Caso Clínico Sesión de Medicina Interna






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Caso Clínico Sesión de Medicina Interna

03 octubre 2010

Nombre: PGM

Edad: 54 años

Sexo: Hombre

Interrogatorio: Directo

Antecedentes heredofamiliares:

Madre: finada, padeció artritis

Padre: finado por EVC, padeció DM2 y tuvo un IAM

Hijo único

Hijos: aparentemente sanos



Antecedentes personales no patológicos:

Originario y residente: Nueva Jersey, EE.UU.

Tabaquismo: IT de 7 p/a, abandonado hace 5 años

Estado civil: Casado

Alcoholismo: Social

Religión: Evangelica

Toxicomanías: negado

Vivienda: medio urbano con todos los servicios

Tatuajes: negado

Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad

Transfusiones: Multiples PG y concentrados plaquetarios desde hace 10 meses.

Higiénicos: adecuados

Vacunación: básico, no recientes

Actividad Física: sedentario

Lateralidad: diestro

Grupo y Rh: desconoce

Viajes recientes: Negados

Antecedentes personales patológicos:

Alergias: negado

Traumáticos: Fractura de pierna derecha con tratamiento conservador. Fracturas de compresión en cuerpos vertebrales de T11 y T12

Cirugías: Apendicetomía a los 15 anios; artroscopia de rodilla derecha con retiro de detritus

Médicos: Sindrome de Guillain-Barre hace 10 anios tratado con inmunoglobulina IV con resolución del cuadro 6 meses después. Linfoma de Hogkin estadio IIB hace 10 meses diagnosticado tras presentar adenopatías cervicales y mediastinales, diaforesis nocturna y prurito, tratado con doxurubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina seguido de mecloretamina, procarbazina y Prednisona, último ciclo hace 4 meses; tratado posteriormente con radioterapia (un total de 21 Gy en 12 ciclos en región cervical y mediastinal, ultimo hace 1 mes). Estudios de imagen de control han mostrado remisión de adenopatías. Presento complicaciones por quimioterapia con pancitopenia persistente e infecciones recurrentes, recibiendo como tratamiento multiples transfusiones, factores de crecimiento y antibióticos. Hace 5 meses presento un rash macular en tronco asociado a fiebre, se realizo toma de biopsia cutánea recibiendo el diagnostico de dermatitis neutrofilica asociada a Filgastrim. Hace 2 meses presento dos episodios de vértigo acompañado de nauseas, vomito e inestabilidad de la marcha tratado con meclizina con control parcial de los síntomas. Ha presentado pérdida de 20 kg de peso desde que fue realizado en diagnostico de linfoma.

Medicamentos: citalopram, lorazepam, AINE’s no especificados y meclizina

Padecimiento actual

Paciente que presenta desde la mañana del día previo a su ingreso la presencia de una mancha de localización central en el campo visual del ojo izquierdo motivo por el cual acudió a valoración por medico oftalmólogo. Reporta que la visión periférica del ojo izquierdo y del ojo contralateral son normales, no refiere cefalea, dolor ocular, fosfenos o más sintomatología ocular. A la exploración se encontró con agudeza visual en ojo izquierdo 20/400. A la exploración de fondo de ojo izquierdo se encontró nervio óptico pálido y edematoso, con vasos sanguíneos finos en la superficie además de hemorragias en llama hacia la parte inferior del nervio. Fue referido a neurólogo quien lo envía al servicio de urgencias presentándose aproximadamente 31 horas después del inicio de la sintomatología. Fue recibido con TA de 90/55 mmHg, FC 71 lpm, FR 20 vpm, T 36.3º C y SO2 100% aa; La agudeza visual fue de 20/20 en OD y 20/200 en OI con esfuerzo y fijación excéntrica. Estudio de campos visuales revelo un escotoma central y disminución en la visión del color en OI, reflejos pupilares, globo ocular y conjuntivas sin alteraciones. Fondo de ojo izquierdo con nervio óptico ligeramente edematoso con hemorragias en astilla a las 6 y a las 8. No se observaron hemorragias retinianas. La sensación al dolor se encontró disminuida en pulpejos de dedos de manos y pies con marcha inestable e incapaz de realizar marcha en tándem, en talones o puntas. Prueba de Romberg negativa. Se observo además un eritema seco, descamativo en piel cabelluda, frente, pecho y parte alta de la espalda. El resto de la exploración fue normal. Se realizaron estudios de laboratorio con ES, función renal y enzimas cardiacas dentro de límites normales, a excepción de VSG y PCR elevadas. Se realizo una MRI de encéfalo con gadolinio, una TAC de cráneo y angiografía de cabeza y cuello mostrando como única alteración surcos, ventrículos y cisternas aumentadas de tamaño para la edad del paciente con consiguiente pérdida de parénquima cerebral. Se ingresa al paciente a hospitalización para continuar con abordaje diagnostico y tratamiento.

SV TA 90/55 mmHg, FC 71 lpm, FR 20 vpm, T 36.3 °C, SO2 100% con FiO2 de 21%

Exploración física:

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características. Palidez ++ de tegumentos, con mucosas bien hidratadas.
Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis con eritemas descamativo en piel cabelluda y frente. Pupilas, isocóricas normorreactivas. Narinas permeables. Percusion de senos paranasales no dolorosa. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, palidas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones ni soplo carotídeos, no IY, sin masas palpables.
Cardiopulmonar

Tórax simétrico, con eritema descamativo en pecho y cara alta de espalda, con campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de soplos u otros ruidos sobreagregados.
Abdomen

Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias o masas palpables, timpanismo generalizado, no datos de irritación peritoneal.
Genital

Se observa la presencia de cicatriz ovalada en dorso del pene por ulcera dolorosa diagnosticada como Herpes que remitió con tratamiento de tópico no especificado. No secreciones ni hemorragia transuretral. Testículos de consistencia normal, móviles, sin irregularidades en su superficie.
Extremidades

Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas con dermatitis ocre en ambos miembros. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar menos a 2 segundos.
Neurológico

Glasgow de 15 puntos. Paciente en estado de alerta, con funciones mentales superiores de memoria, juicio, raciocinio, cálculo y abstracción integras.

EXPLORACIÓN DE NERVIOS CRANEALES:

I: Agudeza visual: 20/20 en OD y 20/200 en OI con esfuerzo y fijación excéntrica. Estudio de campos visuales revelo un escotoma central y disminución en la visión del color en OI

Fondo de ojo: Fondo de ojo izquierdo con nervio óptico ligeramente edematoso con hemorragias en astilla a las 6 y a las 8. No se observaron hemorragias retinianas

II: Exploración diferida.

III: Movimientos oculares conservados, movimientos palpebrales conservados, reflejos pupilares fotomotor, consensual y de acomodación presentes.

IV: Convergencia ocular conservada.

V: Sensibilidad de las ramas oftálmica, maxilar y mandubilar conservada. Fuerza de los músculos maseterinos conservada.

VI: Movimientos oculares de abducción conservados en ambos ojos.

VII: Simetría facial. Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua conservada.

VIII: Audición por vía aérea conservada en ambos oidos. Exploración de audición por vía ósea simétrica, sin alteraciones. Inestabilidad de la marcha en tándem, puntas y talones. Prueba de Romberg negativa

IX y X: Elevación simétrica del paladar, úvula central. Reflejos nauseoso, tusígeno y de deglución presentes.

XI: Fuerza de músculo estrenocleidomastoideo y trapecio bilaterales integra.

XII: Movimientos de la lengua sin alteraciones, fuerza a la protrusión conservada.

Tono de los grupos musculares de brazos y piernas conservado. Brazos y piernas eutróficos. Fuerza 5/5 en todos los grupos musculares. Reflejos osteotendinosos 2/4 en todos los miembros. Presenta hipoestesia en pulpejos de dedos de manos y pies. A la exploración de cerebelo se encuentra íntegra sin datos de disdiadococinesia ni marcha cerebelosa. No presenta datos de irritación meníngea y se observan movimientos voluntarios espontáneos de todos los miebros.

Laboratorios y Gabinete:

Hb

7

Hto

19.7

Plt

80

Leu

2

Neu

61

Bandas

0

Linf

22

Mon

13

Eos

3

Bas

1

PCR

21.2

VSG

140

PT

15.6

INR

1.4

Glu

85

BUN

10.2

Ur

21.8

Cr

0.81

Na

141

K

4.2

Cl

101

Ca

9.1

P

2.72

Mg

2.2



Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene

Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Reviso: Dra. Mónica Vargas R2MI

Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI

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