Todas las planillas (Inscripción, Autorización, Confidencial, Médica, Transporte y Normas de Asistencia) deben ser llenadas y firmadaspor el representante, y enviadas antes del 1° de junio del 2013,a la dirección que se indique en la asignación de cupo






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fecha de publicación17.03.2017
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Campamento Granja Boconó. Teléfonos: Oficina: (0212) 751-20-91.Cel: (0414) 277-14-03 y (0414) 171-86-11

e-mail: info@campamentobocono.com, yenriquefuentesm@gmail.com

Página Web: www.campamentobocono.com


rectangle 7

ANEXAR FOTO TAMAÑO CARNET ACTUAL



PLANILLA DE INSCRIPCION 2013
TODAS LAS PLANILLAS (Inscripción, Autorización, Confidencial, Médica, Transporte y Normas de Asistencia) DEBEN SER LLENADAS Y FIRMADASPOR EL REPRESENTANTE, Y ENVIADAS ANTES DEL 1° DE JUNIO DEL 2013,A LA DIRECCIÓN QUE SE INDIQUE EN LA ASIGNACIÓN DE CUPO.

DATOS DEL CAMPISTA

Nombre (s):____________________________________________________

Apellidos: ______________________________________________________

Srectangle 9rectangle 10exo: F M Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Edad al 1° de Julio _______________

Dirección de Habitación: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ciudad: _____________________ Estado: _____________________ País: ____________________

Teléfonos: Fijo: _____________________________ Celular:________________________________

e-mail: ________________________________________________________

Nombre del colegio: ______________________________________________

Año de estudio: ______________Teléfono: ___________________________

El campista vive con:

Arectangle 11rectangle 12rectangle 13rectangle 14mbos representantes Solo con el padre Solo con la madre Con otra(s) persona(s)

¿Quién(es)?______________________________________________________

Explique: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

DATOS DE LOS REPRESENTANTES

Nombre del Padre _________________________________________________________________

CI: _____________________________ email:___________________________________________

Teléfonos: Cel:____________________ Hab: ____________________ Ofic: ___________________

Empresa donde trabaja: _______________________ Cargo que ocupa: _______________________

Nombre de la Madre _______________________________________________________________

CI: _____________________________ email:___________________________________________

Teléfonos: Cel:____________________ Hab: ____________________ Ofic: ___________________

Empresa donde trabaja: _______________________ Cargo que ocupa: _______________________
___________________________________ ___________________________________

Firma del Padre Firma de la Madre
¿Cuántos años ha asistido al Campamento Granja Boconó? _________________________________

¿Cómo se enteró del Campamento Granja Boconó? ¿Quién se lo recomendó? (amigo, otro acampante, publicación, etc.). Indique:__________________________________________________

¿Ha asistido a otros campamentos? ¿Cuáles? ____________________________________________

Los siguientes son familiares o amigos de mi representado que podrían estar interesados en el Campamento:

Nombre: Representante: _________________________________

Dirección:____________________________ Teléfono____________________________

Nombre: Representante: _________________________________

Dirección:____________________________ Teléfono____________________________________
PLANILLA Y AUTORIZACIÓN DE TRANSPORTE

Nombre del campista: _______________________________________________________________

Sesión: Del_____________________ al _____________________.

Nombre del representante contacto el día de salida al campamento: _________________________________________________________________________________

Números de teléfonos para comunicación el día de la salida: _________________________________________________________________________________

¿rectangle 6rectangle 8Cómo llegará el campista al Campamento Granja Boconó?

Usará el transporte del campamento Será llevado por el representante

¿Cómo regresará el campista del Campamento Granja Boconó?

Urectangle 15sará el transporte del campamento Será recogido por el representante

En caso de usar el transporte del campamento, indique la ciudad donde será recogido de ida y donde será dejado de regreso:

Srectangle 16rectangle 17rectangle 18rectangle 19rectangle 20erá recogido de ida en:

Caracas Valencia Guanare Maracaibo Ciudad Ojeda Otra ___________

Srectangle 21rectangle 22rectangle 23rectangle 24rectangle 25erá dejado de regreso en:

Caracas Valencia Guanare Maracaibo Ciudad Ojeda Otra ___________

LOS NIÑOS QUE SERÁN LLEVADOS Y/O BUSCADOS POR SUS REPRESENTANTES AL CAMPAMENTO, SERÁN DEJADOS Y/O ESPERADOS EN LA ENTRADA DEL MISMO ACOMPAÑADOS POR PERSONAL AUTORIZADO, NO PERMITIÉNDOSE EL ACCESO DE LOS VEHÍCULOS PARTICULARES AL CAMPAMENTO.

AUTORIZACIÓN

Nosotros, ________ y___________________________________,

cédula de identidad números _________ ___ y ____________________________,

AUTORIZAMOS A NUESTRO REPRESENTADO(A) ____

a ser trasladado en el transporte designado por el Campamento Granja Boconó a través del territorio nacional entre las fechas antes indicadas.
___________________________________ ______________________

Firma de la madre Fecha

C.I:

___________________________________ ______________________

Firma del padre Fecha

C.I:

FAVOR ANEXAR FOTOCOPIA DE LAS CÉDULAS DE IDENTIDAD

DE AMBOS REPRESENTANTES

rectangle 41

ANEXAR FOTO TAMAÑO CARNET ACTUAL




FICHA MÉDICA

Nombre: Fecha Nacimiento: _____/_____/______

Grupo Sanguíneo: ____________________ Peso (Kg): ____________Estatura (M): ____________

En caso de EMERGENCIA notificar a:__________________________________________________

Teléfono: ___________________________ Relación con el campista: ________________________

Nombre completo del médico que conoce la historia clínica del campista: _________________________________________________________________________________

Teléfonos del médico. Habitación: ________________________ Celular: ______________________

Consultorio: ___________________ Nombre Clínica: ______________________________________

Alergias (medicamentos, alimentos, insectos, etc.): ________________________________________

_________________________________________________________________________________

Tratamiento para alergias (Medicamento/Dosis): __________________________________________

_________________________________________________________________________________

Medicinas que toma actualmente, dosis ¿Por qué la toma? _________________________________

_________________________________________________________________________________

¿rectangle 43rectangle 44Reacción negativa a la anestesia? No Sí ¿A cuál? _______________________________

En caso afirmativo, tipo de anestesia recomendada: _______________________________________

¿rectangle 45rectangle 46Se ha inyectado la vacuna antitetánica? No Sí

En caso afirmativo, ¿Cuándo? ______________________ ¿Por qué? _________________________

_________________________________________________________________________________

¿Sufre o ha sufrido las siguientes enfermedades?:




NoSí




No Sí

Sarampión



Asma



Parotiditis



Bronquitis



Tos



Resfríos



Lechina



Afección de oídos



Dengue




Afección de nariz



Rubeola



Cefaleas



Epilepsia



Sonambulismo



Cardíacas



Desmayos



Nerviosas



Estreñimiento



Pulmonares



Afecciones de la Piel



Digestivas



Otras ______________







Vacunas y sueros recibidos:

Intervenciones quirúrgicas:




NoSí




No Sí

Polio



Amigdalitis



Triple



Apendicitis



Tuberculosis (bcd)



Hernia



Sarampión



Otras: _____________



Rubeola









¿rectangle 49rectangle 50Tiene alguna enfermedad o limitación física? No Sí ¿Cuál? ______________________

_________________________________________________________________________________

¿rectangle 51rectangle 52Recibe algún tratamiento médico? No Sí ¿Cuál? _______________________________

Especifique: _______________________________________________________________________

SI RECIBE O HA RECIBIDO TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO O PSICOLÓGICO, EL REPRESENTANTE DEBE INFORMAR A LA DIRECCIÓN Y EXPLICAR LA CONDICIÓN YLA MEDICACIÓN ESPECÍFICA RESPALDADA POR EL ESPECIALISTA RESPECTIVO.

Medicamento y dosis: _______________________________________________________________

¿rectangle 53rectangle 54Tiene alguna deficiencia que le impida realizar caminatas o excursiones? No Sí

En caso afirmativo, explique: _________________________________________________________

¿rectangle 59rectangle 60rectangle 61Sabe nadar? No Sí, pero con dificultad Sí, y muy bien

Fecha del último chequeo odontológico: _________________________________________________

¿rectangle 55rectangle 56Ha sido afectado(a) por piojos recientemente? No Sí

Erectangle 57rectangle 58n caso afirmativo, ¿Cuándo? Actualmente Hace menos de 6 meses

¿rectangle 62rectangle 63Ha revisado la piel de su representado(a) antes de asistir al campamento? No Sí

¿rectangle 64rectangle 65Ha revisado las uñas de su representado(a) antes de asistir al campamento? No Sí

Comentarios generales sobre su salud: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
ESTOY ENVIANDO JUNTO AL EQUIPAJE DE MI REPRESENTADO(A) LAS MEDICINAS QUE TOMA ACTUALMENTE Y/O LAS MEDICINAS QUE TOMA EN CASO DE REACCIONES ALÉRGICAS, DEBIDAMENTE IDENTIFICADAS Y CON LA(S) DOSIS O CANTIDAD(ES) NECESARIA(S).

___________________________________ ______________________

Firma del Representante Fecha

C.I:

EN CASO DE QUE YO NO PUEDA SER LOCALIZADO EN CASO DE UNA EMERGENCIA, AUTORIZO AL MÉDICO SELECCIONADO POR LA DIRECCIÓN DEL CAMPAMENTO A DAR TRATAMIENTO APROPIADO A MI REPRESENTADO(A) ARRIBA IDENTIFICADO.

___________________________________ ______________________

Firma del Representante Fecha

C.I:

NOTA: SI SU REPRESENTADO PADECIERA DE ALGUNA ENFERMEDAD DENTRO DE LOS

15 DÍASPREVIOSAL CAMPAMENTO, POR FAVOR NOTIFICARLO A LA OFICINA.

RECORD PERSONALDEL CAMPISTA
CONFIDENCIAL

Nombre del campista: _______________________________________________________________

Fecha: __ Sesión: Del_____________________ al ______________________

POR FAVOR COOPERE CON NOSOTROS CONTESTANDO EN LA FORMA MÁS OBJETIVA POSIBLE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. ES NUESTRO MÁS SINCERO DESEO EL HACER DE LAS VACACIONES EN EL CAMPAMENTO GRANJA BOCONÓ LO MÁS SIGNIFICATIVO Y VALIOSO PARA SU HIJO.
Erectangle 40l desarrollo físico de mi hijo(a) es considerado: por debajo de lo normal normal

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Mrectangle 42i hijo(a) tiene una apreciación de la vida al aire libre: mucha normal nada

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Lrectangle 47as actitudes de mi hijo(a) concernientes a la cooperación son: pobres promedio buenas

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Las cualidades de socialización, integración, convivencia en grupo, etc. de mi hijo(a) son:

Prectangle 48or debajo del promedio promedio por encima del promedio

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Mi hijo(a) hace amigos: lentamente promedio fácilmente

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Mi hijo(a) es: muy dependiente promedio muy independiente

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Las cualidades de liderazgo de mi hijo(a) son: muy pobres promedio buenas excelentes

Comentarios: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿rectangle 79rectangle 80Su hijo(a) ha tenido previamente experiencias de grupo fuera del Colegio? Si No

Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuáles?: Clubes Scouts otras______________________

¿Fueron estas buenas experiencias? Comentarios: ________________________________________

_________________________________________________________________________________

Dentro del grupo familiar: Mi hijo es el _______hijo(a) en una familia de _______ (número de niños). Por favor comente la relación de su hijo con los otros niños del grupo familiar (esto es, si es celoso, dominante, sumiso, etc.): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Los niños son disciplinados de muchas formas (se castiga, se negocia, se habla, se quitan privilegios, etc.). Por favor comente cómo es manejada la disciplina en el hogar: __________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Lrectangle 66rectangle 67rectangle 68rectangle 69os niños tienen diversos hábitos de sueño, esto es: despertarse durante la noche insomnio acostarse muy tarde acostarse temprano l levantarse tarde levantarse muy temprano

Comentarios: ______________________________________________________________________

¿rectangle 70rectangle 71Su hijo(a) moja la cama durante la noche? No Sí

Los niños tienen gustos y disgustos con respecto a la comida. Por favor comente acerca de los hábitos alimenticios de su hijo(a): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Las razones por las cuales estamos enviando a nuestro hijo(a) al Campamento Granja Boconó son las siguientes (marque todas las opciones que sean sus razones):

Vrectangle 72rectangle 76acaciones escolares Aprender a apreciar la naturaleza y la vida al aire libre

Erectangle 73rectangle 77xperiencia de vida en grupo Experimentar cómo es un campamento

Hrectangle 74rectangle 78acer nuevos amigos Afianzar su seguridad en sí mismo

Prectangle 75or ausencia de los padres durante las vacaciones escolares

Comentarios: ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mencione los talentos, intereses y habilidades especiales que posea su hijo(a):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mencione algunas actividades y/o situaciones que disgusten a su hijo (a):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa a su hijo(a) en pocas palabras (ej. obediente, desobediente, ordenado, desordenado, simpático, serio, extrovertido, introvertido, etc.):Mi hijo(a) es:________________________________

_________________________________________________________________________________­

_________________________________________________________________________________


AUTORIZACIÓN
Por medio de la presente autorizo a mi representado(a) ______________________________

a participar en todas las actividades que el Campamento Granja Boconó contempla en su programación, excepto las que indique expresamente al final de esta planilla. Acepto que, en caso de que mi representado(a) no complete la sesión, no me será reintegrado ninguna porción del pago realizado.
___________________________________ ______________________

Firma del Representante Fecha

C.I:
Excepciones. NO autorizo a mi representado(a)a participar en las siguientes actividades:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Así mismo, autorizo al Campamento Granja Boconó a utilizar en sus folletos o cualquier otra publicidad, fotografías o películas tomadas en el Campamento en las cuales aparezca mi representado(a) ______________________________.
___________________________________ ______________________

Firma del Representante Fecha

C.I:




NORMAS DE ASISTENCIA AL CAMPAMENTO
Inscripción formal.- Para que una inscripción se considere formalizada se requiere:


  1. Entrega de Planillas originales de: Inscripción, Autorización, Confidencial, Transporte y Ficha Médica ya sea mediante envío por de correo rápido (MRW o similar) a las oficinas del campamento o personalmente.

  2. Pago de la totalidad de la sesión correspondiente.

  3. La aceptación de las Normas de Asistencia al Campamento firmadas por los representantes y Código de Conducta del Campamento para los campistas firmado por el (la) campista.

  4. Lectura del Manual de Padres y de la lista de Equipo Sugerido.


Los apartes a) y c) constituyen la Documentación de inscripción.
Reintegro de pagos.- La política de reintegro de pagos por retiro voluntario del campista, consiste en deducir un cierto porcentaje en la cantidad a devolver, para cobertura de gastos administrativos y otros rubros ya incurridos, de acuerdo a la tabla siguiente:


Notificación del retiro por e-mail, número de días antes de comenzar la sesión

Porcentaje del precio total de la sesión

a ser deducido en el reintegro

30 días o más

15%

Entre 7 y 29 días

20%

Menos de una semana

30%


En caso de que la suspensión del campamento obedezca a razones de fuerza mayor, el campamento retendrá el 20% del precio de la sesión.
Cheques devueltos.- Cuando un pago se efectúe por vía de cheque y este sea devuelto por girar sobre fondos no disponibles, se hará un recargo.
Seguro.- Los campistas están cubiertos por una póliza de seguros durante su estadía en el campamento; éste se responsabiliza hasta los límites y condiciones contemplados en dicha póliza.
Visitas de los Padres.- Los representantes que deseen visitar a sus hijos durante el campamento podrán hacerlo el día de visita asignado para la sesión entre 2 y 5 de la tarde, hora a partir de la cual el desarrollo del Programa continúa y la visita debe concluir para no entorpecer el mismo.El día de visita asignado para la sesión será comunicado al momento de la formalización de la inscripción. Solamente podrán bajar hasta el campamento vehículos de doble tracción (4x4). Agradecemos respetar esta norma ya que no contamos con grúas para auxiliar vehículos que luego no puedan salir del campamento. Se deberá estacionar en los espacios que se indiquen en el sitio.
Salida para quienes usan el transporte del campamento.- Los representantes junto con sus representados deberán estar en el sitio y hora establecidos, los cuales serán informados previamente por la Dirección del Campamento. En consecuencia, si no se cumple ésta condición de asistencia, los organizadores del campamento en el sitio, a su solo criterio, podrán ordenar la partida del grupo sin que el campamento tenga ninguna responsabilidad en el transporte del campista retrasado.
Objetos perdidos.- Los guías y otras autoridades del campamento hacen su mejor esfuerzo para que el campista no deje olvidada ni pierda ninguna pertenencia, sin embargo, el campamento no se hace responsable por ropa, equipos de sonido, cámaras, joyas u otras pertenencias olvidadas o perdidas durante la realización de las sesiones o en los transportes de ida y regreso al mismo.
Daños al campamento.- En caso de que un campista cause daños a las instalaciones del campamento o a cualquier equipo propiedad del mismo de forma intencional, el representante asumirá el costo de reparación o de reposición.
Agresiones.- Es política del campamento no aceptar la agresión ni física ni verbal entre las personas. Dependiendo de la gravedad de la falta un campista puede ser retirado del programa al solo juicio del Director del Campamento. Nuestro programa incluye orientaciones para instruir sobre este concepto y orientar la conducta del campista, quien firmará por separado su compromiso con las normas del campamento.
Nosotros,_______________________________ y ______________________________,

representantes de: ________________________________________________________,

hemos leído y aceptado las Normas de Asistencia al Campamento antes descritas.

Firmas en señal de aceptación:

Representantes,

___________________________________ ______________________

Firma de la madre Fecha

C.I:
___________________________________ ______________________

Firma del padre Fecha

C.I:



CÓDIGO DE CONDUCTA para campistas de Granja Boconó.
El Campamento Granja Boconó se esfuerza por ofrecer y desarrollar programas altamente educativos, seguros y divertidos, que contribuyan a la formación integral de todos los participantes.
Acuerdo de Comportamiento del Participante:

Como parte importante del programa, el campista se compromete a cumplir el presente Código de Conducta, pues el mismo es básico para el éxito del programa, que a su vez será su propio éxito:


  1. Respetaré las normas impartidas por la Dirección del campamento.

  2. Respetaré la forma de ser diferente de los demás campistas.

  3. Apoyaré a mis guías en los juegos y actividades propuestas.

  4. Cuidaré del medio ambiente y de los elementos que lo integran como plantas, árboles, flora y fauna en general, y así mismo evitaré contaminar con basura, colocándola en los sitios indicados para tal fin.

  5. Utilizaré lenguaje adecuado, decente y respetuoso ,que no agreda ni ofenda a terceros.

  6. Controlaré mis emociones para no tener una conducta agresiva.

  7. Seré responsable y ordenado con mis pertenencias y no culparé a nadie por mi pérdida o daños debidos a mi negligencia.

  8. Cuidaré todos los objetos del campamento y de las otras personas, lo cual incluye también mobiliario, equipos deportivos y de manualidades, cabañas, etc.

  9. Adoptaré las conductas y actitudes conducentes a una sana y respetuosa convivencia con el resto del grupo, que conduzcan al feliz término de mis vacaciones.


Estoy de acuerdo con que una falta grave respecto a las normas arriba expuestas, de acuerdo al solo criterio de la Dirección del Campamento, ocasionará mi suspención del mismo y no será reintegrada ninguna cantidad de dinero por los días restantes de la sesión, ni por ningún otro concepto.
___________________________________ ___________________________________ Nombre del Campista Firma del Campista

C.I:

Hemos leído y compartimos los acuerdos arriba aceptados por nuestro representado(a) y sé que seré contactado por la Dirección del campamento si fuera necesario retirarlo del mismo.

___________________________________ ___________________________________ Nombre del Representante (s) Firma del Representante (s)

C.I:




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