33. Conocer las pruebas diagnósticas de la trombosis venosa
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| 33. Conocer las pruebas diagnósticas de la trombosis venosa. La clínica no es suficiente para hacer el diagnóstico. Se realizan pruebas complementarias como: Ultrasonidos-doppler: método diagnóstico no invasivo, que permite la localización del trombo y la valoración del grado de interrupción de la circulación.
Venografía: método diagnóstico invasivo que consiste en la visualización del flujo sanguíneo a través de Rx tras la inyección de contraste radiopaco. Es la prueba “gold estándar”, pero no se usa de primera elección por los riesgos que supone la exposición de la radiación al feto. Cuando los estudios radiológicos son necesarios, es importante limitar la exposición del feto a la radiación con protección del abdomen de la madre y reducir el tiempo de radioscopia. También, en el caso de que los ultrasonidos no sean posibles o sean negativos se puede recurrir al uso de la resonancia magnética o tomografía axial computerizada. Dímero D: es un producto de degradación de la fibrina que se encuentra en la sangre tras la lisis de la misma. En la embarazada, las modificaciones fisiológicas en los factores de la coagulación y determinadas entidades como la preeclampsia determinan un aumento en los valores de dímero-D, por lo que su elevación no es indicativa de proceso trombótico. No obstante, como en la no gestante, valores bajos de dímero-D (< 500 ng/ml) sugieren que tal proceso no existe. (alto valor predictivo negativo) 34. Conocer el tratamiento farmacológico de la trombosis venosa durante la gestación. Los objetivos del tratamiento anticoagulante en la fase aguda son: disminuir la extensión del proceso trombótico y la incidencia de TEP en casos de TVP. A largo plazo, los objetivos son disminuir el porcentaje de recidivas. Se utiliza heparina de bajo peso molecular (HBPM) ya que se asocia a menos complicaciones (hemorrágicas y, a largo plazo, osteoporosis, fracturas óseas patológicas y trombopenia; no atraviesa la membrana feto placentaria por lo que el feto no corre el riesgo de una hemorragia intracerebral durante el parto vaginal y su excreción por leche materna es mínima) que la heparina no fraccionada (HNF), reservándose esta para casos de TEP masivo. Dentro de la HBPM, la enoxaparina es con la que más experiencia se tiene durante la gestación. Las dosis recomendadas son: Peso (kg)* Dosis enoxaparina (mg/12 h)
*Peso al inicio de la gestación. El Sintrom (acenocumarol) no debe usarse en gestantes pero su uso está permitido en la lactancia. En la gestante, el tratamiento anticoagulante se mantiene durante toda la gestación y se extiende a las 6 primeras semanas del puerperio. Algunos autores sugieren, no obstante, que para los episodios de TEV que aparecen al inicio de la gestación, transcurridos los primeros 6 meses de tratamiento anticoagulante y si no hay otros factores de riesgo (edad > 35 años, obesidad, trombofilia asociada, etc.), la dosis de HBPM podría reducirse a una dosis profiláctica. En el puerperio, la HBPM puede sustituirse por anticoagulantes orales con el fin de mantener un INR entre 2-3. El paso de un tipo a otro de anticoagulación puede iniciarse el segundo o tercer día del puerperio. Junto al tratamiento farmacológico se recomienda la elevación de la extremidad afectada, así como el uso de medias elásticas (disminuye a la mitad el riesgo de síndrome postrombótico) y movilización precoz. Tratamiento anticoagulante y parto: Se debe instruir a la mujer anticoagulada para que cuando se inicie el parto espontáneo, suspenda el tratamiento y acuda a ser valorada por el especialista (el facultativo decidirá si la paciente está de parto, si debe o no continuar el tratamiento y la dosis que debe recibir) Si se induce el parto, se debe disminuir a dosis profilácticas el día de antes y mantener así durante el parto (enoxaparina 40 mg) Tras el parto, la administración de HBPM debe reanudarse (inicialmente a dosis tromboprofilácticas) aproximadamente unas 7-8 h después de la retirada del catéter epidural. Posteriormente, se reanuda el tratamiento a dosis plenas, ajustado al nuevo peso de la paciente. Si cesárea electiva, deben pasar a dosis tromboprofiláctica de HBPM el día anterior. El día de la cesárea, la dosis de la mañana debe suspenderse y la intervención realizarse tan pronto como sea posible. Cierto grado de tromboprofilaxis puede obtenerse mediante la colocación de medias elásticas. La dosis terapéutica debe reiniciarse esa misma noche. En las cesáreas es aconsejable dejar drenajes en la pared debido al riesgo de hematoma y realizar sutura discontinua en la piel. Las pacientes con riesgo alto de hemorragia deben recibir durante el parto tratamiento con HNF por vía intravenosa en lugar de HBPM, dado que su vida media es más corta y por la mayor eficacia del sulfato de protamina para revertir sus efectos (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 10 U de HNF). Para la anestesia epidural: En las pacientes que inicien el trabajo de parto estando con dosis terapéuticas, la anestesia regional debe realizarse al menos 24 h tras la última dosis de HBPM. En las que reciben dosis profilácticas, la inserción del catéter debe tener lugar al menos 12 h después de la última dosis profiláctica. La dosis de HBPM no debe administrarse hasta al menos 6 h de que el catéter epidural haya sido retirado y la cánula no debe retirarse hasta pasadas 10- 12 h de la inyección más reciente. BIBLIOGRAFÍA: Vicario M. Enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. Flebología y linfología - lecturas vasculares / año 5 nº 13 / enero-abril 2010 http://www.sflb.com.ar/revista/2010-01%5B04%5D.pdf Protocolo SEGO: Complicaciones Tromboembólicas de la gestación Revista médica de Costa Rica y Centroamérica http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/592/art18.pdf |
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