Safenovaraicectomia: ligadura y extracción de venas safena interna y externa.
10.6 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
10.6.1 INTRODUCCION
El compromiso oclusivo de las arterias de los miembros inferiores, constituye la modalidad más común de arteriopatía periférica, y como tal, es una entidad clínica de frecuente aparición, vinculada etiológicamente a la arteriosclerosis obliterante, prevalece a partir de la sexta década de la vida, si bien no es rara su observación en etapas más tempranas.
Su contexto evolutivo puede ser agudo o crónico y sus manifestaciones abarcan un amplio espectro de síntomas y signos, desde formas salientes hasta cuadros que representan una amenaza cierta para la viabilidad del miembro. En las últimas décadas se han producido grandes avances en el conocimiento de la enfermedad, en la caracterización de sus diversas etapas y en los protocolos diagnósticos y terapéuticos aplicables a cada estadio. El control de los factores de riesgo, de marcha programada, el apropiado uso de agentes farmacológicos, la cirugía de revascularización y los modernos procedimientos de angioplastia transluminal representan los pilares en que se fundamenta el tratamiento de seta afección.
Es por ello que la prevención de las lesiones, o su posible regresión inducida por la terapéutica, son aún dilemas no resueltos. Diversos factores con causales se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad arterial sistémica. La hipertensión arterial, la diabetes, las dislipidemias, el tabaco, los factores genéticos, el sedentarismo, la obesidad y otros estados comórbidos juegan un rol indudable como condicionantes de la aparición de lesiones arterioscleróticas. El ateroma intimal es el factor responsable del estrechamiento de la luz y de los cambios hemodinámicos asociados a la perturbación del flujo sanguíneo. Los depósitos grasos en la pared, determinantes de la constitución de la placa, la ulceración de ésta con la consecuente y progresiva aposición de mallas de fibrina y elementos formes en la superficie endotelial denudada o la eventual hemorragia intra-placa son todos factores que conducen al progresivo deterioro arterial y al evento trombótico final, que ocluye definitivamente la luz del vaso. Cuando esto sucede, la viabilidad funcional y anatómica del miembro queda librada a la existencia de circuitos colaterales compensadores y/o a la eficacia de los gestos terapéuticos aplicados en tiempo y forma oportunos.
Etiología patogenia:
Como se dijo precedentemente, la placa de ateroma es un elemento principal en la génesis de los cambios que conducen a la obliteración de la luz arterial. Muchas investigaciones permiten conocer con precisión la historia natural del proceso que os ocupa, pero falta aún dilucidar los mecanismos íntimos.
Anatomía patológica:
La irrigación de los miembros inferiores depende de la integridad anatómica y funcional de la aorta abdominal infrarrenal, de ambos ejes ilíacos y de las arterias intrínsecas de cada miembro (ejes femoropoplíteos y distales). Cualquier lesión que interfiera con el flujo sanguíneo, a lo largo de estos extensos circuitos, tiene la probabilidad de desencadenar una insuficiencia circulatoria de las extremidades, de grada variable. De hecho, y como enfermedad sistémica que es, la arteriosclerosis obliterante involucra la pared arterial en forma habitualmente difusa y multisegmentaria. Pero este compromiso global no siempre es simétrico ni uniforme, lo que justifica su evaluación por sectores basada en modalidades anatómicas y fisiopatológicas que le son propias a cada uno de ellos. Es así como se acostumbra a dividir la circulación periférica en tres regiones o niveles fotográficos.
Sector aortoilíaco
Sector femoropoplíteo
Sector distal
La afectación de cada uno de ellos de manera predominante, confiere a la enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores una fisonomía que le es propia. Esta se traduce por rasgos clínicos, patológicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos que identifican el nivel lesional y le confieren individualidad. Es así como las lesiones suprainguinales (sector aortoilíaco), se asocian a una evolución más favorable y a opciones terapéuticas más efectivas. La enfermedad infrainguinal proximal (sector femoropoplíteo), en tanto uní focal o limitada, conlleva así mismo un mejor pronóstico. No sucede lo propio con las arteriopatías distales (oclusiones por debajo de la rodilla), las que se cuentan entre las de más problemático abordaje terapéutico e incierto futuro. Esta esquematización, por demás simplista, tiende a describir las formas puras. La presentación frecuente de focos lesionales múltiples y/o multisegmentados incrementa la complejidad de los cuadros clínicos y combina sus características.
10.6.2 CLINICA:
La exteriorización clínica de la insuficiencia arterial es polimorfa, dependiendo del contexto en que ocurre.
En la definición de su modalidad tiene importancia el patrón lesional (lesiones únicas o múltiples, uni o bilaterales, segmentarias, proximales o distales), su condición evolutiva (agudas o crónicas), la afectividad de los mecanismos compensatorios, los factores de riesgo asociados, la respuesta al tratamiento, etc.
Diferentes enfoques han sido empleados con el objeto de describir las sucesivas etapas por las que atraviesa la historia natural de la arteriosclerosis obliterante de los miembros inferiores. Uno de los más prácticos y de más arraigada vigencia es la conocida clasificación de Fontaine, que abarca a la enfermedad arterial en su espectro mas amplio y contiene una sustancial proyección clínica vinculada con el manejo del paciente en cada etapa. Dicha clasificación, con pequeñas modificaciones es la siguiente:
Estadio I: Enfermedad sintomática
Estadio II: claudicación intermitente 11-a claudicación no invalidante y/o no evolutiva 11-b claudicación invalidante y/o evolutiva
Estadio III: dolor en reposo
Estadio IV: obstrucción arterial
Trastornos tróficos (ulceración y/o gangrena) IV-a limitados IV-b extensivos:
El estadio I se detecta solamente en el curso de una exploración médica, ya que el paciente no representa síntomas. Su característica principal es la alteración de los pulsos periféricos o la caída del índice de presión tobillo-brazo, luego del ejercicio o aun en reposo.
Dentro del Estadio II, en el que hace su aparición la claudicación intermitente, se acostumbra a diferenciar la forma invalidante de la que no es. Si bien esto tiene que ver con matices muy individuales del paciente en cuestión, se acepta que la claudicación invalidante es aquella que interfiere con mínimos requisitos de calidad de vida, independientemente de la edad, pauta laboral, patologías asociadas, etc.
El estadio III, llamado pre-trófico, se caracteriza por el dolor isquémico en reposo y por signos inequívocos de déficit circulatorio grave (palidez, cianosis, frialdad, trastornos de la motilidad y la sensibilidad, pérdida de pulsos, etc). Anuncia la presentación, en un lapso de tiempo variable pero casi siempre corto, de lesiones tróficas distales. En el estadio IV éstas ya se han desarrollado, adquiriendo una fisonomía localizada y autolimitada o, por el contrario, extensa y progresiva. Dependiendo de la magnitud del compromiso isquémico de los tejidos, la integridad anatómica del miembro se ve vinculada a un pronóstico desfavorable a incierto. Recientemente, y con el objeto de normalizar y hacer comparables las publicaciones referidas al tema, se ha propuesto caracterizar las etapas más graves de la enfermedad (la llamada isquemia crítica), como relacionadas con tres modalidades clínicas:
Miembro viable
Miembro con viabilidad amenazada
Miembro no viable
De esto se desprenden implicacancias diagnósticas, pronosticas y terapéuticas de indudable significado para el cirujano vascular en el momento de la toma de decisiones.
Toda arteriopatía obstructiva crónica puede ver complicada su evolución por la intercurrencia de eventos trombóticos agudos. Estos pueden comprometer nuevos ejes principales, o bien, bloquear circuitos derivados, con la consiguiente interferencia de la circulación colateral previamente establecida. Como resultado de estas nuevas oclusiones, e cuadro clínico, hasta entonces compensado, ingresa en una etapa de agravamiento súbito. De este modo, el paciente cambia de estadio evolutivo, generándose las demandas diagnósticas y terapéuticas propias de la nueva situación.
10.7 DIAGNOSTICO:
El examen clínico cuidadoso orienta hacia la presencia de enfermedad arterial obstructiva y define sus rasgos fundamentales.
La exploración instrumental (doppler continuo, ecodoppler) proporciona parámetros objetivos precisos de evaluación y perfecciona la indicación de estudios más complejos. Entre ellos, la arteriografía, analizador por excelencia del patrón anatómico lesional, brinda toda la información que el especialista requiere a la hora de definir pautas terapéuticas invasivas.
La clasificación de fontaine es un útil indicador de la modalidad diagnóstica aconsejada en cada etapa de la enfermedad. Proporciona asimismo una guía aproximada de las principales líneas de tratamiento sugeridas según progresa la afección. En el estadio I, el examen clínico y la evaluación instrumental no invasiva (ultrasonidos) son suficientes para caracterizar el momento evolutivo y para definir la conducta terapéutica, ya que aquí solo cabe el tratamiento médico. En el estadio II, su forma no invalidante (11-a) se adscribe generalmente a la epata anterior en sus implicancias diagnósticas y terapéuticas. Por el contrario, la forma de claudicación invalidante /11-b) merece particular consideración. Si bien esta etapa conlleva un moderado riesgo de evolución fortuita a largo plazo, comporta sin embargo un factor perturbador de la calidad de vida, de significado variable.
El auge de los procedimientos endovasculares de revascularización ha introducido moderadamente una alternativa a la cirugía convencional, en la siempre delicada selección de opciones terapéuticas para el paciente claudicante. En este estadio 11-b, la evaluación del costo-beneficio en la aplicación de un recurso invasivo de tratamiento es quizás uno de los dilemas que más desvela al angiólogo en el momento de la toma de decisiones. Cualquiera sea la conducta a seguir con estos pacientes 11-b, su elección exige generalmente el uso de la arteriografía contrastada. Del análisis de sus hallazgos, confrontados con la clínica, surgirá la conveniencia o no de aplicar procedimientos de revascularización (anglopastia o cirugía abierta). En los estadios III y IV-a no deben existir dudas. Existe amenaza cierta de compromiso de la viabilidad del miembro. Es indiscutible, entonces, la indicación absoluta del cateterismo arterial para definir la pauta terapéutica. Esta casi siempre es la cirugía de revascularización, complementada o no por algún procedimiento endovascular asociado (fi-brinolisis, antiplastia con stent o sin él, etc). En las formas clínicas avanzadas del estadio IV (IV-b), definida claramente la situación por las evidencias semiológicas sin la necesidad de exámenes complementarios complejos, la amputación del miembro es la opción más valida. Solo por excepción cabría valorar previamente la cirugía de revascularización, en el intento de mejorar el nivel de amputación.
10.8 TRATAMIENTO:
Sus líneas fundamentales ya han sido esbozadas. El tratamiento médico (control de factores de riesgo, marcha programada, fármacos antiagregantes plaquetarios y modificadores de la hemoreología, etc) debe estar presente en todas las etapas, dado que la arte-riosclerosis obliterante es una enfermedad sistémica y evolutiva. En el estadio I es la opción excluyente. Cuando, con arreglo a las pautas comentadas precedentemente, entra en consideración la conveniencia de utilizar procedimientos de revascularización (estadios 11-b, III y IV-A), deberían analizarse las diferentes alternativas. Los procedimientos angioplásticos y la cirugía de revascularización, en otras, cada uno de ellos tendrá una aplicación primaria. Lo que debe evitarse a toda costa es enfrentar ambas modalidades terapéuticas como mutuamente excluyentes. Dirimir entre ambas posiciones exige un juicio crítico basado en el conocimiento profundo de la historia natural de la enfermedad, sus complicaciones, su pronóstico y su respuesta a los distintos tratamientos. Solamente el cirujano vascular; angiólogo por excelencia, entrenado durante muchos años en el manejo de este tipo de pacientes, está en condiciones de interpretar las claves diagnósticas que conducen a una correcta toma de decisiones.
Ocasionalmente, en el curso de eventos trombóticos agudos, puede resultar de utilidad el uso de agentes fibrinolíticos. Su empleo racional implica la administración de los mismos por medio del cateterismo arterial y con liberación intratrombo de la droga (trombo lisis dirigida).
A continuación de una lisis exitosa, las lesiones remanentes pueden ser tratadas con angioplastia o cirugía, de acuerdo con el caso.
La anticoagulación crónica tiene indicadores excepcionales en el tratamiento de una arteriopatía obstructiva. Generalmente se la emplea a continuación de reconstrucciones distales complejas, o cuando coexisten causas sistémicas que aconsejan su uso.
HISTORIAL DE REVISIONES
VERSION
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FECHA DE VERSION
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DESCRIPCION
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1
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2014-03-03
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Emisión Inicial
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