ELENA VIDAL TEJERO
ATENCIÓN PRIMARIA. SAN JERÓNIMO
TUTORA CLÍNICA: PILAR CRESPO
CASO CLÍNICO
INDICE
Análisis e interpretación de los datos y elaboración de inferencias e hipótesis……………………………………………………pág.2
Valoración enfermera basada en los 11 patrones funcionales de Gordon………………………………………………………..pág.2,3,4
Test Realizados………………………………………………pág.4
Formulación de los problemas identificados………... pág.4,5,6,7,8
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS Y ELABORACION DE INFERENCIAS E HIPOTESIS
Señora de 70 años, soltera y viva sola en Sevilla. Sin alergias y sin antecedentes familiares conocidos. Presenta úlceras crónicas en MMII y cifoescolosis desde hace más de 10 años. Presenta una dependencia para las ABVD debido a que su enfermedad no le permite mantenerse mucho tiempo de pie, al igual que para el desplazamiento por su domicilio necesita un andador y todo esto no le permite llevar una actividad diaria normal.
Duerme bien pero durante el día, debido a su tratamiento farmacológico, no se encuentra totalmente motivada y despierta. Por ello, la señora a pesar de tener muchas aficiones como la lectura y la costura, no les dedica tiempo ya que se encuentra frecuentemente cansada.
Debido a su patología, nunca llega a tiempo al baño. Por tanto, es portadora de absorbentes. Su cuidadora acude todos los días por las mañanas 1 hora diaria para ayudarle a la higiene y a vestirse.
Presenta varios antecedentes de caídas en su domicilio en los cuales ha estado sola y la paciente comenta que han sido situaciones muy desagradables.
Anteriormente, sus hermanas la visitaban todos los días para ayudarla y pasar el tiempo con ella. Actualmente, se han distanciado poco a poco y ahora no tiene ningún apoyo. Además, no puede salir de su domicilio porque no puede desplazarse con normalidad y vive en una segunda planta y sin ascensor. Esto le hace sentirse aún más sola.
VALORACION BASADA EN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE GORDON
P. de percepción/mantenimiento de la salud
Sin alergias. Sin antecedentes familiares conocidos. Diagnosticada de úlceras crónicas en ambos miembros inferiores y cifoescolosis. Realiza un adecuado tratamiento domiciliario con: paracetamol, AAS. Presenta antecedentes de caídas en su domicilio. Comenta “todas las veces que me he caído estaba sola y lo he pasado muy mal, fatal”.
P. nutricional/metabólico
No faltan piezas dentales. Buena higiene general y bien hidratada. Realiza dieta normal. No muestra mucho apetito.
Mantiene la piel intacta excepto en ambos miembros inferiores con úlceras crónicas.
Test de Norton. Puntuación: 14 (alto riesgo de úlceras)
P. de eliminación
Se muestra incontinente con necesidad de absorbentes. Comenta “Como no puedo desplazarme tan rápida, nunca me da tiempo de llegar al baño”.
P. de actividad/ejercicio
Presenta deterioro de la circulación de MMII y esto le impide a llevar una actividad diaria normal. Precisa de ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Dependiente para autocuidados.
Índice de Barthel. Puntuación: 45 (dependiente)
P. sueño-descanso
Descansa bien. Comenta “hay veces que no duermo bien por el dolor de las piernas”. Se levanta descansada aunque debido al tratamiento farmacológico no se encuentra totalmente motivada y despierta.
P. cognitivo-perceptivo
Totalmente consciente. Presenta dolor crónico en MMII que intenta controlar con antiinflamatorios.
P. autopercepción-autoconcepto
Refiere sentirse deprimida y sin esperanza por la situación de su enfermedad crónica. Se le realiza el índice de Barthel (Puntuación: 45) por su situación de dependencia
P. rol-relaciones.
Vive sola. La única compañía que recibe es a su cuidadora que acude a su domicilio 1 hora diaria para realizarle cuidados básicos como higiene y vestimenta. No cuenta con ayuda de su familia ni de amigos y se siente muy sola. Comenta “siempre me he apoyado en mi hermana pero poco a poco me he ido distanciando de ella y ahora me encuentro muy sola”.
P. sexualidad-reproducción: No valorado.
P. adaptación-tolerancia al estrés: Su patología le dificulta salir de su domicilio. Se encuentra sola y poco motivada, necesita dar un paseo pero no puede al vivir en una segunda plante y no tener ascensor.
P. valores y creencias: Valorado. No alterado.
TEST REALIZADOS
ÍNDICE DE BARTHEL. Puntuación: 45 – Dependencia severa.
TES DE NORTON. Puntuación: 14 – Alto riesgo de úlceras.
TEST DE PFEIFFER. Puntuación: 1 – Compatible con la normalidad.
FORMULACION DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
(00046) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA SECUNDARIO A ÚLCERAS POR PRESIÓN.
NOC
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
(110104) Hidratación.
(110108) Textura.
(110113) Integridad de la piel.
(110115) Lesiones cutáneas.
(110119) Descamación cutánea.
NIC
Vigilancia de la piel.
Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Cuidados circulatorios_ insuficiencia arterial.
Cuidados de las úlceras por presión.
Protección contra las infecciones.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
(00020) INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL R/C LIMITACIONES NEUROMUSCULARES M/P VERBALIZACION DEL PACIENTE.
NOC
(0502) Continencia urinaria. Indicadores:
Reconoce la urgencia miccional.
Patrón predecible del paso de orina.
Vacía la vejiga completamente.
(0310) Autocuidados: uso del inodoro. Indicadores:
Vacía la vejiga.
Lega al servicio entre la urgencia de orinar y la micción.
(0208) Movilidad. Indicadores:
Camina a paso lento.
Anda por la casa.
NIC
Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
Cuidados de la incontinencia urinaria.
Manejo de la eliminación urinaria.
Terapia de ejercicios: ambulación.
Vestido y arreglo personal: suplencia parcial.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia parcial.
DIAGNOSTICOS DE INDEPENDENCIA:
(00155) RIESGO DE CAÍDAS
NOC
(1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas. Indicadores:
(190901) Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.
(190902) Proporciona ayuda para la movilidad.
(190907) Quita las alfombras.
(190922) Proporciona iluminación adecuada.
(1912) Caídas. Indicadores:
(191202) Caídas caminando.
(191209) Caídas al ir al servicio.
NIC
(6486) Manejo ambiental: seguridad.
(6490) Prevención de caídas.
(6610) Identificación de riesgos.
(5380) Potenciación de la seguridad.
(00085) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DETERIORO MUSCULO ESQUELÉTICO M/P ENLENTECIMIENTO DEL MOVIMIENTO.
NOC
(0208) Movilidad. Indicadores:
(20805) Realización del traslado.
(20810) Marcha.
(20814) Se mueve con facilidad.
(1823) Conocimiento: fomento de la salud. Indicadores:
(182308) Conductas que promueven la salud.
(182311) Recursos sanitarias acreditados.
(182313) Prevención y control de la infección.
(182320) Programa de ejercicios eficaz.
(182328) Fuentes acreditadas de información sobre promoción de la salud.
NIC
Terapia de ejercicios: ambulación
Ayuda con el autocuidado.
Fomento del ejercicio
Precauciones circulatorias.
Vigilancia de la piel
Terapia de actividad
(00054) RIESGO DE SOLEDAD R/C FALTA DE APOYO FAMILIAR
NOC
(1203) Severidad de la soledad. Indicadores:
(120304) Sensación de desesperanza.
(120306) Sensación de pérdida debido a la separación de otra persona.
(120307) Sensación de aislamiento social.
(120327) Depresión
NIC
Fomentar la implicación familiar.
Apoyo emocional
Aumentar los sistemas de apoyo.
Dar esperanza.
Escucha activa.
|
