La causa más importante y frecuente de Mortalidad Neonatal y Mortalidad Infantil en nuestro País es el nacimiento prematuro y el nacimiento por debajo de 2500grs”
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| RECIEN NACIDO BAJO PESO Actualización Abril 2015. Dra. Alejandra Rodríguez. Pediatra Neonatóloga. Luego del nacimiento, una vez determinado el Apgar , realizado el examen físico general se procede a la evaluación de la Edad Gestacional con el método de Capurro, y se pesa al RN para su diagnóstico posterior: termino, pretermino, postermino, pequeño, adecuado ó alto peso para su edad gestacional. Son Bajo Peso al Nacer todos los niños que pesen menos de 2500 grs. ¿Cuál es la importancia de identificar a éstos RN? Los menores de 2500 grs. al nacer constituyen el 50% de la Mortalidad Infantil, y el 66% de la Mortalidad Neonatal. Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud de la Nación. CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad). Año 2010 Nacimientos: Santa Fe: 53.152 niños Menores de 2500grs: 3212 6% Menores de 1500grs: 607 1,1% Total 3819 7,1% Del total de Menores de 2500grs. El 70% son Prematuros y el 30% son de Termino. Mortalidad: . TMI Argentina: 11,9%o TMI Santa Fe: 10,3%o Los muertos antes del mes de vida constituyen mas del 60% (Mortalidad Neonatal) del total de los niños (menores de 1 año) La mortalidad infantil es considerada un indicador fiel del desarrollo social de una Nación. Su disminución constituye una de las metas más importantes de los Gobiernos y de la ONU/OMS. La muerte neonatal es uno de los ejemplos más conspicuos de inequidad, la disparidad en la MN entre países ricos y pobres ó entre regiones ó provincias ricas y pobres de un País son inaceptablemente diferentes, siendo más altas en las regiones con una situación socioeconómica desfavorable. Esto tiene que ver con embarazos no controlados, embarazos de adolescentes, prevalencia de infecciones perinatales, mala accesibilidad a los servicios de salud, calidad de la atención, etc. “La causa más importante y frecuente de Mortalidad Neonatal y Mortalidad Infantil en nuestro País es el nacimiento prematuro y el nacimiento por debajo de 2500grs” Todas las medidas que puedan tomarse para mejorar la atención de la embarazada, parto y recién nacido (factores prevenibles y reducibles) disminuirán las muertes neonatales. Entonces, dentro del grupo de los BP se encuentran: Prematuros y PEG ; cada uno de ellos con trastornos fisiopatológicos y clínicos característicos. Pequeño para la Edad Gestacional. PEG. Es el RN que presenta una longitud y/o peso al nacimiento por debajo del P10 para ese grupo poblacional. Es un concepto estático que utiliza el peso y la talla al momento de nacer para diagnosticar al RN. Retardo de Crecimiento Intrauterino. RCI. Es un concepto dinámico, cuyo diagnóstico necesita de un seguimiento en el tiempo por parte del Obstetra. Mediante examen clínico y ecografía se detecta una disminución en la velocidad de crecimiento del feto, no alcanzando su potencial desarrollo genético; independientemente que el PN esté o no por debajo de los estándares poblacionales. Ambos términos suelen utilizarse como sinónimos pero no lo son. El 90% de los PEG son RCI. Un diagnóstico es Obstétrico y el otro es del Neonatólogo. Pequeños para su Edad Gestacional (Pueden ser pretermino, término o postermino) Epidemiología: Constituyen entre el 3 y 5% de la población. Etiología: Se han descrito como factores implicados en la patogenia del PEG causas maternas, placentarias y fetales pero en la mayoría de las ocasiones la causa no está clara. Este grupo incluye los RCI y otras causas como por ejemplo alteraciones cromosómicas ó malformaciones genéticas. En el RCI la falla fetal para alcanzar su potencial genético de crecimiento resulta del aporte inadecuado ó aprovechamiento inapropiado de sustratos esenciales (oxígeno, glucosa, lactato, aminoácidos) en los otros casos el bajo peso está determinado genéticamente. ¿Cómo está condicionado el peso al nacer? Depende de:
El peso al nacer es el resultado del crecimiento fetal determinado por el crecimiento esquelético, muscular, masa grasa y vísceras. El crecimiento fetal en término de masa corporal se incrementa en forma significativa luego de la mitad de la gestación. Importancia del Diagnóstico: Este grupo de RN tiene una mayor morbimortalidad perinatal, condiciona la mortalidad infantil, mayor morbilidad a largo plazo (edad adulta). La atención de estos RN y sus complicaciones generan un gran gasto en Salud mucho mayor que el que se necesitaría para prevenirlo. Las estrategias para disminuir los nacimientos de bajo peso a veces exceden la Salud Pública, abarca el compromiso de otros sectores como economía, educación, políticas sociales en general. Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) Se puede definir como un “síndrome” determinado por una alteración del desarrollo biológico que tiene como uno de los signos mensurables el Bajo Peso. Fisiología: Se ha producido una falla fetal para alcanzar su potencial genético de crecimiento, resultante de un aporte inadecuado ó un aprovechamiento inapropiado de sustratos esenciales (oxigeno, glucosa, lactato y aminoácidos) Depende del momento de la gestación en que se produce la noxa, estará más o menos comprometido el crecimiento fetal determinado por su peso corporal y su crecimiento longitudinal (que tiene que ver con el crecimiento óseo). Tendremos entonces un RCIU asimétrico: cuando está comprometido el peso pero no la talla, está hablando de que la injuria ocurrió en la segunda mitad de la gestación. En el RCIU simétrico: el peso y la talla son bajos, la injuria ocurrió desde los inicios de la gestación o en etapas tempranas de la vida intrauterina. Causas: Causas maternas:
Causas útero-placentarias:
Fetales:
Causas demográficas:
Síntomas y Signos: La morbimortalidad es 8 veces superior a la que corresponde a un RN de peso adecuado. Las manifestaciones clínicas pueden ser en las primeras horas de vida ó a largo plazo. Manifestaciones clínicas que se dan al nacer:
Manifestaciones clínicas a largo plazo: Esto suele ocurrir con aquellos fetos que sufrieron de injuria durante un período prolongado del embarazo, en quienes se supone una mayor afectación. (armónicos)
Diagnóstico: Es importante el diagnóstico del embarazo con RCIT. El diagnóstico oportuno permite en muchos casos eliminar ó minimizar la noxa, con una terapéutica adecuada, y de ésta manera se revierte la situación que condiciona el aporte inadecuado de nutrientes y se minimizan ó desaparece la afectación permitiendo un crecimiento adecuado del feto.Para el diagnóstico contamos con: Examen físico completo (incluye TA) y la altura uterina: hace en el 90% de los casos diagnóstico. Evaluación del incremento ponderal materno. Controles de laboratorio: hemograma, VES, glicemia, colesterolemia, triglicéridos. Orina completa. Tipificación. Prevención de Infecciones Perinatales: en el primer trimestre solicitar VDRL, HIV, HBsAg, Rubéola, Toxoplasmosis, Chagas. Urocultivo. En el último trimestre: repetir toxoplasmosis si la primera fue negativa, VDRL, VIH, HVB sobre todo en pacientes de riesgo para descartar que se hallan infectado durante el embarazo. Cultivo de exudado vaginal y rectal después de las 35 semanas de gestación para hacer tratamiento en caso de hallarse un Estreptococo grupo B. Ecografía: se puede determinar el diámetro biparietal, PC y superficie cefálica, Perímetro y sup. Abdominal, Perímetro y sup. del tórax, Longitud cefalocaudal, longitud del fémur. Y medir el crecimiento en el tiempo. En caso de sospecharse alguna patología se solicitaran las interconsultas y los exámenes complementarios correspondientes, Ej. hipertensión o sospecha de cardiopatía congénita, ínter consulta con cardiólogo, Rx de tórax, ECG, etc. Una vez hecho el diagnóstico de RCIT a causa de? Se tratará la patología de base, y según el caso será necesario la internación de la paciente para:
Nacimiento inminente de un RCIU: Estos niños deben nacer en servicios que cuenten con personal entrenado en la recepción y reanimación del RN, dado la morbimortalidad elevada que hablamos. Deberán estar bajo la supervisión de un neonatólogo sea en la sala de neonatología como en la interacción conjunta con su madre para garantizar: El detectar probables diagnósticos que no se hubieran podido hacer durante el embarazo: completar laboratorios serológicos, exámenes específicos como Rx de cráneo, de huesos largos si sospechamos LUES congénita, ecografía de cráneo en toxo congénita, exámenes oftalmológicos, etc. Se indicará el aporte nutricional adecuado hay que fortalecer la lactancia materna pero a su vez garantizar una ración alimentaria cada dos horas como mínimo (si es necesario con fórmula maternizadas). En caso que no pueda alimentarse por succión se hará por sonda ó venoclisis asegurando un flujo de dextrosa de 8 mgrs/k/m Controlar: glicemia, calcemia, Hto central, pruebas de coagulación. Seguimiento al altaEl alta del bebé se programa con el equipo de salud (pediatras, neonatólogos, trabajador social, sicólogos, estimulación temprana, etc) y la familia. Los controles de crecimiento y desarrollo pueden realizarse en Atención Primaria y se mantendrán vínculos con el Hospital de referencia para controles especializados (consultorio de seguimiento de alto riesgo) En el seguimiento se tendrá en cuenta: 1-Alimentación (fortalecimiento de la lactancia materna). Soporte nutricional: calcio, fósforo, vitamina D, A, C; hierro, fluor y zinc. 2-Evaluación del crecimiento: medidas antropométricas peso, talla, PC. 3-Evaluación del neuro desarrollo:
PREMATUREZHaré una breve introducción del tema porque será desarrollado más exautivamente por el Dr. Alejandro Macarrone. EpidemiologíaPrematurez en la Argentina: Dra. Celia Lomuto. 2009 Fuente: Estadísticas Vitales. Ministerio de Salud año 2007. RN vivos/año 700.000 100 % Prematuros 56.000 8 % Bajo Peso(menos 2500g) 50.400 7.2 % Menores de 1500g 8.400 1,2 % Estadística mundial: 5-10% Morbilidad y Mortalidad: National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Supervivencia: menores de 750g menos del 39% 750-1000g 77% 1500g 78% mayores de 1500g 93% Como muestran las estadísticas, los nacimientos prematuros son una cantidad significativa en nuestro medio (claro está que será mayor ó menor en las diferentes regiones y maternidades de una misma región), con una gran morbimortalidad al nacer, y con un gran riesgo en años futuros por las secuelas que ésta entidad acarrea (displacia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, anemia raquitismo, trastornos neuromuscularer, etc.). Hay características bioquímicas que les son propias al prematuro (filtración golmerular disminuida, baja reserva de hierro, déficit de calcio, fósforo, lactasa, fosfolípidos pulmonar, nulo control térmico, hipoproteinemia, tendencia a la acidosis metabólica) que condicionan su patología aguda: Sindrome de dificultad respiratoria, apneas, hemorragia peri-ventricular, hipogulcemia, hipocalcemia, acidosis metabólica, ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, sepsis, hiperbilirrubinemia. Existen medidas de prevención que pueden disminuir los riesgos de un nacimiento prematuro como son: conciencia de salud reproductiva a los jóvenes; educación familiar pre y postmatrimonial para paternidad responsable, adiestramiento a médicos, enfermeras, empíricos, en la vigilancia y atención del embarazo de alto y bajo riesgo, detección y tratamiento de infecciones, corregir deficiencias maternas nutricionales, retirar tabaquismo, alcoholismo y drogas, diagnóstico ultrasonográfico, manejar amenaza de parto prematuro, evitar trauma obstétrico, recepción del RN por personal capacitado, etc. BIBLIOGRAFÍA
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