Recomendaciones de uso de clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
en pacientes con SCA combinado con AAS
Comisión de Antiagregación Y Tratamiento Antitrombótico
Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca
19-03-2012
|
Nombre
|
Clopidogrel
|
Prasugrel
|
Ticagrelor
|
Presentación
|
Iscover®/ Plavix® 300 mg comp
Iscover®/Plavix®/Clopidogrel EFG 75 mg
|
Efient® 10 mg comp
Efient® 5 mg comp
|
Brilique® 90 mg comp
|
Ámbito de uso
|
061, Atención Primaria, Hospital
|
Ambito hospitalario en estrategia invasiva.
|
Ambito hospitalario previo a estrategia invasiva.
|
Posología
|
Dosis de carga: 300 mg o 600 mg1
Dosis de mantenimiento de 75 mg/día.
|
Dosis de carga: 60 mg
Dosis de mantenimiento: 10 mg/día
|
Dosis de carga: 180 mg
Dosis de mantenimiento: 90 mg/12 h
|
Indicaciones ficha técnica
|
-Pacientes con SCASEST, incluyendo colocación de stent después de una ICP.
-Pacientes con IMCEST candidatos a terapia trombolítica.
-Prevención de isquemias en pacientes con aterotrombosis manifestada por IAM reciente (< 35 días), ictus isquémico (entre 7 días y 6 meses) o enfermedad arterial periférica establecida.
|
-Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con SCASEST o IMCEST en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o diferida.
|
-Pacientes adultos con SCASEST o IMCEST, incluidos los pacientes :
- controlados con tratamiento médico
- sometidos ICP
- cirugía coronaria con bypass previo
|
Pacientes candidatos
|
IMCEST sometidos a trombolisis (fármaco de elección)
IMCEST que van a ser sometidos a ICP (fármaco de elección en el evento agudo para 061 y Atención Primaria)
SCASEST de bajo riesgo (no alteraciones ECG ni elevación enzimática) o de riesgo intermedio (mínima elevación de enzimática)
|
Paciente con SCA de alto riesgo tras conocer la anatomía coronaria:
SCASEST ( TIMI risk score ≥ 3, GRACE score intermedio o alto), especialmente diabéticos
IMCEST tras estrategia ICP1ª (switch)
Resultado de ICP subóptimo que presuponga un alto riesgo trombótico.
Pacientes que presentan trombosis aguda/subaguda stent bajo tratamiento adecuado con clopidogrel
Paciente con IMCEST, previo a cateterismo diagnóstico sólo tras consensuar estrategia invasiva inmediata (ICP1ª)
|
Paciente con SCASEST alto riesgo ( TIMI risk score ≥ 3, GRACE score intermedio o alto)
Resultado de ICP subóptimo que presuponga un alto riesgo trombótico.
Pacientes que presentan trombosis aguda/subaguda stent bajo tratamiento adecuado con clopidogrel.
Paciente con IMCEST tras consensuar estrategia invasiva inmediata (ICP1ª)
|
Contraindicaciones
|
Alergia al clopidogrel
Utilizar con precaución en pacientes con alto riesgo hemorrágico4: bajo peso, añosos, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, tratamiento previo con acenocumarol, warfarina, procesos hemorrágicos previos (hemorragia digestiva, sangrado retroperitoneal, etc), historia de hipertensión arterial severa.
|
Alergia al prasugrel.
Pacientes con peso <60 Kg y/o > 75 años.
|
Alergia al ticagrelor.
Pacientes con riesgo elevado de bradiarritmia sintomática (disfunción sinusal, bloqueo AV de 2º o 3er grado, bradicardia extrema)
|
Antecedentes de enfermedad cerebrovascular previa (incluyendo AITs).
Tratamiento trombolítico en las 24 horas previas.
Pacientes con alto riesgo hemorrágico: bajo peso, añosos, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, tratamiento previo o indicación de tratamiento con acenocumarol, warfarina, procesos hemorrágicos previos (hemorragia digestiva, sangrado retroperitoneal, etc), historia de hipertensión arterial severa. Se recomienda el cálculo del riesgo hemorrágico mediante la escala Crusade: http://www.crusadebleedingscore.org
Sangrado hemorrágico activo o discrasia sanguínea conocida.
Patología Aórtica Aguda o sospecha.
Embarazo, lactancia.
|
Patología Aórtica Aguda o sospecha.
Precaución en pacientes bajo tratamiento concomitante oral o endovenoso de fármacos inhibidores de la CYP3A (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, telitromicina, claritromicina, nefazodone, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, indinavir, atazanavir, consumo de zumo de pomelo > 1 litro/día), inductores CYP3A (rifampicina, fenitoina, carbamacepina) o Ciclosporina o Quinidina.
Precaución en tomadores crónicos de AINES, Ginkgo (ginkgolido-B, antagonista selectivo del factor activante de las plaquetas), Tanaceto (tanacetum parthenium), castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum).
|
Precauciones
|
|
Intolerancia documentada a la glucosa, lactosa o galactosa
|
Pacientes con disnea, especialmente asma bronquial y/o EPOC con hiperreactividad bronquial
Paciente mal cumplidor ( dos veces al día, vida media más corta)
Hiperuricemia
No utilizar dosis superiores a 100 mg de AAS en combinación con ticagrelor
|
Farmacocinética
|
-Profármaco que requiere activación hepática,
- Inicio de acción en 4-6 horas.
- Inhibición plaquetaria Irreversible
|
-Profármaco que requiere activación hepática.
-Inicio de acción < 1-2 horas.
-Inhibición plaquetaria Irreversible
|
-Fármaco activo y tb su metabolito.
- Inicio de acción < 1-2 horas.
- Inhibición plaquetaria Reversible
|
Suspensión previa cirugía (ficha)
|
Si cirugía requiere su discontinuación al menos 5 días antes.
|
Si cirugía requiere su discontinuación al menos 7 días antes.
|
Si cirugía requiere su discontinuación al menos 5 días antes.
|
Switch
|
Si entre la carga de clopidogrel y el estudio angiográfico han transcurrido <24h, iniciar dosis de mantenimiento de prasugrel o ticagrelor al día siguiente.
Trombosis aguda/subaguda stent (tras evaluar la adherencia del paciente al clopidogrel): dar carga de prasugrel, y seguir con dosis de mantenimiento.
|
En >75 años no dar carga de clopidogrel.
Aplicar la ecuación Cockcroft-Gault
Los predictores de sangrado mayor que coinciden en la mayoría de los estudios son: edad avanzada, historia previa de sangrado, sexo femenino, bajo peso corporal, anemia, uso de procedimientos invasivos e insuficiencia renal. También se han propuesto factores como ser fumador activo, el uso de balón de contrapulsación, enfermedad arterial periférica y diabetes mellitas. Las definiciones utilizadas en distintos estudios (TIMI, GUSTO, ASSENT-3, CURE, ACUITY, ISTH, OASIS-5, PLATO, TRITON-TIMI-38) no son uniformes. Las escalas más recomendables y validadas a nivel nacional (Escala CRUSADE, Escala GRACE) son difíciles de utilizar y aplicar en la práctica clínica; y menos en el medio extrahospitalario. (Mateo-Martínez A et al. Rev Esp Cardiol Supl.2010; 10; 49D-58D).
HERRAMIENTAS DE ESTIMACIÓN DE RIESGO TROMBÓTICO EN EL SCASEST Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
La evaluación cuantitativa del riesgo es útil para la toma de decisiones clínicas. Se han desarrollado diversas clasificaciones (scores) a partir de distintas poblaciones para calcular los riesgos isquémico y hemorrágico, con diversos resultados clínicos y ventanas temporales.
Las clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isquémicos a corto o medio plazo GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) y TIMI son las más utilizadas. Presentan algunas diferencias en cuanto a poblaciones, resultados clínicos y ventanas temporales, así como en los predictores que se derivan de las características basales, historia, presentación clínica o hemodinámica, ECG, determinaciones analíticas y tratamiento.
Según comparaciones directas la clasificación de riesgo GRACE es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio. Sin embargo, la complejidad del cálculo requiere el uso de un ordenador o un software para PDA para los cálculos de riesgo, que también pueden realizarse por internet (http://www.outcomes.org/grace). La adición de biomarcadores (como el NT-proBNP) puede aumentar aún más el poder discriminatorio de la clasificación GRACE y mejorar la predicción de riesgo a largo plazo81. La clasificación de riesgo TIMI (que utiliza solo seis variables en un sistema de puntuación aditivo) es más simple para el usuario, pero su precisión discriminatoria es inferior a la del sistema de clasificación de riesgo GRACE.
TIMI RISK SCORE (www,timi.org) JAMA 2000; 284: 835 – 842
ESCALA DE RIESGO PARA SCASEST: TIMI RISK SCORE RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS A 14 DÍAS
FACTOR
|
Puntuación
|
|
Puntuación
|
Riesgo de Muerte o IAM
|
Riesgo de muerte, IAM o Revascularización urgente
|
Edad > 65 años
|
1
|
|
0-1
|
3
|
5
|
Presencia de 3 factores de riesgo:
-tabaquismo
-hipertensión arterial
-hipercloesterolemia
-Diabetes mellitus
-Historia familiar de enfermedad coronaria
|
1
|
|
2
|
3
|
8
|
Antecedentes de estenosis coronaria >50%.
(IM, ACTP, Cirugía coronaria)
|
1
|
|
3
|
5
|
13
|
Uso de AAS en los últimos 7 días
|
1
|
|
4
|
7
|
20
|
Desviación ST > 0.5mV
|
1
|
|
5
|
12
|
26
|
Dos eventos anginosos severos en las
últimas 24h
|
1
|
|
6-7
|
19
|
41
|
Marcadores séricos elevados (CK-MB, Tpn.)
|
1
|
|
|
CLASIFICACIÓN EL RIESGO: 0-2= Riesgo bajo, 3-4= Riesgo intermedio, 5-7= Riesgo alto
GRACE RISK SCORE (www.outcomes-umassmed.org/grace) BMJ 2006; 333: 1091
La puntuación total puede ser 258.
Edad (años)
|
Frecuencia cardiaca (lpm)
|
TA sistólica (mmHg)
|
Creatinina (mg/dL)
|
Killip class
|
Parada cardiaca al ingreso: 43
|
<40 = 0
|
<70 = 0
|
<80 =63
|
0.0–0.39 = 2
|
Class I = 0
|
|
40–49 = 8
|
170–89 = 7
|
180–99 = 58
|
0.4–0.79 = 5
|
Class II = 21
|
Elevación biomarcadores : 15
|
50–59 = 36
|
190–109 = 13
|
100–119 = 47
|
0.8–1.19 = 8
|
Class III = 43
|
|
60–69 = 55
|
110–149 = 23
|
120–139 = 37
|
1.2–1.59 = 11
|
Class IV = 64
|
Alteraciones del ST: 30
|
70–79 = 73
|
150–199 = 36
|
140–159 = 26
|
1.6–1.99 = 14
|
|
|
≥80 = 91
|
>200 = 46
|
160–199 = 11
|
0.2–3.99 = 23
|
|
|
|
|
>200 = 0
|
>4 = 31
|
|
|
Mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses50 en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, en registros de poblaciones según la clasificación de riesgo GRACE
Categoría de riesgo
(terciles)
|
Clasificación de riesgo GRACE
|
Muerte intrahospitalaria (%)
|
Bajo
|
≤ 108
|
< 1
|
Intermedio
|
109-140
|
1-3
|
Alto
|
> 140
|
> 3
|
|
|
|
Categoría de riesgo
(terciles)
|
Clasificación de riesgo
GRACE
|
Muerte después del alta
hasta los 6 meses (%)
|
Bajo
|
≤ 88
|
< 3
|
Intermedio
|
89-118
|
3-8
|
Alto
|
> 118
|
> 8
|
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO: CRUSADE
La hemorragia se asocia a un pronóstico adverso en los SCASEST, y todos los esfuerzos deben encaminarse a reducir el riesgo hemorrágico siempre que sea posible. Existen unas pocas variables que pueden ayudar a clasificar a los pacientes en diferentes niveles de riesgo de hemorragia mayor durante la hospitalización. Las clasificaciones de riesgo de hemorragia se han desarrollado a partir de registros o cohortes de estudios clínicos en el contexto de los SCA y la ICP. La clasificación de riesgo de hemorragia Can Rapid risk stratificationof Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Earlyimplementation (CRUSADE) de las Guías de Práctica Clínica del ACC/AHA (www.crusadebleedingscore.org/) se desarrolló a partir de unacohorte de 71.277 pacientes del registro CRUSADE. La tasa de hemorragias mayores aumentó gradualmente según aumentaba la puntuación dela clasificación de riesgo de hemorragia. Este sistema de puntuación tiene una precisión relativamente alta para calcular el riesgo de hemorragia, pues incorpora variables de ingreso y tratamiento. En esta clasificación de riesgo de hemorragia, la edad no aparece entre los predictores, pero está incluida en el cálculo del ACr. Este sistema de clasificación de riesgo se desarrolló a partir de cohortes en las que se utilizó, de manera predominante o exclusiva, un acceso femoral. Su valor predictor puede reducirse en los casos de acceso radial.
Ningún sistema de puntuación de riesgo puede reemplazar la evaluación clínica, y deben considerarse una herramienta clínica objetiva para la evaluación del riesgo de hemorragia de pacientes individuales o en una población determinada.
Clasificación del riesgo hemorrágico según el registro CRUSADE
Predictor
|
Puntuación
|
|
Predictor
|
Puntuación
|
|
Predictor
|
Puntuación
|
Hematocrito basal (%)
|
|
Frecuencia cardiaca (lpm)
|
|
Signos de insuficiencia cardiaca en el momento del contacto con el médico
|
< 31
|
9
|
|
≤ 70
|
0
|
|
No
|
0
|
31-33,9
|
7
|
|
71-80
|
1
|
|
Sí
|
7
|
34-36,9
|
3
|
|
81-90
|
3
|
|
Enfermedad vascular previa
|
37-39,9
|
2
|
|
91-100
|
6
|
|
No
|
0
|
≥ 40
|
0
|
|
101-110
|
8
|
|
Sí
|
6
|
Aclaramiento de creatininaa (ml/min)
|
|
111-120
|
10
|
|
Presión arterial sistólica (mmHg)
|
≤ 15
|
39
|
|
≥ 121
|
11
|
|
≤ 90
|
10
|
> 15-30
|
35
|
|
Sexo
|
|
91-100
|
8
|
> 30-60
|
28
|
|
Varón
|
0
|
|
101-120
|
5
|
> 60-90
|
17
|
|
Mujer
|
8
|
|
121-180
|
1
|
> 90-120
|
7
|
|
Diabetes mellitus
|
|
181-200
|
3
|
> 120
|
0
|
|
No
|
0
|
|
≥ 201
|
5
|
|
|
Sí
|
6
|
|
|
|
|
