Campamento Granja Boconó. Teléfonos: Oficina: (0212) 751-20-91.Cel: (0414) 277-14-03 y (0414) 171-86-11
e-mail: info@campamentobocono.com, yenriquefuentesm@gmail.com
Página Web: www.campamentobocono.com
 
ANEXAR FOTO TAMAÑO CARNET ACTUAL
PLANILLA DE INSCRIPCION 2013
TODAS LAS PLANILLAS (Inscripción, Autorización, Confidencial, Médica, Transporte y Normas de Asistencia) DEBEN SER LLENADAS Y FIRMADASPOR EL REPRESENTANTE, Y ENVIADAS ANTES DEL 1° DE JUNIO DEL 2013,A LA DIRECCIÓN QUE SE INDIQUE EN LA ASIGNACIÓN DE CUPO.
DATOS DEL CAMPISTA
Nombre (s):____________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________
S exo: F M Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Edad al 1° de Julio _______________
Dirección de Habitación: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________ Estado: _____________________ País: ____________________
Teléfonos: Fijo: _____________________________ Celular:________________________________
e-mail: ________________________________________________________
Nombre del colegio: ______________________________________________
Año de estudio: ______________Teléfono: ___________________________
El campista vive con:
Ambos representantes Solo con el padre Solo con la madre Con otra(s) persona(s)
¿Quién(es)?______________________________________________________
Explique: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
DATOS DE LOS REPRESENTANTES
Nombre del Padre _________________________________________________________________
CI: _____________________________ email:___________________________________________
Teléfonos: Cel:____________________ Hab: ____________________ Ofic: ___________________
Empresa donde trabaja: _______________________ Cargo que ocupa: _______________________
Nombre de la Madre _______________________________________________________________
CI: _____________________________ email:___________________________________________
Teléfonos: Cel:____________________ Hab: ____________________ Ofic: ___________________
Empresa donde trabaja: _______________________ Cargo que ocupa: _______________________
___________________________________ ___________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre
¿Cuántos años ha asistido al Campamento Granja Boconó? _________________________________
¿Cómo se enteró del Campamento Granja Boconó? ¿Quién se lo recomendó? (amigo, otro acampante, publicación, etc.). Indique:__________________________________________________
¿Ha asistido a otros campamentos? ¿Cuáles? ____________________________________________
Los siguientes son familiares o amigos de mi representado que podrían estar interesados en el Campamento:
Nombre: Representante: _________________________________
Dirección:____________________________ Teléfono____________________________
Nombre: Representante: _________________________________
Dirección:____________________________ Teléfono____________________________________
PLANILLA Y AUTORIZACIÓN DE TRANSPORTE
Nombre del campista: _______________________________________________________________
Sesión: Del_____________________ al _____________________.
Nombre del representante contacto el día de salida al campamento: _________________________________________________________________________________
Números de teléfonos para comunicación el día de la salida: _________________________________________________________________________________
¿ Cómo llegará el campista al Campamento Granja Boconó?
Usará el transporte del campamento Será llevado por el representante
¿Cómo regresará el campista del Campamento Granja Boconó?
Usará el transporte del campamento Será recogido por el representante
En caso de usar el transporte del campamento, indique la ciudad donde será recogido de ida y donde será dejado de regreso:
Será recogido de ida en:
Caracas Valencia Guanare Maracaibo Ciudad Ojeda Otra ___________
Será dejado de regreso en:
Caracas Valencia Guanare Maracaibo Ciudad Ojeda Otra ___________
LOS NIÑOS QUE SERÁN LLEVADOS Y/O BUSCADOS POR SUS REPRESENTANTES AL CAMPAMENTO, SERÁN DEJADOS Y/O ESPERADOS EN LA ENTRADA DEL MISMO ACOMPAÑADOS POR PERSONAL AUTORIZADO, NO PERMITIÉNDOSE EL ACCESO DE LOS VEHÍCULOS PARTICULARES AL CAMPAMENTO.
AUTORIZACIÓN
Nosotros, ________ y___________________________________,
cédula de identidad números _________ ___ y ____________________________,
AUTORIZAMOS A NUESTRO REPRESENTADO(A) ____
a ser trasladado en el transporte designado por el Campamento Granja Boconó a través del territorio nacional entre las fechas antes indicadas.
___________________________________ ______________________
Firma de la madre Fecha
C.I:
___________________________________ ______________________
Firma del padre Fecha
C.I:
FAVOR ANEXAR FOTOCOPIA DE LAS CÉDULAS DE IDENTIDAD
DE AMBOS REPRESENTANTES
ANEXAR FOTO TAMAÑO CARNET ACTUAL
FICHA MÉDICA
Nombre: Fecha Nacimiento: _____/_____/______
Grupo Sanguíneo: ____________________ Peso (Kg): ____________Estatura (M): ____________
En caso de EMERGENCIA notificar a:__________________________________________________
Teléfono: ___________________________ Relación con el campista: ________________________
Nombre completo del médico que conoce la historia clínica del campista: _________________________________________________________________________________
Teléfonos del médico. Habitación: ________________________ Celular: ______________________
Consultorio: ___________________ Nombre Clínica: ______________________________________
Alergias (medicamentos, alimentos, insectos, etc.): ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tratamiento para alergias (Medicamento/Dosis): __________________________________________
_________________________________________________________________________________
Medicinas que toma actualmente, dosis ¿Por qué la toma? _________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Reacción negativa a la anestesia? No Sí ¿A cuál? _______________________________
En caso afirmativo, tipo de anestesia recomendada: _______________________________________
¿Se ha inyectado la vacuna antitetánica? No Sí
En caso afirmativo, ¿Cuándo? ______________________ ¿Por qué? _________________________
_________________________________________________________________________________
¿Sufre o ha sufrido las siguientes enfermedades?:
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NoSí
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|
No Sí
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Sarampión
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Asma
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Parotiditis
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Bronquitis
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|
Tos
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Resfríos
|
|
Lechina
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|
Afección de oídos
|
| Dengue |
|
Afección de nariz
|
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Rubeola
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Cefaleas
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Epilepsia
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Sonambulismo
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Cardíacas
|
|
Desmayos
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Nerviosas
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Estreñimiento
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Pulmonares
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Afecciones de la Piel
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|
Digestivas
|
| Otras ______________ |
|
Vacunas y sueros recibidos:
|
Intervenciones quirúrgicas:
|
|
NoSí
|
|
No Sí
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Polio
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Amigdalitis
|
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Triple
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Apendicitis
|
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Tuberculosis (bcd)
|
|
Hernia
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|
Sarampión
|
|
Otras: _____________
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Rubeola
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|
|
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¿Tiene alguna enfermedad o limitación física? No Sí ¿Cuál? ______________________
_________________________________________________________________________________
¿Recibe algún tratamiento médico? No Sí ¿Cuál? _______________________________
Especifique: _______________________________________________________________________
SI RECIBE O HA RECIBIDO TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO O PSICOLÓGICO, EL REPRESENTANTE DEBE INFORMAR A LA DIRECCIÓN Y EXPLICAR LA CONDICIÓN YLA MEDICACIÓN ESPECÍFICA RESPALDADA POR EL ESPECIALISTA RESPECTIVO.
Medicamento y dosis: _______________________________________________________________
¿Tiene alguna deficiencia que le impida realizar caminatas o excursiones? No Sí
En caso afirmativo, explique: _________________________________________________________
¿Sabe nadar? No Sí, pero con dificultad Sí, y muy bien
Fecha del último chequeo odontológico: _________________________________________________
¿Ha sido afectado(a) por piojos recientemente? No Sí
En caso afirmativo, ¿Cuándo? Actualmente Hace menos de 6 meses
¿Ha revisado la piel de su representado(a) antes de asistir al campamento? No Sí
¿Ha revisado las uñas de su representado(a) antes de asistir al campamento? No Sí
Comentarios generales sobre su salud: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ESTOY ENVIANDO JUNTO AL EQUIPAJE DE MI REPRESENTADO(A) LAS MEDICINAS QUE TOMA ACTUALMENTE Y/O LAS MEDICINAS QUE TOMA EN CASO DE REACCIONES ALÉRGICAS, DEBIDAMENTE IDENTIFICADAS Y CON LA(S) DOSIS O CANTIDAD(ES) NECESARIA(S).
___________________________________ ______________________
Firma del Representante Fecha
C.I:
EN CASO DE QUE YO NO PUEDA SER LOCALIZADO EN CASO DE UNA EMERGENCIA, AUTORIZO AL MÉDICO SELECCIONADO POR LA DIRECCIÓN DEL CAMPAMENTO A DAR TRATAMIENTO APROPIADO A MI REPRESENTADO(A) ARRIBA IDENTIFICADO.
___________________________________ ______________________
Firma del Representante Fecha
C.I:
NOTA: SI SU REPRESENTADO PADECIERA DE ALGUNA ENFERMEDAD DENTRO DE LOS
15 DÍASPREVIOSAL CAMPAMENTO, POR FAVOR NOTIFICARLO A LA OFICINA.
RECORD PERSONALDEL CAMPISTA
CONFIDENCIAL
Nombre del campista: _______________________________________________________________
Fecha: __ Sesión: Del_____________________ al ______________________
POR FAVOR COOPERE CON NOSOTROS CONTESTANDO EN LA FORMA MÁS OBJETIVA POSIBLE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. ES NUESTRO MÁS SINCERO DESEO EL HACER DE LAS VACACIONES EN EL CAMPAMENTO GRANJA BOCONÓ LO MÁS SIGNIFICATIVO Y VALIOSO PARA SU HIJO.
El desarrollo físico de mi hijo(a) es considerado: por debajo de lo normal normal
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Mi hijo(a) tiene una apreciación de la vida al aire libre: mucha normal nada
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Las actitudes de mi hijo(a) concernientes a la cooperación son: pobres promedio buenas
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Las cualidades de socialización, integración, convivencia en grupo, etc. de mi hijo(a) son:
Por debajo del promedio promedio por encima del promedio
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Mi hijo(a) hace amigos: lentamente promedio fácilmente
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Mi hijo(a) es: muy dependiente promedio muy independiente
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Las cualidades de liderazgo de mi hijo(a) son: muy pobres promedio buenas excelentes
Comentarios: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Su hijo(a) ha tenido previamente experiencias de grupo fuera del Colegio? Si No
Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuáles?: Clubes Scouts otras______________________
¿Fueron estas buenas experiencias? Comentarios: ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dentro del grupo familiar: Mi hijo es el _______hijo(a) en una familia de _______ (número de niños). Por favor comente la relación de su hijo con los otros niños del grupo familiar (esto es, si es celoso, dominante, sumiso, etc.): ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Los niños son disciplinados de muchas formas (se castiga, se negocia, se habla, se quitan privilegios, etc.). Por favor comente cómo es manejada la disciplina en el hogar: __________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Los niños tienen diversos hábitos de sueño, esto es: despertarse durante la noche insomnio acostarse muy tarde acostarse temprano l levantarse tarde levantarse muy temprano
Comentarios: ______________________________________________________________________
¿Su hijo(a) moja la cama durante la noche? No Sí
Los niños tienen gustos y disgustos con respecto a la comida. Por favor comente acerca de los hábitos alimenticios de su hijo(a): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Las razones por las cuales estamos enviando a nuestro hijo(a) al Campamento Granja Boconó son las siguientes (marque todas las opciones que sean sus razones):
Vacaciones escolares Aprender a apreciar la naturaleza y la vida al aire libre
Experiencia de vida en grupo Experimentar cómo es un campamento
Hacer nuevos amigos Afianzar su seguridad en sí mismo
Por ausencia de los padres durante las vacaciones escolares
Comentarios: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mencione los talentos, intereses y habilidades especiales que posea su hijo(a):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mencione algunas actividades y/o situaciones que disgusten a su hijo (a):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa a su hijo(a) en pocas palabras (ej. obediente, desobediente, ordenado, desordenado, simpático, serio, extrovertido, introvertido, etc.):Mi hijo(a) es:________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN
Por medio de la presente autorizo a mi representado(a) ______________________________
a participar en todas las actividades que el Campamento Granja Boconó contempla en su programación, excepto las que indique expresamente al final de esta planilla. Acepto que, en caso de que mi representado(a) no complete la sesión, no me será reintegrado ninguna porción del pago realizado.
___________________________________ ______________________
Firma del Representante Fecha
C.I:
Excepciones. NO autorizo a mi representado(a)a participar en las siguientes actividades:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Así mismo, autorizo al Campamento Granja Boconó a utilizar en sus folletos o cualquier otra publicidad, fotografías o películas tomadas en el Campamento en las cuales aparezca mi representado(a) ______________________________.
___________________________________ ______________________
Firma del Representante Fecha
C.I:
NORMAS DE ASISTENCIA AL CAMPAMENTO
Inscripción formal.- Para que una inscripción se considere formalizada se requiere:
Entrega de Planillas originales de: Inscripción, Autorización, Confidencial, Transporte y Ficha Médica ya sea mediante envío por de correo rápido (MRW o similar) a las oficinas del campamento o personalmente.
Pago de la totalidad de la sesión correspondiente.
La aceptación de las Normas de Asistencia al Campamento firmadas por los representantes y Código de Conducta del Campamento para los campistas firmado por el (la) campista.
Lectura del Manual de Padres y de la lista de Equipo Sugerido.
Los apartes a) y c) constituyen la Documentación de inscripción.
Reintegro de pagos.- La política de reintegro de pagos por retiro voluntario del campista, consiste en deducir un cierto porcentaje en la cantidad a devolver, para cobertura de gastos administrativos y otros rubros ya incurridos, de acuerdo a la tabla siguiente:
Notificación del retiro por e-mail, número de días antes de comenzar la sesión
|
Porcentaje del precio total de la sesión
a ser deducido en el reintegro
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30 días o más
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15%
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Entre 7 y 29 días
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20%
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Menos de una semana
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30%
|
En caso de que la suspensión del campamento obedezca a razones de fuerza mayor, el campamento retendrá el 20% del precio de la sesión.
Cheques devueltos.- Cuando un pago se efectúe por vía de cheque y este sea devuelto por girar sobre fondos no disponibles, se hará un recargo.
Seguro.- Los campistas están cubiertos por una póliza de seguros durante su estadía en el campamento; éste se responsabiliza hasta los límites y condiciones contemplados en dicha póliza.
Visitas de los Padres.- Los representantes que deseen visitar a sus hijos durante el campamento podrán hacerlo el día de visita asignado para la sesión entre 2 y 5 de la tarde, hora a partir de la cual el desarrollo del Programa continúa y la visita debe concluir para no entorpecer el mismo.El día de visita asignado para la sesión será comunicado al momento de la formalización de la inscripción. Solamente podrán bajar hasta el campamento vehículos de doble tracción (4x4). Agradecemos respetar esta norma ya que no contamos con grúas para auxiliar vehículos que luego no puedan salir del campamento. Se deberá estacionar en los espacios que se indiquen en el sitio.
Salida para quienes usan el transporte del campamento.- Los representantes junto con sus representados deberán estar en el sitio y hora establecidos, los cuales serán informados previamente por la Dirección del Campamento. En consecuencia, si no se cumple ésta condición de asistencia, los organizadores del campamento en el sitio, a su solo criterio, podrán ordenar la partida del grupo sin que el campamento tenga ninguna responsabilidad en el transporte del campista retrasado.
Objetos perdidos.- Los guías y otras autoridades del campamento hacen su mejor esfuerzo para que el campista no deje olvidada ni pierda ninguna pertenencia, sin embargo, el campamento no se hace responsable por ropa, equipos de sonido, cámaras, joyas u otras pertenencias olvidadas o perdidas durante la realización de las sesiones o en los transportes de ida y regreso al mismo.
Daños al campamento.- En caso de que un campista cause daños a las instalaciones del campamento o a cualquier equipo propiedad del mismo de forma intencional, el representante asumirá el costo de reparación o de reposición.
Agresiones.- Es política del campamento no aceptar la agresión ni física ni verbal entre las personas. Dependiendo de la gravedad de la falta un campista puede ser retirado del programa al solo juicio del Director del Campamento. Nuestro programa incluye orientaciones para instruir sobre este concepto y orientar la conducta del campista, quien firmará por separado su compromiso con las normas del campamento.
Nosotros,_______________________________ y ______________________________,
representantes de: ________________________________________________________,
hemos leído y aceptado las Normas de Asistencia al Campamento antes descritas.
Firmas en señal de aceptación:
Representantes,
___________________________________ ______________________
Firma de la madre Fecha
C.I:
___________________________________ ______________________
Firma del padre Fecha
C.I:
CÓDIGO DE CONDUCTA para campistas de Granja Boconó.
El Campamento Granja Boconó se esfuerza por ofrecer y desarrollar programas altamente educativos, seguros y divertidos, que contribuyan a la formación integral de todos los participantes.
Acuerdo de Comportamiento del Participante:
Como parte importante del programa, el campista se compromete a cumplir el presente Código de Conducta, pues el mismo es básico para el éxito del programa, que a su vez será su propio éxito:
Respetaré las normas impartidas por la Dirección del campamento.
Respetaré la forma de ser diferente de los demás campistas.
Apoyaré a mis guías en los juegos y actividades propuestas.
Cuidaré del medio ambiente y de los elementos que lo integran como plantas, árboles, flora y fauna en general, y así mismo evitaré contaminar con basura, colocándola en los sitios indicados para tal fin.
Utilizaré lenguaje adecuado, decente y respetuoso ,que no agreda ni ofenda a terceros.
Controlaré mis emociones para no tener una conducta agresiva.
Seré responsable y ordenado con mis pertenencias y no culparé a nadie por mi pérdida o daños debidos a mi negligencia.
Cuidaré todos los objetos del campamento y de las otras personas, lo cual incluye también mobiliario, equipos deportivos y de manualidades, cabañas, etc.
Adoptaré las conductas y actitudes conducentes a una sana y respetuosa convivencia con el resto del grupo, que conduzcan al feliz término de mis vacaciones.
Estoy de acuerdo con que una falta grave respecto a las normas arriba expuestas, de acuerdo al solo criterio de la Dirección del Campamento, ocasionará mi suspención del mismo y no será reintegrada ninguna cantidad de dinero por los días restantes de la sesión, ni por ningún otro concepto.
___________________________________ ___________________________________ Nombre del Campista Firma del Campista
C.I:
Hemos leído y compartimos los acuerdos arriba aceptados por nuestro representado(a) y sé que seré contactado por la Dirección del campamento si fuera necesario retirarlo del mismo.
___________________________________ ___________________________________ Nombre del Representante (s) Firma del Representante (s)
C.I:
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