioseguridad: Utilizar prácticas microbiológicas estándar y nivel de bioseguridad Clase II. Interpretación de resultado:
6.6.2. Identificación del material genético por RT-PCR: Se requieren de las siguientes áreas para el proceso: área para la extracción del material genético, otra área para el PCR y otra para realizar la electroforesis. Tipo de muestra: Suero. De los primeros cinco días de iniciada la fiebre. Biopsia. De hígado, pulmón, bazo y ganglios. Tiempo de procesamiento: De dos a cinco días. Tiempo de emisión de resultado: Máximo seis semanas. Tipo de Bioseguridad: Utilizar prácticas microbiológicas estándar y nivel de bioseguridad Clase II. Interpretación de resultados:
6.6.3. Determinación de anticuerpos tipo IgM específicos por equipo comercial. Hasta la fecha existen Laboratorios Estatales de Salud Pública que realizan este tipo de técnica, para lo cual se requiere tener las instalaciones adecuadas para este fin, como son de agua, iluminación, drenaje, gas, mesas y tarjas. El equipo siguiente: Gabinete de bioseguridad tipo II, refrigerador, congelador, centrífuga refrigerada, lector de ELISA con impresora para placas completas, medidor de pH, balanza analítica, agitador vórtex y Baño María o estufa; cada equipo deberá contar con su expediente, en donde se debe registrar el mantenimiento preventivo o correctivo. El material necesario comprende: micropipetas: monocanal y multicanal, viales microdiluctores, recipientes para la toma de reactivos con micropipeta, puntas para micropipetas, material de vidrio (matraces y probetas) con diferentes capacidades; en el caso de las micropipetas también se deberá contar con el expediente de cada una en donde se debe registrar las calibraciones correspondientes y la periodicidad con que se realizan. El reactivo necesario son equipos comerciales para determinación de anticuerpos IgM, por ELISA (avalados por el InDRE), en cantidad suficiente y de acuerdo a las necesidades de cada LESP. Además de personal capacitado para este fin. Como se menciono anteriormente solamente se enviarán para control de calidad muestras de Dengue Hemorrágico o con manifestaciones Hemorrágicas. Tipo de muestra: Suero. Entre el día 8 y el día 35 después de haber iniciado la fiebre. Tiempo de procesamiento: Cuatro días. Tiempo de emisión de resultado: Máximo una semana. Tipo de Bioseguridad: Utilizar prácticas microbiológicas estándar y nivel de bioseguridad Clase II. Interpretación de resultado:
6.6.4 Determinación de anticuerpos IgG específicos por ELISA comercial: Tipo de muestra: Suero. En cualquier momento de iniciada la fiebre. Tiempo de procesamiento: Cuatro días. Tiempo de emisión de resultado: Máximo una semana. Tipo de Bioseguridad: Utilizar prácticas microbiológicas estándar y nivel de bioseguridad Clase II. Interpretación de resultados: a) Positivo: Indica una infección reciente o pasada por Dengue virus. b) Negativo: Se necesita investigar otros padecimientos. 6.6.5. Determinación de anticuerpos IgG específicos por Inhibición de la Hemaglutinación (IHA): Tipo de muestra: Suero. Muestras pareadas: uno tomada en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia (dos semanas después) de iniciada la fiebre. Tiempo de procesamiento: Siete días. Tiempo de emisión de resultado: Máximo dos semanas. Tipo de Bioseguridad: Utilizar prácticas microbiológicas estándar y nivel de bioseguridad Clase II. Interpretación de resultados: a) Positivo: Indica una infección reciente cuando hay seroconversión o el título de anticuerpos se incrementa cuatro veces o más entre la primera y la segunda muestra. Indica una infección pasada cuando no hay seroconversión o el título de anticuerpos se mantiene igual entre la primera y la segunda muestra. b) Negativo: Investigar otro tipo de padecimientos. 7. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA La vigilancia epidemiológica es el estudio permanente y dinámico del estado de salud en la población, y tiene como propósito presentar opciones para la toma de decisiones. Desde el punto de vista operativo incluye la recopilación, procesamiento y análisis de los daños y riesgos en salud. 7.1 Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud y la propia de la Secretaría de Salud, corresponde a la Dirección General Adjunta de Epidemiología la elaboración de las normas y procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica de Dengue.8 El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica capta, registra y analiza los datos de morbilidad, mortalidad y daños y riesgos en salud —en este caso específicamente para Dengue— a través del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE), que incluye a su vez los componentes de :
El componente de notificación semanal incluye la red nacional digitalizada para la morbilidad, en sus diferentes conceptos en cuanto a enfermedades, riesgos y daños. Los Sistemas Especiales comprenden los mecanismos y procedimientos que permiten obtener información adicional y específica para la adecuada caracterización epidemiológica de los padecimientos. El SEED permite la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones a través de la detección y estudio de las causas de muerte de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica. Asimismo, tiene entre sus propósitos la ratificación y rectificación de las causas registradas en el Certificado de Defunción, lo que permite contar con registros oportunos y precisos de la mortalidad regional y nacional.
Para propósitos de la vigilancia epidemiológica se han elaborado definiciones operacionales de caso, a efecto de unificar los criterios para la detección, notificación y clasificación de los casos de Dengue. Las definiciones se caracterizan por tener elevada sensibilidad, es decir, permiten detectar la mayoría de los casos a través de los signos y síntomas más frecuentes de la enfermedad y de las pruebas de tamizaje. La especificidad del diagnóstico está dada por los estudios de laboratorio, por lo que es fundamental contar con los resultados virológicos, serológicos y de gabinete correspondientes, para el adecuado seguimiento del caso hasta su clasificación final. Caso sospechoso de Dengue Clásico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de una región en la que haya transmisión de la enfermedad. Caso probable de Dengue Clásico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes características: cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Se deberá tomar muestras serológicas a 100% de los enfermos que se detecten en periodos de baja transmisión y en brotes, a uno de cada diez casos. Caso confirmado de Dengue Clásico: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por Denguevirus mediante técnicas de laboratorio. Esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio. Una variante del Dengue Clásico presenta: Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) o hemorragias espontáneas ligeras (epistaxis o gingivorragias). Es importante señalar que no hay datos de hemoconcentración o trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas por ml. Esta forma se denomina “Dengue Clásico con Manifestaciones Hemorrágicas”. A todos ellos se les deberá tomar muestra serológica. Caso probable de Dengue Hemorrágico: Toda persona que, además de un cuadro probable Dengue Clásico, desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia); datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas); hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel; trombocitopenia, menos de 100 mil plaquetas por ml; o hemoconcentración con uno o más de los siguientes datos: incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% después del tratamiento; tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.); relación hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor; hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos. A todos ellos se les deberán tomar muestras serológicas. Caso confirmado de Dengue Hemorrágico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio. Los casos a quienes se les tomó muestra serológica y que no tengan resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por el CEVE. Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías); alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo. Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio. Los casos a quienes se les tomó muestra serológica y que no tengan resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por el CEVE. NOTA: Todo caso probable de DH al que no se le haya tomado muestra para diagnóstico de laboratorio o cuente con resultado positivo a Dengue por cualesquiera de las técnicas de laboratorio, pero que no se le haya efectuado monitoreo hemodinámico, será clasificado, para fines estadísticos, como DC pero, se considerará como caso mal estudiado (incompleto) para la evaluación del Indicador de Estudios Completos de Dengue Hemorrágico. 7.3 Vigilancia clínica-epidemiológica de casos Incluye la detección, notificación, estudio, seguimiento y clasificación de casos y defunciones, para lo cual se han diseñado procedimientos específicos listados a continuación: Acciones ante un caso sospechoso de Dengue: La definición de casos sospechosos sólo se utiliza en brotes o estudios especiales. Los casos sospechosos no deben ser notificados a menos que pasen a otra clasificación. Acciones ante un caso probable de Dengue Clásico: Ante la presencia de casos probables de DC deberá efectuarse las siguientes acciones:
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