Ventilación mecánica no invasiva (VMNI):
En la EPOC estable la VMNI con presión negativa no está indicada en ningún estadio. La VMNI con presión positiva puede valorarse en casos muy seleccionados que presenten hipercapnia diurna en quienes, añadida a la oxigenoterapia, puede disminuir la retención de CO2 y mejorar la disnea de reposo (GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008).
Programas de rehabilitación respiratoria:
Han demostrado que reducen los síntomas, mejoran la capacidad para el ejercicio, la calidad de vida, previenen las exacerbaciones y son coste-eficaces aunque las medidas de función pulmonar no suelen variar. Son útiles principalmente si se mantienen un periodo de 8-12 semanas y aunque su eficacia desciende al finalizar, puede mantenerse si el paciente continua realizando un programa de ejercicios. Está indicada en pacientes con EPOC en estadios moderado - muy grave que se mantienen sintomáticos a pesar de realizar un tratamiento correcto y no tienen situaciones comórbidas que impidan su realización. Debe incluir (Currie G, 2006; CKS, 2007; GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; ISCI, 2007; Ferguson GT, 2008):
Entrenamiento físico: Adaptado al estadio de la enfermedad y a las necesidades y recursos disponibles. Una vez finalizado el programa de entrenamiento, los beneficios pueden mantenerse si el paciente realiza un programa de ejercicios en su domicilio. No estaría indicado en pacientes que no caminan, tienen angina inestable o han sufrido un infarto de miocardio recientemente. Incluirían ejercicios a resistencia y fuerza de miembros superiores e inferiores y entrenamiento de músculos respiratorios.
Educación Sanitaria
Valoración del estado nutricional: En todo paciente con EPOC debe ser calculado el IMC. Hasta un 25% de pacientes con EPOC en estadios moderado – muy grave presentan bajo peso, lo que constituye un factor de riesgo independiente para mortalidad. Los profesionales sanitarios deberán valorar la presencia de situaciones comórbidas que puedan estar influyendo en ello. No existe evidencia de que los suplementos nutricionales solos sean suficientes para mejorar el estado nutricional, a no ser que vayan acompañados de programas de ejercicio físico.
Valoración del estado mental: Son dos patologías con una elevada prevalencia en este grupo de pacientes. Deben tenerse en cuenta especialmente en aquellos con SaO2 inferior al 92%, disnea severa o que hayan precisado ingreso hospitalario. El tratamiento será el convencional, valorando siempre la depresión respiratoria como efecto secundario del mismo.
Tratamiento quirúrgico:
En situaciones muy específicas puede plantearse el tratamiento quirúrgico del paciente con EPOC. Las técnicas tienen una elevada morbimortalidad postoperatoria, por lo que la selección de los pacientes ha de ser muy cuidadosa. Pueden realizarse 3 tipos de intervenciones (GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; Ferguson GT, 2008):
Trasplante pulmonar: Puede ser uni o bipulmonar. En los pacientes con FEV1 <35%, PaO2 <55-60 mmHg, PaCO2 >50 mmHg e hipertensión pulmonar secundaria puede valorarse esta posibilidad, si además cumple los criterios generales de transplante. Además de la mortalidad postoperatoria, las complicaciones más habituales son: rechazo, bronquiolitis obliterante, infecciones bactrianas, por hongos o citomegalovirus, enfermedades linfoproliferativas y linfoma.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar: Únicamente indicada en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulo superior y con baja capacidad para el ejercicio, en quienes se procede a la resección de las áreas de mayor destrucción parenquimatosa. En este caso, consigue mejorar los índices de flujo aéreo, la calidad de vida, aumentar la supervivencia y la tolerancia al esfuerzo.
Bullectomía: Puede valorarse en pacientes que presentan bullas que impiden la expansión de un área pulmonar y provocan hemoptisis, infecciones y dolor torácico. Se requiere que el paciente tenga una mínima reducción de la capacidad de difusión pulmonar, hipoxemia no muy severa y una buena perfusión en la zona donde no exista la bulla. Serían contraindicaciones relativas la presencia de hipertensión pulmonar, hipercapnia y enfisema severo.
Tabla 1. Esquema general de tratamiento según gravedad de la EPOC
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EPOC
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General
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Estadio evolutivo inicial
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Persistencia de síntomas
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Leve
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Supresión tabaco
Vacunación antigripal y antineumocócica
Educación Sanitaria
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Broncodilatador de acción corta a demanda
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Broncodilatadores de acción corta pautados regularmente (solos o en combinación)
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Moderada
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Broncodilatadores en asociación pautados regularmente
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Valorar asociar corticoides inhalados
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Grave
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Broncodilatadores en asociación pautados regularmente + corticoides inhalados
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Asociar metilxantinas de acción prolongada
Rehabilitación pulmonar
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Muy grave
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Asociar metilxantinas de acción prolongada
Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria
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Ciclos de corticoides orales
Valorar tratamiento quirúrgico
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¿Qué seguimiento debe hacerse en la EPOC estable?
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Debe individualizarse a la situación clínica de cada paciente aunque, en términos generales, aquellos en estadio leve se revisarán anualmente, en estadio moderado cada 3-6 meses y en estadio grave cada 2-4 meses o más frecuentemente si así lo precisara. Es conveniente reevaluar al paciente a las 4-8 semanas de haber realizado cualquier cambio de tratamiento (CKS, 2007; ISCI 2007). La espirometría debería realizarse anualmente a todos ellos (CKS, 2007).
En estas visitas se valorará (CKS, 2007; GOLD, 2007):
Exposición a factores de riesgo, principalmente tabaco
Tratamiento realizado, grado de cumplimentación y evaluación de la técnica de inhalación
Grado de disnea, presencia de complicaciones y limitación para el ejercicio
Episodios de exacerbaciones
Estado nutricional
Desarrollo de clínica sugestiva de depresión o ansiedad
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¿Cuándo derivar al especialista?
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Teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad, es fundamental una buena coordinación entre niveles y la participación de un equipo multidisciplinar, principalmente en los estadios más avanzados. La consulta al neumólogo puede ser necesaria en (CKS, 2007; Peces–Barba G, 2008; O´Donnell, 2008):
Presencia de cor pulmonale
Indicación de oxigenoterapia domiciliaria
Síntomas desproporcionados para la alteración funcional respiratoria
Descenso acelerado del FEV1
Presencia de hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes
Necesidad de rehabilitación pulmonar
Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos infructuosos
Sospecha de déficit de alfa1 antitripsina
Predominio de bullas o enfisema
Valoración quirúrgica del enfisema o transplante pulmonar
Necesidad de terapia con nebulización en domicilio y/o corticoides orales de forma continua
Valoración de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio
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El paciente con EPOC en situaciones especiales
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Preparación quirúrgica: Aunque no existe un límite funcional que contraindique una intervención, la presencia de EPOC grave constituye un factor de riesgo a tener en cuenta en la evaluación prequirúrgica. En el paciente con EPOC, el lugar de la cirugía es el factor predictor más importante para la presencia de complicaciones (mayor riesgo en cirugía torácica y abdominal alta) y en ellos, la anestesia epidural tiene menor riesgo que la general (GOLD, 2007).
Viajes: Si un paciente con EPOC planea un viaje, es importante recomendarle que lo programe con anticipación. Si lo realiza en avión hay que considerar que la PO2 empeora durante el vuelo. En pacientes a tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria, hay que avisar a la compañía de vuelo de esta eventualidad, ya que aquellos con un FEV1 <80% y pO2 <80 mmHg deberán recibir suplemento de O2 a 2 l/ min durante el vuelo. Debe desaconsejarse los viajes en avión a los pacientes con EPOC en situación inestable o que presenten bullas o quistes, por el riesgo de empeoramiento de su cuadro y la posibilidad de desarrollar un neumotórax espontáneo (CKS, 2007; GOLD, 2007; ISCI 2007).
Situación terminal: Teniendo en cuenta que la EPOC es una enfermedad progresiva, es importante reconocer la fase terminal de la misma, para establecer los planes de cuidados necesarios en este estadio (médicos, de enfermería, psicológicos, sociales y familiares), de acuerdo con la familia y el paciente. La presencia de FEV1 <30%, IMC <19 Kg/ m2, disnea severa, hipertensión pulmonar y exacerbaciones recurrentes que requieran hospitalización, son hechos que nos deben hacer plantear su planificación utilizando todos los recursos terapéuticos necesarios y disponibles (CKS, 2007; GOLD, 2007; ISCI 2007)
http://www.fisterra.com/guias2/epoc.asp |
