Enfermedades infecciosas en pediatría abp – infecciones de piel y partes blandas






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fecha de publicación18.03.2017
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Enfermedades Infecciosas – Infección de piel y partes blandas – ABP 2011

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PEDIATRÍA

ABP – INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Introducción


Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo de consulta frecuente en Pediatría y abarcan desde formas banales hasta cuadros que pueden poner en riesgo la vida.


Se clasifican de acuerdo a la profundidad del compromiso en:

  • Impétigo clásico e Impétigo ampollar o bulloso: afecta la epidermis.

  • Ectima y erisipela: afecta la dermis.

  • Forunculosis: afecta al folículo piloso.

  • Celulitis: afecta hipodermis o tejido subcutáneo.

  • Fascitis necrotizante: afecta la fascia.

Se originan generalmente a partir de lesiones de piel por donde ingresan las bacterias que colonizan en forma transitoria la piel sana. Menos frecuentemente, en lactantes menores y en el caso de las celulitis, pueden ser secundarias a bacteriemias. En el caso clínico q nos toco a nuestra comisión, trabajamos con diagnostico de una celulitis, y a continuación señalaremos las características mas sobresalientes antes de desarrollar el caso clínico.
Es una infección e inflamación de la piel y del tejido celular subcutáneo producida generalmente por inoculación de una bacteria a través de una puerta de entrada (picadura de insecto, eczema, herida traumática o quirúrgica, sarna, mordedura, impétigo, etc.), rara vez por vía hematógena. Afecta a lactantes y niños mayores sanos y pacientes inmunosuprimidos.


En cuanto a su etiología podemos decir que, en niños sanos los agentes responsables de una celulitis con una puerta de entrada son S. aureus  y/o Streptococcus beta hemolítico grupo A.


La clínica se caracteriza por presentar lesión inflamatoria eritematosa, de límites mal definidos, caliente, dolorosa a la palpación profunda. Generalmente tiene una puerta de entrada visible ubicada en la superficie y puede haber adenopatía satélite. Puede acompañarse de síntomas generales como fiebre y malestar general. Se localiza preferentemente en zonas expuestas como extremidades inferiores, pero puede aparecer en cualquier sitio; la de origen bacteriémico se ubica principalmente en región periorbitaria y mejillas.


El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque podemos encontrar en el hemograma leucocitosis con desviación a izquierda y la proteína C reactiva se eleva. El diagnóstico etiológico es posible hacerlo con hemocultivo cuando el origen es una bacteriemia. El examen de mayor rendimiento es el cultivo de la lesión por punción y aspiración desde el sitio de máxima inflamación.
Respecto al tratamiento, se puede iniciar un tratamiento empírico con cefalosporina de 1ra generación asociados a rifampicina. En nuestro medio se asocia cefalosporina con clindamicina. Hay q tener en cuenta q el agente causal podría ser un estafilococo meticilino resistente en ese caso el tratamiento va consistir en la administración de vancomicina o teicoplamina.

Caso clínico del ABP

Sala Hospital de Día Cama 10
Apellido y Nombre: Romano, Noelia
Domicilio: Simoca
Edad: 9 años
Sexo: femenino
Fecha de internación: 04/05/2011
Persona responsable: Olga Romano, su madre



MOTIVO DE CONSULTA: tumefacción lumbosacra



ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresa por guardia el día 5 de mayo presentando tumefacción lumbosacra compatible con absceso de aproximadamente 2 semanas de evolución; de forma redondeada, 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente y doloroso al tacto.
Se decide internar para tratamiento y control.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: caída en posición de sentada aproximadamente hace 4 semanas.

En esas 2 semanas previas a la internación concurrió a servicios del 1º y 2º nivel en donde la medicaron con azitromicina por tres días, por una supuesta IU, q no corroboraron con análisis de orina.

La madre relata q la paciente se auto medicaba con ibuprofeno 400 mg, cada vez que sentía dolor. Esto nos lleva a pensar que este uso irracional de fármacos ayudó a enmascarar síntomas propios de una infección como la hipertermia.
EXÁMEN FÍSICO al ingreso: paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, con sobrepeso (68 Kg.). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo.
Cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico de ubicación central.

Piel y tejido celular subcutáneo: en región lumbosacra tumoración de aproximadamente 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, duro, caliente, de bordes netos y doloroso al tacto.

Toráx simétrico. FR 18 x min. A la auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres.
Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos.
SNC: lúcida, reactiva, conectada.


Diagnosticos presuntivos:

Proceso Inflamatorio: picadura de insectos. alergias

Proceso Infeccioso: Infección urinaria, Infección de piel y partes blandas

Proceso Traumático: antecedente de caída

Proceso Neoplásico: descartado por el tiempo de evolución.
Ante el cuadro clínico que presenta la paciente nosotros realizaríamos el pedido de:
Laboratorio de sangre: hemograma, eritrosedimentación, glucemia, creatinina

Ecografía de Piel y partes blandas de región lumbosacra. Si dicha ecografía revelara presencia de colección indicaríamos toma de muestra por punción-aspiración y cultivo.

Junto con los pedidos antes mencionados indicaríamos el inicio de tratamiento empírico ATB con cefalexina 1 mg cada 8 hs, por lo tanto con dosis de adulto debido al peso de la niña. Además pediríamos interconsulta con servicio de endocrinología por la obesidad de la paciente
En el Hospital se solicitó laboratorio de sangre y ecografía los cuales arrojaron los siguientes datos:
Estudios realizados a la paciente al ingreso:


Laboratorio del ingreso (4/5/11): 

Hto 37%,

Hemoglobina: 12.7,

Glóbulos blancos: 30000, neutrófilos en cayado: 3, neutrófilos segmentados: 79, eosinófilos: 6, monocitos: 2, linfocitos: 10,

Plaquetas: 639000,

Eritrosedimentación: 81,

glucosa:0.81gr%,

urea: 0.16,

TP: 15,

GPT: 21 U


ECO partes blandas (05/05/2011): colección abscedada desde cresta ilíaca izq. en plano subcutáneo hacia la línea media y planos profundos musculares. De aproximadamente 55x55x41mm.
En la sala de internación se la diagnosticó como Absceso Subcutáneo y se inicio tratamiento con ceftriaxona (1gr cada 8 hs EV) y Clindamicina (1gr cada 8 hs EV)

EVOLUCIÓN
Desde el 04/05 al 10/05: la paciente se encuentra internada, con medicación antibiótica con ceftriaxona y clindamicina a dosis de adultos.

Día 11 /5: Paciente en su séptimo día de internación, se encuentra lúcida, y refiere q el dolor disminuyó. La tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, leve dolor a la palpación.

Se indica: Ecografía de partes blandas de región sacrolumbar.

Día 12/05: Paciente en su octavo día de evolución, se le realiza ecografía que muestra: colección de 102x40x30 Mm extremo derecho esta por fistulizar a piel.

Día 13/05: paciente ingresa a quirófano para drenaje del absceso, En el acto quirurgico se realiza toma de muestra de la lesión, y se envía a cultivo el material, el cual es de carácter purulento macroscópicamente y se remite a la paciente a sala.

Día 14/05: paciente afebril con leve dolor en región lumbar q calma con decúbito ventral preferencial.

Día 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje de absceso quirúrgico presenta menor secreción. Se solicita interconsulta con Cirugía.


Día 17/5: La paciente presenta buena evolución Se refiere que finalizó el tratamiento de 11 días administrado desde su ingreso, ceftriaxona más clindamicina. La paciente es dada de alta ese día. Realiza control por consultorio externo y el cultivo que se obtuvo del absceso es purulento, positivo para Staphylococcus aureus. . Se medica con Clindamicina 1mg cada 8hs, más trimetoprima – sulfametoxazol, con control ambulatorio en el servicio de cirugía.

Conclusiones:
Al desarrollar el presente ABP nos dimos cuenta de algunas irregularidades en su diagnostico y posterior tratamiento, así como también en la confección de algunos detalles de la historia clínica que estuvo a nuestra disposición.

Esto no lleva a reflexionar sobre la importancia de un buen interrogatorio y examen físico detallado, ya que si esto se hubiera realizado a conciencia se habrían dado cuenta de la tumoración lumbosacra que presentaba la paciente cuando consulto a un servicio de 1º nivel y habrían constatado el antecedente del traumatismo, evitando de esa forma la medicación irracional de antibiótico para una supuesta infección urinaria que tampoco se confirmo. Una vez ingresada al nosocomio y confeccionada la historia clínica notamos que se catalogo a la paciente como normo nutrida cuando en realidad se encuentra por encima del percentil 97 correspondiente a su edad y sexo.

También nos sorprendió mucho que no constatara en ningún sitio que la paciente se automedicaba con ibuprofeno 400mg, el cual estaba a su disposición, sin control de los mayores responsables, haciendo esto que se decapitara la sintomatología clásica de una infección, como ser la fiebre.

La realización de este trabajo nos resulto muy interesante, ya que contamos con la presencia de la paciente en el nosocomio para interrogarla libremente, tuvimos a nuestra disposición la historia clínica y el ingreso a la sala. Eso nos permitió estar en contacto directo con la persona afectada y comprometernos en el seguimiento del caso.

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