Bibliografía Diabetes Mellitus tipo 2






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GUIA DE PRACTICA CLINICA DIABETES MELLITUS 2

Índice de contenidos

  1. 1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?

  2. 2. Algoritmo diagnóstico

  3. 3. ¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

  4. 4. ¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

  5. 5. Algoritmo de manejo terapéutico

  6. 6. Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2

  7. 7. ¿Cómo insulinizar a un paciente?

  8. 8. Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)

  9. 9. Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

  10. 10. Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2

  11. 11. Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

  12. 12. ¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?

  13. 13. ¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

  14. 14. Bibliografía Diabetes Mellitus tipo 2




¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?

  • Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).

  • Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.

  • Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).

  • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.


En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2011; Alberti KG, 1998; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). No se podrá utilizar la HbA1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía (Ziemer DC, 2010; Cowie CC, 2010). 

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

  • Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG, 1998).

  • Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2011; Alberti KG, 1998).

  • Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2011).


En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficios también se han demostrado con el uso de fármacos (metformina, acarbosa y orlistat), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004). 

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (al menos 30 minutos al día). La metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA, ITG o HbA1c ≥5,7%, con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas (ADA, 2011).

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Algoritmo diagnóstico

(ADA, 2011)

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Algoritmo de diagnóstico

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¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunístico en la consulta (ADA, 2011).

Criterios de cribado: Determinación de la glucemia plasmática en ayunas:

  • Cada 3 años en mayores de 45 años.

  • Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

    • Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).

    • Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).

    • Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.

    • Etnias de alto riesgo.

    • Sedentarismo.

    • Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

    • Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).

    • Hipertensión arterial (HTA).

    • Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

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¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoración inicial del paciente:

  • Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión.

  • Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.

  • Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.

  • Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.

  • Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia.

  • Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.

  • Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o presencia de dislipemia.

  • Examen de la boca y de la piel.

Nota: El resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.


Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente


En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucémico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008).


Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008), aunque sin llegar al nivel de pacientes no diabéticos que padecen una enfermedad coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria. Además también ha quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento agresivo de los FRCV en diabéticos (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gæde P, 2008). 

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2011).




Objetivo de control

HbA1c (%)

<7

Glucemia basal y prepandrial *

70-130

Glucemia posprandial *

< 180

Colesterol total (mg/dl)

<185

LDL (mg/dl)

<100

HDL (mg/dl)

>40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl)

<150

Presión arterial (mmHg)

<140/80

Peso (IMC=Kg/m2)

IMC<25

Cintura (cm)

<94 H ; <80 M

Consumo de tabaco

No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta


Se puede considerar un objetivo de buen control glucémico para todos los pacientes la consecución de una HbA1c < del 7%. Sin embargo dependiendo de las características de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Gerstein HC, 2008; Duckworth W, 2008):

Tabla 2.

Tipo de paciente

Objetivo HBA1C

En general

< 7%

Evolución corta DM2
Expectativa de vida larga
Ausencia Complicaciones
Riesgo Bajo Hipoglucemia

6–6.5%

Evolución DM2 >10 años
Expectativa de vida corta
Presencia Complicaciones
Hª Hipoglucemias severas

7–8%



Del mismo modo en pacientes de corta evolución, con larga expectativa de vida y sin presencia de complicaciones puede recomendarse un objetivo de control glucémico aún mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que éste se pueda conseguir sin generar hipoglucemia ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).

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Algoritmo de manejo terapéutico

(MSC, 2008; NICE, 2009; SED, 2010)

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Algoritmo de Manejo Terapéutico
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