Pie Diabético
Es una patología fundamental por la gran incidencia que tiene en el país. Se define como pie del paciente diabético con ulceración, infección o destrucción de tejidos profundos, que en algunas ocasiones va asociado a anormalidades neurológicas y/o distintos grados de isquemia. Los diferentes grados de isquemia (o enfermedad arterial periférica) son muy importantes porque son los que definen viabilidad de pierna. Sin embargo se deben recordar también otros órganos blanco como retinopatía o neuropatía periférica.
Los 3 componentes importantes, en orden de frecuencia de aparición son (estos 3 nos definen cuáles pacientes saldrán adelante):
1. Componente neurológico (neuropatía)
2. Componente de perfusión (isquemia)
3. Componte séptico (infección)
La DM es una de las principales causas de amaurosis (ceguera), enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, ulceración crónica del pie (puede llevar a amputación).
En general en el paciente diabético se presentan infecciones de las siguientes características:
Mala respuesta al tratamiento antibiótico
Avance muy rápido
Múltiples organismos tanto anaerobios como aerobios
De diagnóstico tardío
Prevalencia de ulceras en pacientes diabéticos: 4-10% en países desarrollados, donde ya existe una cultura de cuidado del pie, tanto hombres como mujeres. Aquí aún hay tabú y algunos hombres ni piensan en revisarse las uñas (“Llevo una semana de andar con una tachuela en el dedo y por eso soy muy macho”).
La incidencia anual es de 2,2-5,9% en población diabética. La úlcera es más frecuente en pacientes con factores de riesgo con la neuropatía; es el factor predisponente fundamental.
Aspectos socioeconómicos:
Las úlceras crónicas y amputaciones realmente tienen efectos devastadores desde el punto de vista físico, psicosocial y calidad de vida del paciente y familia (pie que no sirve de apoyo, no logra estar en reposo, no se le permite que salga, no es productivo porque no trabaja, la úlcera genera olores en muchas ocasiones) sin mencionar el alto costo económico en sistema de salud y costos indirectos en relación a la productividad. Muy frecuentemente son pacientes con múltiples comorbilidades, con pocas medidas de autocuidado y con mal control de sus glicemias.
Existen 2 tipos de úlceras
Mayoría neuropáticas o neuroisquémicas. Las isquémicas puras son raras.
Patogénesis: cuando se habla de neuropatía diabética se debe entender que es la coexistencia de varios factores. Es difícil que un pie diabético neuropático se ulcere espontáneamente. Sino que generalmente es una combinación entre pérdida de sensibilidad protectora + otros factores extrínsecos (caminar sin calzada, o calzado inadecuado, cuerpos extraños en zapatos –muy frecuente--) o intrínsecos (enfermedad vascular periférica, deformidades del pie –dedos en garra, con cabezas metatarsianas prominente--, callosidades), causando traumas menores o mayores que resultan y mantienen ulceración. Se presenta Coexistencia de 2 o + factores. También se puede dar un proceso séptico asociado, dependiendo del mecanismo por el cual se dio el 1er trauma. LA NEUROPATÍA ES EL FACTOR CONTRIBUYENTE + IMPORTANTE DE LA ULCERACIÓN DEL PIE EN EL PACIENTE DIABÉTICO (pregunta de examen).
Neuropatía:
Poli/mononeuropatía.
La más común es la neuropatía distal sensitivo motora que afecta 30% de pacientes (1/3 de pacientes).
Se tiene un paciente al que se le van atrofiando los músculos interóseos, se va deformando el pie, se van formando los dedos en garra, por lo que cambian los puntos de apoyo y de roce de ese pie y finalmente no hay zapato al que pueda entrar ese pie.
Prevalencia aumenta con edad y evolución de enfermedad.
La aparición es gradual (insidiosa) por lo que pasa desapercibida.
Sólo 15 a 25% de pacientes son sintomáticos con parestesias, hiperestesias, dolor quemante, punzante, agudo que se exacerba con el reposo y por la noche.
Es curioso que un paciente que tenga la sensibilidad disminuida presente hiperestesias (es contradictorio), por eso siempre creer al paciente.
En muchas ocasiones los tipos de neuropatía coexisten.
En la neuropatía autonómica se observa disminución de sudoración, piel seca, es más fácil que se fisure y hay exposición de tejidos profundos. Cuando no hay enfermedad arterial periférica hay una pérdida del control simpático, entonces aumenta el flujo sanguíneo, se dilatan las venas dorsales del pie y aquel paciente diabético que no tiene pulsos ni sensibilidad, es de alto riesgo.
Pie de alto riesgo: sin sensibilidad y sin pulsos.
Otros factores de riesgo:
Formación de callosidades porque se generan puntos de presión. Esto aumenta 77 veces el riesgo. En muchas ocasiones el paciente sigue usando su incómodo zapato que, aunque este deformado, está generando un pto de presión elevada en el sitio. Básicamente, aumento de los ptos de presión plantar.
Piel seca.
Sobrepeso que aumente las presiones plantares.
Deformidades del pie y de uñas: dedos en garra, cabezas metatarsianas prominentes, hallux valgus, deformidades de uñas (después de los 60 a casi todos los pacientes tienen deformidades en las uñas como onicomicosis, onicocriptosis, representando estas una predisposición adicional). Todo esto aumenta mucho el riesgo de que el paciente con neuropatía se ulcere.
Factor predictivo más importante es historia de ulceración previa y amputación, pues implica que el paciente no ha tenido un buen cuidado ni de su diabetes ni de sus pies. Círculo vicioso: una vez que se da la lesión, no se favorece el control glicémico el mal control glicémico no favorece el buen control del proceso séptico, no favorece cicatrización y se podría asociar que el paciente tiene enfermedad arterial periférica.
Diagnóstico de neuropatía diabética:
Se debe realizar un minucioso examen físico en el cual se encontrará:
Déficit sensitivo en distribución de guante o media
Signos de disfunción motora como atrofia muscular de manos y pies
Ausencia de reflejos osteotendinosos
“painful painless leg”, síntomas severos con un examen físico que no refleja lo que el paciente refiere
La neuropatía diabética es común denominador en el 85% de pacientes con úlcera.
Tratamiento
El tratamiento se enfoca en 5 factores:
REPOSO, para disminuir las presiones plantares
DRENAJE del proceso séptico
ABterapia
Mejor CONTROL METABÓLICO
DISMINUCIÓN factores de riesgo
Cuando ya se tiene un paciente con úlcera isquémica, generalmente la enfermedad arterial periférica no fue suficiente para que se dé la lesión; esta usualmente estuvo precedida por trauma o algún otro factor; luego ya se observan lesiones con una escala de necrosis, proceso infeccioso y/o halo eritematoso. Siempre es importante valorar la perfusión.
Neuroosteoartropatía de Charcot
Fase aguda o etapa de desarrollo: se caracteriza por edema tisular, artrosis, subluxaciones, erosiones del cartílago, hueso subcondral y fragmentación del hueso.
Fase coalescente: hay deformación de hueso perióstico, las articulaciones afectadas se están estabilizando, los fragmentos óseos se pueden fusionar (no necesariamente con el que anatómicamente corresponde), en general cambia la anatomía del pie.
Fase de reconstrucción: osteoesclerosis sobcondral, osteofitos intraarticulares y marginales y osificación de cartílago y ligamentos.
Caso clínico
Paciente diabética que tuvo una lesión por un clavo en el pie. Al llegar al servicio presentaba una lesión en uno de los dedos del pie que con los días no tuvo una evolución favorable. Al realizar un examen físico más detallado, se encontró una lesión en la planta del pie que no habían visto, con tejido infectado, por lo que se lleva a sala de operaciones y se drena dicha zona, con subsecuentes lavados, hasta que se logró recuperar el pie junto a terapia VAC.
RECORDAR la importancia en estos casos de un buen control glicémico y metabólico, así como la prevención y disminución de factores de riesgo. Siempre ante una ulcera se debe buscar la etiología antes de proponer un tratamiento. Recordar que la diabetes puede ser tanto un factor predisponente como un factor concomitante. |
