Enterocolitis infecciosa Aguda






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títuloEnterocolitis infecciosa Aguda
fecha de publicación18.03.2017
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Enterocolitis infecciosa Aguda


Caso clínico


Paciente masculino de 41 años, vecino de San José, conocido sano, consulta por una semana de evolución de un “ataque de gastritis”: Dolores, cólicos intensos con aumento de la frecuencia de deposiciones que son de tipo líquido acuoso abundantes, unas 12 por día incluso en las madrugadas, refiere que hoy en la mañana se “descompuso” y que ya la Famotidina no le hace nada. Refiere que en la oficina donde trabaja hay 8 personas con síntomas parecidos.
Caracterización del caso:

Masculino de 35 años con cuadro de una semana de evolución de dolores tipo cólico asociado a una diarrea de tipo líquido acuoso abundante, con una frecuencia de 12 deposiciones en el día e incluso en la madrugada, refiere que se “descompuso” en la mañana.
Análisis del caso clínico

  • Es una diarrea aguda por la duración de esta.

  • Podría ser una intoxicación alimentaria y porque podría considerarse que el paciente ingirió algún alimento y se intoxicó al igual que sus compañeros de trabajo (que comieron todos en algún lugar), sin embargo no hay datos de esta información en la historia clínica.

  • Podría ser algo contagioso (virus, bacterias o parásitos), porque no se puede asegurar que todos consumieron lo mismo.

  • Puede ser ambas opciones, si el que cocinó la comida no se lavó las manos y tenía las manos llenas de caca (transmisión ano-mano-boca), el paciente y sus compañeros consumieron esa comida.

  • A pesar de que el paciente refiere que tiene una “gastritis” y los pacientes suelen decir esto cuando les duele el abdomen, sin embargo, el dolor no es característico de una gastritis y también menciona que no le alivia con Famotidina, y este medicamento lo que hace es bajar la concentración de ácido y alivia la gastritis, por lo tanto no se toma como si fuera una gastritis lo que tiene el paciente.

  • Anatómicamente, el problema se está dando a nivel del intestino delgado, por las características de la diarrea: es acuosas, con muchas deposiciones por día y suelen tener cólicos, por lo que se clasificaría semiológicamente como alta y aguda.

  • El paciente se “descompuso”, es decir hizo una lipotimia, habla de una hipovolemia por la deshidratación.




Notas del doctor

- El doctor nos da un ejemplo, de que si estuviéramos hablando por teléfono con un paciente y quisiéramos saber que tan severa es la deshidratación de un paciente, que le preguntaríamos por teléfono:

  1. Si ha orinado o no

  2. Si tiene o no sed

  3. Si tiene la boca seca o no

  4. Si ha tenido ortostatismo

  5. Frecuencia cardiaca acelerada

  6. PA alta

  7. El color de la orina: el color orienta al nivel de hidratación del paciente, en un paciente hidratado la orina es prácticamente incolora, y entre más concentrada u oscura sea, hay mayor deshidratación.

- Esto aplica para cualquier condición de hipovolemia, no solo en las diarreas, sino también en sangrados digestivos.

- Es urgente la atención de un paciente cuando ya tuvo una lipotimia.

- En un adulto la lipotimia y la orina concentrada serían los datos más importantes en una deshidratación y el peor sería que haya sufrido un síncope, también a nivel fisiopatológico el paciente tendrá una acidosis metabólica y el patrón respiratorio del paciente será del tipo Respiración de Kusmaul, para tratar de compensar la acidosis metabólica con una alcalosis respiratoria.

- En una diarrea como la del caso anterior, es más seria en niños y en los adultos mayores.

- La E. coli que produce una diarrea alta es la E. coli enterotóxica, ya que por su toxina produce un cuadro similar al del Rotavirus.



Diagnóstico diferencial:
Para el diagnóstico diferencial se va a tomar el Síndrome Diarreico como síndrome pivote. Podemos dividir la diarrea según el tiempo de duración, ubicación anatómica y características de las heces (clasificación fisiopatológica); en este caso se el dato que guiará el diagnóstico es el tiempo de duración.


Aguda (duración menor a 3 semanas)

  • Infección: Bacterias, virus o parásitos

  • Intoxicación alimentaria

  • Alergias a alimentos

  • Medicamentos

  • Presentación inicial de la diarrea crónica




Crónica (duración mayor a 3 semanas)

  • Diarrea acuosa

  • Diarrea osmótica: Laxantes osmóticos y malabsorción de hidratos de carbono.

  • Diarrea secretora: Síndromes congénitos, toxinas bacterianas, malabsorción ileal de ácidos biliares, enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn), vasculitis, entre otros.

  • Motilidad y regulación desordenadas: Síndrome del intestino irritable.

  • Otros tumores

  • Diarrea grasa

  • Síndrome de malabsorción

  • Maldigestión

  • Diarrea inflamatoria

- Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn.

- Enfermedades infecciosas: Colitis pseudomembranosa, infecciones bacterianas y parasitarias invasoras, infecciones virales ulcerativas.

  • Colitis isquémica

  • Colitis por radiación

  • Neoplasias

Nota: en la diarrea crónica se dividen los posibles diagnósticos también por las características de las heces (clasificación fisiopatológicas) para su mejor comprensión.
Impresión diagnóstica

En este caso es una Enterocolitis infecciosa aguda, por el tiempo de duración de la diarrea y los datos que agrega el paciente en la historia clínica (que sus compañeros de trabajo presentan un cuadro clínico similar).

NOTA: Esta es la presentación típica de una diarrea por virus, ya que suelen presentarse con los datos anteriores y cuando se da, se da en epidemias, cuando le da una persona en el trabajo por ejemplo, les da a todos.



Diarrea


Definición:

  • Aumento en frecuencia de deposiciones y disminución en la consistencia (líquida).

  • Se define como un incremento en la masa, frecuencia (3 o más evacuaciones son anormales), o fluidez de las heces, normalmente de más de 200 g al día.


NOTA: La mayoría de los pacientes consideran la fluidez aumentada de las heces como la característica definitiva de la diarrea.
Clasificación semiológica de la diarrea:

Aquí no se toma en cuenta la intensidad, si un paciente tiene una diarrea de 7 deposiciones al día pero solo se ha mantenido por 2 semanas, sigue siendo aguda.

Como se mencionó anteriormente la diarrea es Aguda si dura menos de 3 semanas y es Crónica si dura más de 3 semanas, dependiendo del texto donde se busque la información puede decir que es aguda de 3 a 4 semanas y crónica de 4 semanas en adelante.

La clasificación de alta o baja se refiere al lugar anatómico donde se da la diarrea:

  1. Alta: duodeno, yeyuno, íleon (intestino delgado)

  2. Baja: colon (intestino grueso)

Lo más importante para el estudio de un paciente con diarrea es el examen de heces. También se puede pedir un frotis de heces con coprocultivo para ver si crece algún organismo. Se deben estudiar los glóbulos rojos y blancos, la presencia de eritrocitos en heces sugiere que la diarrea es baja, las diarreas altas casi nunca tienen glóbulos rojos o blancos.

Notas del doctor

- Ejemplo que da el doctor sobre los datos arrojados por un examen de heces:

“Tiene glóbulos blancos abundantes, glóbulos rojos pocos, no se ven parásitos y ponen que hay micelios”

La primera inferencia que hay que hacer es que sea una diarrea inflamatoria, y estas generalmente suelen ser bajas, casi siempre son bajas, pero en medicina no todo es “siempre”, están suelen ser recto-sigmoideo-colónicas, es decir son colónicas, se pensaría que es una diarrea provocada por una bacteria, y la causa más común de este tipo de diarreas es la E.coli, y que es una diarrea ni muy acuosa ni que el paciente está muy deshidratado y lo trataría con hidratación y antibióticos, se les suelen dar quinolonas, como la ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, y otros que se parecen, son antibióticos que se usan para estas diarreas.

Estas diarreas por E. coli se podrían autolimitar, una diarrea por E. coli dura aproximadamente 5-7 días y la viral puede durar 9 días, sin embargo al paciente hay que tratarlo rápido y mejorarle su condición lo antes posible, y esto sería dándole antibióticos de una vez (porque al otro día se van a seguir sintiendo mal y acuden donde otro doctor que si le va a dar el antibiótico).

PREGUNTA: ¿Por qué mata una E.coli?

Cuando se da una diarrea baja, aguda como esta y el paciente se muere, se da porque se diseminó la E.coli, ya que en el colon está produciendo erosiones y ulceras, y se va a la sangre y en tiempos donde el paciente tiene las defensas bajas, aunque no tenga sida, la E. coli hace una septicemia, o sea un cuadro endotóxico séptico por una E.coli, y el paciente se muere. Es poco probable que pase, pero esta es la diarrea típica que trata con un antibiótico.

Sin embargo, si a pesar de consumir el antibiótico, por ejemplo al 4to día el paciente comienza de nuevo con los síntomas, igual con diarrea como si no hubiera consumido antibióticos, sigue con la misma diarrea aguda baja, no es una diarrea por Clostridium porque no tiene antecedentes de haber consumido antibióticos antes y es muy temprano para que sea una diarrea por Clostridium que es por antibióticos, y no es usual porque este agente no va a dar una diarrea aguda baja tan típica como esta, no va a ser muco-sanguinolenta, en este caso del ejemplo, parece que la diarrea es una continuación de la primera. Lo primero en lo que debería de pensar ahora es que este paciente tenga una ameba, este es el cuadro típico dado por una ameba (es lo más frecuente cuando no funcionan los antibióticos), probablmente las heces iniciales no captaron ni el huevecillo ni el trofozoito de la ameba que es lo que uno espera ver en el frotis, entonces cuando se tiene un paciente que no cedió a un tratamiento antibiótico inicial, se le manda entonces un antiparasitario.

En este caso el antiparasitario más efectivo para una diarrea aguda baja, es el Metronidazol 500 mg cada 8 horas y lo tratamos durante 10 días, no menos.

Pero se puede ir más allá, ya van 15 días y el paciente continúa con diarrea (no es la mayoría de los casos, un pequeño porcentaje llega hasta acá), en este caso lo que el paciente puede estar haciendo es un debut de una enfermedad intestinal inflamatoria, y en este caso sería un CUCI por el compromiso recto-sigmoideo o por el pujo y tenesmo (así se llega al diagnóstico de una enfermedad inflamatoria crónica).

*La sensibilidad del hallazgos de parásitos en un exámenes de heces es de un 20 a 30% para positividad para ver el “bicho”, pero para detectar una enfermedad inflamatoria si es muy alto, es del 90%. En un coprocultivo el porcentaje que se puede encontrar son sumamente bajo, es poco frecuente. Lo que dicen los libros a veces es muy diferente a lo que se vive en la realidad. Si se espera encontrar un germen, es muy poco frecuente que lo encontremos.

DATO FINAL: Las diarreas agudas bajas se tratan con antibióticos.

Y de las diarreas agudas altas que se tratan con antibióticos es la que en el fortis salió una Giardia, y puede ser una diarrea que dure por un montón de días.

Otro ejemplo:

“Paciente que va 3 veces al baño con diarrea, le mando el examen de heces y no tiene ni glóbulos rojos, ni glóbulos blancos ni parásitos y un coprocultivo negativos”.

En este caso el doctor se esperaría (no le enviaría antibióticos) y lo sigue clínicamente, le da como tratamiento un poco de Pepto-Bismol y Buscapina, baja la frecuencia de las heces y aumenta la consistencia de las mismas, lo trata asintomáticamente, le da algo para los cólicos y espera.

En caso de que el paciente no evolucionara bien, ¿Qué haríamos? ¿Qué pasa si no mejora la diarrea y todo lo tiene negativo, y no tiene ni fiebre?

Se le envía de nuevo un examen de heces, se le repite el examen de heces a ver si sale algo diferente.




Diarrea aguda

Se habla de diarrea aguda a una condición con numerosas deposiciones que dura 3 semanas y puede clasificarse en alta o baja. Dependiendo del texto donde se busque la información puede decir que es aguda hasta 3-4 semanas.

Alta:

Son las diarreas más mortales, estas se caracterizan por ser voluminosas, acuosas y matan por deshidratación. En la clínica es de vital importancia manejar al paciente con mucho cuidado, especialmente en los extremos de edad, niños y ancianos, ya que tres o cuatro deposiciones de estos pacientes pueden deshidratarlos casi al punto muerte.

Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifican en:

  • Secretora:

Es la diarrea en la que los mecanismos de la reabsorción de sodio, puede darse por alteración intracelular del cAMP o cGMP, que van a comprometer la correcta reabsorción de sodio. Cuando se tienen en el lumen intestinal muchas partículas de sodio, van a arrastrar mucha agua, por eso estas diarreas son característicamente voluminosas.

El manejo básico de esta diarrea es la hidratación con suero oral o Intravenoso. No sirven para nada los antibióticos.

Puede ser causado por:

  • Rotavirus: causa más común de diarrea estacional. Se da principalmente al final del verano o principio del invierno cuando se dan movimientos de agua y la población consume agua contaminada.

  • V. colerae

  • E. coli: las cepas que no son tóxicas para la mucosa envían otro tipo de toxinas al sistema circulatorio y por el mismo mecanismo del rotavirus y el cólera, alteran la absorción de sodio



  • Osmótica:

Puede ser causada por alimentos o medicamentos (laxantes), se da principalmente ante la presencia de un material hiperosmolar en el lumen del TGI, por lo que el agua tenderá a salir hacia el lumen. Es sensible a algunos alimentos que no son absorbibles como la maltosa y algunos medicamentos (como la colchicina). Hay ciertos alimentos que se utilizan para “bajar de peso”, lo que tienen son materiales que no se pueden absorber y van a producir una salida de agua hacia el lumen, entonces las personas tienen gran facilidad para ir al baño y ahí es donde dicen que ayudan a perder peso. Esto es lo que sucede con los laxantes, aumentan la osmolaridad luminal y hacen que el paciente tenga que ir al baño.

El manejo del paciente es principalmente suspender lo que sea que le está causando la diarrea y se esperaría que pare. No matan por deshidratación y no son tan peligrosas como las secretoras.

Baja:

Las deposiciones se caracterizan por ser de poca cantidad, con moco, sangre (por erosiones y ulceraciones en el recto), y cuando el recto está comprometido hay pujo y tenesmo rectal.

Se caracteriza por fenómenos exudativos normalmente asociado a gérmenes que producen daño en el intestino (erosión, ulceración o necrosis). Entre las complicaciones que presenta está la sepsis generalizada. Actualmente no son tan mortales debido al conocimiento de los agentes infecciosos y la efectividad de los tratamientos.

Algunos de los gérmenes que se asocian a esta diarrea son:

  • E. coli: cepas tóxicas.

  • Shiguella

  • Salmonella

  • E. histolytica:

    • Presenta disentería.

    • Tratamiento con metronidazol.

  • Clostridium (especialmente la especie difficile):

    • Es una bacteria anaerobia encapsulada que suele presentar patología luego de que el paciente tomó antibióticos (actualmente casi cualquier tipo de antibiótico). Los antibióticos pueden llegar a disminuir la flora intestinal normal, por lo que el Clostridium puede colonizar el intestino.

    • Su manifestación clínica es la COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA, caracterizada por muchas deposiciones diarias y formación de membranas de moco a nivel intestinal.

    • No presentan sangre pero si mucho moco.

    • Lo principal en la historia clínica suele ser un tratamiento previo con antibióticos.

    • No debería matar a ningún paciente inmunocompetente pero tiene importancia en extremos de edad y en inmunosupresos.

    • El diagnóstico se hace mediante endoscopía pero el examen de heces con presencia de toxinas de Clostridium también hace el diagnóstico.

    • Para el tratamiento de C. difficile se utilizan metronidazol y vancomicina vía oral.



Diarrea crónica


Son cuadros que se prolongan por más de 3 semanas, o dependiende del texto, se prolongan por más de 3-4 semanas.
Alta:

Producen daño en el intestino delgado y compromete la absorción de alimentos.

  • Síndrome de malabsorción

Es una entidad que compromete la absorción de los 5 grandes grupos de sustancias de la dieta: carbohidratos, lípidos, minerales, vitaminas (liposolubles e hidrosolubles) y proteínas. Esta enfermedad puede comprometer una o todas las líneas de absorción.

Puede presentarse en situaciones como:

  • Disminución o ausencia de alguna enzima digestiva: la más común es la deficiencia de lactasa.

  • Pancreatitis crónica: Disminuye la secreción de enzimas digestivas pancreáticas hacia el duodeno (no hay jugo pancreático).

  • Enfermedad celiaca

  • Enteritis por radiación



  • Giardiasis

Clásicamente produce diarrea de características altas que se prolonga por mucho tiempo. No está claro la patogenia de este microrganismo, se habla de ataque a la mucosa pero en la biopsia no se ve necrosis intestinal. Lo importante es que la diarrea es muy acuosa.

Baja:

Clínicamente no se diferencian de las diarreas agudas bajas, no son muy voluminosas, tienen moco, sangre, pujo y tenesmo rectal. Se manifiesta clínicamente como enfermedades inflamatorias intestinales normalmente son:

  • Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica (CUCI)

  • Enfermedad de Crohn

  • Colitis microscópica (Linfocítica y Colagenosa, la primera es la más común)

NOTA: En orden de incidencia en Costa Rica:

  1. CUCI

  2. Crohn

  3. Colitis microscópica linfocítica

También estas diarreas pueden estar relacionadas con el VIH, por lo que todo paciente con diarrea crónica o diarreas a repetición se les debe hacer examen por VIH.


Notas del doctor

- Cuando uno hace una historia clínica, para saber qué tan urgente es lo que tiene el paciente hay que estimar la deshidratación y preguntarle cómo son las deposiciones:

1- La cantidad de veces que va al baño

2- Cuanto es lo que está botando

-Los líquidos que está perdiendo el paciente son del espacio intravascular.



Abordaje







Notas del doctor

-Si tengo un paciente que ya paso las 3 semanas de diarrea, cuál sería el primer dato que le preguntaría por teléfono al paciente para medir el impacto de esta:

1- Que ha perdido peso o no. En esta caso si debemos mandar exámenes para verificar VIH.

2- En una diarrea crónica alta o baja, al examen físico debemos buscar datos de: Signos de malabsorción.

Datos más fáciles de encontrar en caso de malabsorción:

  • Edemas: es lo primero que se ve y lo más común, se buscan en las piernas, son suaves y en los exámenes de laboratorio, la albumina está sumamente baja, porque no está absorbiendo los aminoácidos que vienen en los alimentos.

  • Se les cae el pelo

  • Signo de la bandera

  • Palidez ( anemia macrocítica e hipocrómica)

  • Uñas quebradizas

  • Rayas en las uñas, por mala síntesis proteica en la uñas

  • Cambios en la piel, piel descamada, fácil o engrosada

  • Equimosis y luego petequias.

Plaquetopenia: buscar esplenomegalia y petequias. Ya que si no se absorbe sustrato no se puede producir nada, si hay deficiencia de vitamina B-12 y ácido fólico la persona puede tener pancitopenia.





Tratamiento básico


Lo más importante:

  1. Asegurar que se reemplazan los déficits de líquidos y electrolitos. Esto puede hacerse con líquidos intravenosos o con soluciones orales de rehidratación.

Por ejemplo:

  • Bebidas deportivas como el Gatorade o simplemente agua si se ingiere concomitantemente con fuentes adicionales de sodio como galletas saladas.

  • Rehydrate, Resol y Ricalyte.


NOTA: al Gatorade no se le pone sodio, porque si no va a saber salado y a las personas no les gustan, sabe horrible y nadie lo compraría. En una diarrea por Rotavirus, el mecanismo de absorción de carbohidratos el intestino en las diarreas agudas está conservado, el componente osmótico de esa diarreas no existe, porque el problema está en la absorción de sodio.


  1. Manejo de los síntomas



Diarrea infecciosa




  • “La diarrea se define como una alteración en el hábito defecatorio, caracterizado por un aumento en el volumen y frecuencia de las deposiciones y una disminución en la consistencia.(…) La diarrea de origen infeccioso, es una diarrea de etiología infecciosa, usualmente acompañada de síntomas como nausea, vomitos y retortijones.”


Epidemiología


  • Antecedentes de viajes: de países industrializados templados a regiones tropicales de Asia, África y Centroamérica y América del Sur. Es la llamada Diarrea del Viajero.

  • Edad: Casi todos los casos de morbilidad y mortalidad causados por enteropatógenos se observan en niños <5 años de vida.

  • Estado inmunitario: Los hospedadores inmunodeficientes muestran un mayor riesgo de diarrea infecciosa aguda o crónica.

  • Intoxicación alimentaria bacteriana: Si los datos de anamnesis y del estudio de heces señalan que la diarrea no tiene un origen inflamatorio y si hay pruebas de un brote común.



Etiología


  • Viral

Virus

Características

Rotavirus


Causa más común en niños.

Transmisión fecal-oral.

Incubación: 72 horas.

Duración: 5 días.

Síntomas: Diarrea acuosa, vómito y leve fiebre.

Calicivirus

Más importante en adultos. Se asocia a alimentos y agua contaminados.

Incubación: 48 horas.

Duración: 3 días.

Síntomas: Dolor abdominal, diarrea acuosa, náuseas, vómitos y fiebre leve.


Astrovirus

Afecta principalmente niños.

Incubación: 2-3 días.

Síntomas: son muy leves. Diarrea y vómitos menos frecuentes.


Adenovirus

Asociada también a síntomas respiratorios que suelen preceder los GI.

Incubación: 10 días.

Duración: 2 semanas.


Tratamiento: Se basa principalmente en rehidratación y control de los síntomas pues son cuadros más autolimitados. Se recomienda la rehidratación oral cuando sea posible pues estimula la reparación de la mucosa. Nota del doctor: si el paciente no tolera la vía oral la primera vez, no insistir. Principalmente en paciente pediátrico.


  • Bacteriana

Bacteria

Características

Campylobacter jejuni

Causa más común en EEUU.

Asociada a consumo de pollo o lácteos.

Incubación: 1-4 días.

Síntomas: Diarrea, dolor abdominal, mialgias, cefalea.


Salmonella spp.

Causa desde gastroenteritis leve hasta fiebre tifoidea. Pueden haber bacteremias.

Relacionada al consumo de alimentos contaminados.

Incubación: 48 horas.

Síntomas: Diarrea de leve a severa, con retortijones, fiebre, artralgias, mialgias y delirium.

Al examen físico: Hepatoesplenomegalia y linfadenopatías.


Shigella spp.

Transmisión: Principalmente persona-persona. Inóculo es pequeño.

Incubación: 48 horas.

Síntomas: Fiebre, dolor abdominal, diarrea acuosa o muco-sanguinolenta.

Duración: 1-3 días en niños 5-7 en adultos.


Escherichia coli

EPEC: Niños y viajeros. Se adhiere al borde en cepillo. Diarrea acuosa.

ETEC: Niños y viajeros. Secreción de toxinas. Diarrea acuosa de leve a moderada, con síntomas de TGI superior.

EIEC: Asociada a alimentos contaminados. Invasión directa. 10% disentería. Se acompaña de fiebre. Hay leucocitos en heces.

EHEC: Asociada a carnes contaminadas. Secreción de toxinas. Diarrea acuosa que progresa a disentería. Síndrome urémico hemolítico (HUS). Síntomas sistémicos son comunes pero la fiebre es rara.

EAEC: Niños y adultos VIH+. Adherencia y toxinas. Diarrea acuosa prolongada.


Vibrio spp.

V. parahaemolyticus: Asociada al consumo de mariscos contaminados. Incubación: 1-2 días. Causa diarrea acuosa, dolor abdominal, vómitos y cefalea. Duración: 2-5 días.

V. cholerae: Causa diarrea profusa en “agua de arroz” y vómitos. Sin tratamiento lleva a hipocalemia, hipotensión y falla renal.

V. vulnificus: También causa diarrea pero se asocia también a la formación de bulas hemorrágicas. Se relaciona al consumo de mariscos u otros alimentos contaminados.


Yersinia enterocolítica

Más común en el norte de Europa.

Incubación: 4-7 días.

Puede causar bacteremias con compromiso sitémico con artralgias y manifestaciones cutáneas.


Clostridium difficile

Es una bacteria anaerobia encapsulada que suele presentar patología luego de que el paciente tomó antibióticos (actualmente casi cualquier tipo de antibiótico). Los antibióticos pueden llegar a disminuir la flora intestinal normal, por lo que el Clostridium puede colonizar el intestino. Su manifestación clínica es la COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA, caracterizada por muchas deposiciones diarias y formación de membranas de moco a nivel intestinal. No presentan sangre pero si mucho moco. Lo principal en la historia clínica suele ser un tratamiento previo con antibióticos. No debería matar a ningún paciente inmunocompetente pero tiene importancia en extremos de edad y en inmunosupresos. El diagnóstico se hace mediante endoscopía pero el examen de heces con presencia de toxinas de Clostridium también hace el diagnóstico. Para el tratamiento de C. difficile se utilizan metronidazol y vancomicina vía oral.

Tratamiento: Depende del agente etiológico. No suele recomendarse el uso de antibióticos a menos que:

    • Se haya demostrado la presencia de bacteremia.

    • El paciente sea un portador crónico.

    • El paciente esté inmunocomprometido.

Es importante la hidratación vía oral o intravenosa si la diarrea es muy profusa.No se deben administrar antiespasmódicos pues retrasan la eliminación de la bacteria. En algunos casos pueden considerarse quinolonas o TMP-SMX como terapia empírica. Nota del doctor: Si recomienda el uso de terapia antibiótica empírica, pues la diarrea es muy molesta y si uno no le da al paciente de consulta privada algo que lo haga sentir bien pronto, no va a volver. Para esto, el doctor solo mencionó las quinolonas.


  • Parasitaria

Parásito

Características

Giardia intestinalis

Asociada a agua o alimentos contaminados. También puede transmitirse por ano-mano-boca.

El parásito se adhiere a la mucosa intestinal, causando diarrea de tipo esteatorreica, retortijones, distensión y flatulencia.

Incubación es de 1-2 semanas. La diarrea puede volverse persistente.


Cryptosporydium spp.

Asociada a pacientes VIH+, pero también pueden padecerla pacientes inmunocompetentes.

Asociada a aguas contaminadas, pero también hay transmisión directa entre personas.

Incubación: 7-10 días.

Duración: 6 semanas o más.

Entamoeba histolytica

Es la causa más común de diarrea causada por parásitos.

Asociada a agua o alimentos contaminados y transmisión ano-mano-boca.

Presenta disentería, fiebre, tenesmo. Puede complicarse con la formación de úlceras y abscesos hepáticos.

Incubación: 7- 21días.


Tratamiento:

  • G. intestinalis: Metronidazole, 250mg 3 veces al día por 5-7 días.

  • Cryptosporydium sp.: suele ser autolimitado. En pacientes inmunocompetentes no se recomienda tratamiento.

  • E. histolytica: Metronidazole, 750 mg 3 veces al día por 5-7 días.

  • B. hominis: Si no se encuentra otra causa para la diarrea y solo se reporta este microorganismo, considerar terapia con metronidazole.


Intoxicaciones alimentarias

Muchos de los casos de diarreas por bacterias se adquieren por medio de la comida y se le puede considerar a este evento una forma de intoxicación alimentaria. También es importante recordar que muchas bacterias causan dolor agudo gastrointestinal por medi de toxinas preformadas que se ingieren con la comida contaminada.

Staphylococcus aureus:

  • La toxina causa de 1 a 2 días de vomito severo, calambres y diarrea.

  • Inician los síntomas de 2 a 6 horas luego de la ingesta (ejemplo: Carnes, papas y ensalada de huevo).

  • Una severa infección causada deshidratación.

Clostridium perfringens:

  • La toxina produce 1 a días de dolor abdominal y diarrea acuosa.

  • Síntomas inician de 8 a 24 horas luego de la ingesta (ejemplo:carne y pollo).

  • Cepa poco común produce una enteritis necrotizante potencialmente letal (generalmente en regiones tropicales pobres)

Bacillus cereus:

  • La toxina caua nauseas y vomitos que duran de 6 a 10 horas.

  • Sintomas incian de 2 a 6 horas luego de la ingesta (ejemplo: cerdo y arroz frito).

  • Puede ocurrir diarrea por toxina formada.

Para toodas las anteriores, los Individuos sanos: no necesitan anitibioticos por enterotoxinas preformadas.

Listeria monocytogenes:

  • Está en muchos alimentos (perros calientes y quesos).

  • Su crecimiento no se inhibe por refrigeración.

  • Causa gastroenteritis con fiebre leve y auto limitada con una duración de 1 a 2 días.

  • Pacientes cronicamente enfermos, inmunosuprimido, adulto mayor, embarazas o niños pequeños: Se manifiesta como un trastorno grave, con bactermia e infección diseminada (alta mortalidad).

  • Terapia con ampicilina o gentamicina es indicada.

Notas del doctor

En los pacientes celiacos, el parasito más comúnmente asociado es Gardia.




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