Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: (institución)-(#)-(año)
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: (institución)-(#)-(año)   
AA-00-B99 Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias B36.0 Pitiriasis Versicolor Prevención, diagnóstico y tratamiento de la pitiriasis versicolor en el Primer Nivel de Atención Autores y Colaboradores
Autores y Colaboradores Actualización
Índice 1. Clasificación 4 2. Preguntas a Responder 7 3. Aspectos Generales 8 3.1 Justificación 8 3.2 Objetivo 9 3.3 Definición(es) 10 4. Evidencias y Recomendaciones 11 4.1 Prevención primaria 11 4.1.1 Promoción a la salud 11 4.1 Prevención primaria 13 4.1.1 Promoción a la salud 13 4.2 Prevención Secundaria 13 4.2.1 Detección 13 4.2 Prevención Secundaria 15 4.2.1 Detección 15 4.2 Prevención Secundaria 19 4.2.1 Detección 19 4.2 Prevención Secundaria 21 4.2.1 Detección 21 4.2 Prevención Secundaria 22 4.2.1 Detección 22 4.2 Prevención secundaria 24 4.2.2 Limitación del daño 24 4.2 Prevención secundaria 28 4.2.2 Limitación del daño 28 4.3 Complicaciones de la Enfermedad 29 4.4 Criterios de referencia a segundo nivel 30 5. Algoritmo de Diagnóstico 30 6. Variantes Clínicas 32 7. Glosario 34 8. Bibliografía 36 9. Agradecimiento 40 10. Comité Académico 41 11. Directorio 42 12. Anexos 44 12.1 Protocolo de Búsqueda 44 12.2 Oxford 47 5.6 tabla de Medicamentos 50 1. Clasificación
2. Preguntas a Responder
3. Aspectos Generales 3.1 Justificación Las micosis de la piel y las mucosas o micosis superficiales constituyen un problema sanitario; y se calcula que ocupan al menos del 5 al 10% de las consultas de medicina general (act Terap dermatol 2007), lo que hace evidente que son importantes en términos de morbilidad. La pitiriasis versicolor es una micosis superficial benigna, crónica, recurrente de distribución cosmopolita observada en todas las razas y edades (Mejía 1991), con la mayor prevalencia, llegándose a reportar hasta un 32% de todas las micosis superficiales (Padilla 2005); es producida por un hongo dimorfo lipofílico denominada Malassezia sp., considerada como parte de la flora cutánea normal de la piel en la mayor parte de los individuos (Ballesté 2000; Padilla 2004). Generalmente no provoca complicaciones sistémicas, sin embargo existen reportes aislados de fungemia en prematuros, relacionado esto, con el uso de catéteres intravenosos; lo que es común es que si logra impactar de forma importante la constitución psicológica y estética de los pacientes. Las diferencias en la atención médica de este problema, sus consecuencias e impacto en la salud, reflejado en los elevados costos de atención; justifican contar con un instrumento que nos permita establecer pautas y recomendaciones útiles que apoyen en la práctica diaria, que contribuyan a la prevención, el diagnóstico y tratamiento adecuado y referencia oportuna de los casos que así lo ameriten, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta patología. 3.2 Objetivo La guía de práctica clínica “Prevención, diagnóstico y tratamiento de la pitiriasis versicolor” forma parte del catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del programa de acción desarrollo de guías de práctica clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para unificar la toma de decisiones clínicas. Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.3 Definición(es) La Pitiriasis versicolor (B36.0 Pitiriasis versicolor CIE 10) es una micosis superficial, crónica de la piel, benigna, cosmopolita, que predomina en zonas húmedas, tropicales y subtropicales producida por un grupo de hongos levaduriformes y lipofílicos pertenecientes al género malassezia, que forman parte de la biota cutánea. (Schwartz 2004) SINONIMIAS: También se le conoce como tiña versicolor, cromofitosis, manchas hepáticas, dermatomicosis furfurácea, tiña flava, acromia parasitaria, mal de amores y paño blanco (Padilla, 2005). 4. Evidencias y Recomendaciones Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guías y demás documentos seleccionados corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. ”El nivel de las evidencias y la gradación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada”. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.” O ”el nivel de las evidencias y la gradación de las recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza.” El sistema de gradación utilizado en la presente guía es: Oxford Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía: E R Evidencia Recomendación Punto de Buena Práctica 4.1 Prevención primaria 4.1.1 Promoción a la salud 4.1.1.1 Estilo de vida Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E El uso de ropa oclusiva ha demostrado experimentalmente el desarrollo de pitiriasis versicolor, porque altera el pH y hay un aumento en la concentración de CO2. 4 Oxford Acosta 2004 R Evitar el uso de ropa de alto contenido en fibras sintéticas y oclusivas, se recomienda usar ropa fresca y adecuada para el medio. C Oxford Padilla 2004 E La aplicación de cremas o lociones en la piel pueden exacerbar el desarrollo de lesiones en las personas con tendencia a la enfermedad. 4 Oxford Sosa 2005 R Evitar la aplicación continua de cremas, ungüentos, aceites y bronceadores en personas con tendencia a la enfermedad. C Oxford Sosa 2005 4.1 Prevención primaria 4.1.1 Promoción a la salud 4.1.1.2 Orientación consejería Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E Los factores predisponentes para la pitiriasis versicolor son la humedad relativa, altas temperaturas, piel seborreica, hiperhidrosis, herencia, tratamiento con corticoides sistémicos, tratamiento inmunosupresor, malnutrición por defecto o exceso y deficiencias en la inmunidad celular. 4 Oxford opinión de expertos Larrondo 2001 La orientación-consejería debe encaminarse al control de la obesidad, la dieta sana y el uso de ropa fresca, adecuadas al medio; considerar el uso de medicamentos exclusivamente bajo prescripción médica. D opinión de expertos Larrondo 2001 4.2 Prevención Secundaria 4.2.1 Detección 4.2.1.1 Factores de riesgo Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E Muchos factores predisponentes han sido propuestos para esta enfermedad, tales como adolescencia tardía y adulto joven, clima tropical y subtropical (un clima con temperatura extrema), inmunosupresión, uso de anticonceptivos orales, hiperhidrosis, malnutrición y pobre higiene personal. 3b Oxford Salahi-Moghanddam, 2009 E La pitiriasis versicolor puede relacionarse con una respuesta inmune alterada del organismo, como en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en la leishmaniasis visceral en donde pitiriasis versicolor puede ser más prevalente y manifestarse con formas o localizaciones poco frecuentes o con más severidad que en los individuos inmunocompetentes. 4 Oxford Padilla 2004 En pacientes con algún tipo de inmunosupresión debe recomendarse autoexploración periódica de la piel con la finalidad de detectar tempranamente alguna alteración de la piel y acudir oportunamente al médico. Punto de buena práctica E Se ha reportado que los factores genéticos pueden jugar un papel en la patogénesis de la pitiriasis versicolor, ya que la enfermedad ocurre con más frecuencia entre los miembros de la familia en primer grado. 4 Oxford Masyer, 2009 E En los recién nacidos la aparición de pitiriasis versicolor se relaciona con influencias climáticas y genéticas o circunstancias anormales como prematurez, hospitalización, uso de vendajes oclusivos y la infección sistémica por el uso de catéteres. 4 Oxford Nazar 2000 E El requerimiento de ácidos grasos exógenos parece ser la razón por la cual estos hongos son prevalentes en zonas seborreicas de la piel, en hiperhidrosis y en aquellas donde la aplicación de ungüentos y cremas es más frecuente. 4 Oxford Sosa 2005 E Malassezia se encuentra comúnmente en áreas seborreicas en hasta un 90% de los adultos y se convierte en patógenos en ciertas circunstancias, tales como el medio ambiente cálido y húmedo. 4 Oxford Chaudhary, 2010 E En un estudio descriptivo transversal que incluyó a 230 personas seleccionadas al azar de una población de 1,489 prisioneros, el promedio de edad fue de 31.62 +-8.67 años y la mayor incidencia de pitiriasis versicolor se registró en el grupo de 28-32 años de edad. 3b Oxford Salahi-Moghanddam, 2009 4.2 Prevención Secundaria 4.2.1 Detección 4.2.1.2 Etiología Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E En un estudio realizado en Adana, Turkia, en 97 pacientes con pitiriasis versicolor, las especies de Malassezia identificadas fueron: M. globosa (47,7%), M. furfur (36,4%) y M. slooffiae (15,9%). 2b Oxford Karakas, 2009 1 E En ese mismo estudio, las lesiones hipopigmentadas se observaron en 49 pacientes (50,5%) y la especie predominante identificada en ellos fue M. globosa, en áreas protegidas del sol; mientras que las lesiones hiperpigmentadas se observaron en 46 pacientes (47,4%), siendo en ellos el M. furfur la especie predominante, en áreas expuestas al sol y con pitiriasis versicolor de larga duración (6-10 años). Con una diferencia estadísticamente significativa en la distribución de especies aisladas de acuerdo a cuadro clínico (p <0,05). 2b Oxford Karakas, 2009 2 E En el estudio, la tasa de recuperación de las lesiones por Malassezia spp. fue del 45,4%. En otros estudios similares, esta proporción tiende a variar entre 43,8% y 91,3%. 2b Oxford Karakas, 2009 3 E La pitiriasis versicolor es una enfermedad común, crónica-recurrente de la piel asociada con levaduras lípido-dependientes del género Malassezia, las cuales forman parte de la flora normal de la piel humana. 4 Oxford Masyer, 2009 E El género Malassezia se le ha asignado un rol causal en la patogénesis de Pitiriasis Versicolor, este hongo es parte de la flora normal de la piel y de las diferentes especies, el género más comúnmente aislado de las lesiones de la piel es la Malassezia globosa. 3b Oxford Salahi-Moghanddam, 2009 E Se ha demostrado que Malassezia furfur produce un gran número de pigmentos y producción de fluorocromos que han crecido con el triptófano (Trp) como única fuente de nitrógeno, lo que puede explicar algunas características clínicas de pitiriasis versicolor (variedad de color o fluorescencia) 4 Oxford Masyer, 2009 E La patogénesis de la pitiriasis versicolor y pitiriasis versicolor alba no está clara, incluyendo sus síntomas clínicos y los signos histológicos, como la hiper e hipopigmentación. In vitro, M. furfur produce una amplia gama de pigmentos y fluorocromos cuando se cultivan con triptófano. 2c Oxford Hort, 2009 E Se ha demostrado recientemente que la ruta biosintética por la que Malassezia conduce a pigmentos se basa en la actividad de una sola enzima, una de las transaminasas 1 (Tam1 ) 4 Oxford Masyer, 2009 E De 100 pacientes con diagnóstico clínico de pitiriasis versicolor, en 90 pacientes el examen directo mostró el aspecto de "espagueti y albóndigas", de estos, el crecimiento en cultivo se obtuvo en agar Dixon modificado en 87 casos. Cincuenta de los aislamientos (57,5%) fueron M. globosa, 15 (17,2%) M. sympodialis, 7(8,0%) eran sospechosos M. sympodialis, 6 (6,9%) cada uno de los aislamientos fueron M. furfur y M. obtusa, y tres (3,4%) fueron M. restricta. 4 Oxford Chaudhary, 2010 E En el estudio que incluyó 98 pacientes en quienes se aisló Malassezia no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la duración de la enfermedad, recurrencia, prurito, número y localización de las lesiones, tipo de pigmentación, examen de fluorescencia con luz de Wood y las diferentes especies de Malassezia. 2b Oxford Ade Krisanty, 2008 4 E Recientemente tres nuevas especies fueron incluidas en el género Malassezia: Malassezia dermatis, Malassezia equi y Malassezia nana. Sin embargo, la aceptación de estas nuevas especies está bajo consideración. 3b Oxford Rasi, 2009 5 E Malassezia (antes Pityrosporum) es un género de levaduras, se encuentra naturalmente en la piel de muchos animales y los seres humanos dos especies: P. ovale, que es dependiente de los lípidos y sólo se encuentra en los seres humanos. 4 Oxford Chaudhary, 2010 E De 81 pacientes incluidos en un estudio, solo en 61 fue positivo el cultivo identificándose Malassezia en el análisis microscópico. En el 52.45% la afectación fue en el tronco, en el cuello, 19.67% y en la cara de 18.03 %. Los análisis de Chi cuadrado indican que no hay correlación entre la especie de Malassezia y el sitio anatómico de afectación. 1C Oxford Shokohi, 2009 4.2 Prevención Secundaria 4.2.1 Detección 4.2.1.3 Historia clínica Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E La pitiriasis versicolor también llamada tiña versicolor es una micosis superficial leve recurrente del estrato córneo 3b Oxford Salahi-Moghanddam, 2009 E Se presenta en todos los grupos de edad, pero los más afectados son los jóvenes y adultos. 4 Oxford Kryakos P. 2006 E En el estudio que incluyó 98 pacientes en quienes se aisló Malassezia no existió diferencia estadísticamente significativa entre la distribución de especies de Malassezia y la edad o el género. 2b Oxford Ade Krisanty, 2008 E De 100 pacientes con diagnóstico de pitiriasis versicolor [80 hombres, 20 mujeres, con una media de edad, 25,2 (10,6) años], las lesiones hipopigmentadas se presentaron en 91 y en 9 pacientes habían lesiones hiperpigmentadas. 4 Oxford Chaudhary, 2010 E La mayor parte de los pacientes son asintomáticos, sólo ocasiona problemas de tipo estético. 2b Oxford Ashbee 2006 E Esta dermatosis se presenta más comúnmente con cambios en la pigmentación de la piel pero también puede ser acompañada con seborrea y prurito 3b Oxford Salahi-Moghanddam, 2009 E De los 97 pacientes con pitiriasis versicolor, 30 presentaban hiperhidrosis (30,9%), y 32 (32,9%) recurrencia. Ambas situaciones (recurrencia e hiperhidrosis) resultaron estadísticamente significativas (P <0,05). 2b Oxford Karakas, 2009 4.2 Prevención Secundaria 4.2.1 Detección 4.2.1.4 Exploración Clínica Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E El diagnóstico de la pitiriasis versicolor es clínico, se basa de acuerdo a la topografía y morfología de la dermatosis, se puede apoyar con el signo de la uñada. 5 Oxford Larrondo 2001 E La topografía: Es más frecuente en cara anterior y posterior del tronco, parte posterior del cuello, raíces de extremidades superiores debido a la actividad de las glándulas pilosebáceas de estas áreas. Menos frecuente cara, ingles, piernas y región glútea. 4 Oxford Rasi, 2009 E Las zonas más afectadas se ubican en la parte posterior del cuello y los brazos debido a la actividad de las glándulas pilosebáceas de estas áreas. 4 Oxford Rasi, 2009 E Las lesiones en pitiriasis versicolor se observan más comúnmente en las áreas protegidas del sol. 2b Oxford Karakas, 2009 E La pitiriasis versicolor clínicamente se caracteriza por lesiones lenticulares de color ocre al marrón, cubierta de fina escama, confluentes. Especialmente en las áreas ricas en sebo de la piel. 4 Oxford Masyer, 2009 E Existen tres variantes clínicas de la dermatosis: Eritematosa, hipocromiante e hipercromiante. La variante hipocrómica es la más frecuente, seguida por la eritematosa y por último la hipercromiante. 4 Oxford Jena DK. 2005 E Las lesiones hipercrómicas pueden ser seguidas por una despigmentación de larga duración conocida como pitiriasis versicolor alba (PVa). 4 Oxford Masyer, 2009 E La hipopigmentación suele permanecer después de la curación de la infección y resolverse por sí sola lentamente semanas después 4 Oxford Masyer, 2009 4.2 Prevención Secundaria 4.2.1 Detección 4.2.1.5 Estudios de laboratorio y gabinete Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E El diagnóstico clínico de pitiriasis versicolor, se verifica a través del examen directo al microscópico de la toma de muestra de la lesión por raspado y su reacción con Hidróxido de potasio (KOH) 4 Oxford Jena DK. 2005 E Bajo la lámpara de Woods (366 nm), las lesiones en la pitiriasis versicolor pueden mostrar una fluorescencia de color de pálido a fuerte amarillo-naranja o amarillo dorado 4 Oxford Masyer, 2009 E El método de la cinta adhesiva transparente para cultivar a M. furfur se considera eficaz, sencillo y muy útil en aquellos casos en los que es de interés cuantificar la población de este hongo. (Prueba de cinta Scotch). 2b Oxford Trujillo 1992 E El diagnóstico clínico de la pitiriasis versicolor puede ser confirmado por examen directo con KOH y la demostración microscópica con apariencia de “espaguetis y albóndiga” causado por Malasseziaspp. 4 Oxford Masyer, 2009 E El cultivo en un medio selectivo para hongos, el examen directo del mismo revelará esporas y filamentos. 5 Oxford III C. Nal. 2006 E Para evaluar la distribución de los diferentes subtipos de Malassezia relacionados con pitiriasis versicolor y cómo los métodos no moleculares consumen tiempo y los resultados son difíciles de interpretar, fueron desarrollados los métodos moleculares 1c Oxford Shokohi, 2009 E La prueba PCR-RFLP (Reacción en cadena polimerasa -Polimorfismo por restricción de fragmento largo) es un método relativamente simple y rápido, completamente comparable a los métodos de uso rutinario para la identificación de Malassezia. 1C Oxford Shokohi, 2009 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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