 Trasplante renal en pediatría, una década de experiencia multicéntrica(1)
Pediatric renal transplant: a decade of experience
Francisco Cano Sch.*, Pía Rosati M.**, Viola Pinto S.***, Ximena Quiero ***, Elizabeth Lagos R.**, Angela Delucchi B.*, Pilar Hevia A.**, Paulina Salas del C.***, Eugenio Rodríguez S., Katica Ramírez P.***, Ana María Lillo*
* Servicio de Pediatría, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Luis Calvo Mackenna.
** Servicio de Pediatría, Departamento Pediatría Occidente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios.
*** Servicio de Pediatra, Departamento Pediatría Sur, Facuttad de Medicina,Universidad de Chile,Hospital Exequiel González Cortés.
(1) Artículo original de Chile. Publicado en la Revista Chilena de Pediatría 2001 y que fue seleccionado para su reproduccion en laVIII Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del ConoSur.Uruguay 2002.
Resumen
El trasplante renal en pediatria representa la modalidad óptimade manejo de la insuficiencia renal crónica, ya que permite recuperar en diversos grados las severas complicaciones propias de la uremia, especialmente el retraso del crecimiento.
Objetivo: Evaluar los resultados del trasplante renal pediátrico en 3 centros hospitalarios del país,en un período de 10 años(1989-1999).
Pacientes y Método: Evaluación retrospectiva de los trasplantes renales enbase a un protocolo común, efectuados en los hospitales Exequiel González ,Cortés, Luis Calvo Mackenna y San Juan de Dios, entre julio de 1989 y juliode 1999. Se analizaron 3 grupos de variables: un primer grupo de tipo descriptivo para variables demográficas; un segundo grupo para analizar el crecimiento desde el período de recién nacido hasta el último año de seguimiento, y un tercer grupo que analizó aspectos con relación al trasplante, en especial la inmunosupresión, las complicaciones y la función del injerto por períodos anuales. Las variables continuas fueron expresadas como promedio±desviación estándar, el crecimiento como puntaje Z, la función renal se graficó como el inverso de creatinina en plasma,y al igual que la evaluación del rechazo agudo enrelación al tipode donante vivo o cadáver, se analizó con la prueba de chi2 de Pearson. El análisis de la función renal en relación a los tiempos de isquemia tibia y fría se evaluó por el test t de Student, y la sobrevida a 1,3 y 5 años para el injerto y pacientes se estudió por la curva de Kaplan Meier. Seconsideró significativo un p <5S%.
Resultados: Se realizaron 98 trasplantes en 92 pacientes, edad 10,9 + 3,2 años, rango 2 a 17; las 3 patologías más importantes causantes de la insuficiencia renal que llevó al trasplante fueron la nefropatía del reflujo, las displasias o bipoplasias renales,y la glomerulonefritis crónica. El crecimiento mostró una caída de un Z-0,6 al nacer a-2,14 al inicio de la diálisis(p <0,005), y a-2,57 al momento del trasplante (p < 0,05). A los 3 años postrasplante el Z fue de -2,38 , y a los 5 años-2,93. La sobrevida actuarial de los pacientes a1, 3 y 5 años fue de 97,8/95,2 y 92,6 respectivamente para los trasplantes donante vivo, y de 92,6/92,6 y 92,6 en los mismos plazos para los trasplantes donante cadáver. La sobrevida del injerto fue de 89,78 y 71%al 1,3 y 5 años para donante vivo, y de 84,76 y 70% respectivamente para donante cadáver. Entre lascausas de pérdida del injerto destacan el abandono del tratamiento en 8 casos,la trombosis de los vasos renales en 6, el rechazo crónico en 4 y el rechazo agudo en 3 trasplantes. Las causas de fallecimiento en los 4 pacientes de la serie fueron una septicemia en 2 casos, una bronconeumonía por CMV en 1, y la ruptura de arteria renal en 1 caso.
Conclusiones: Este reporte confirma que el trasplante renal pediátrico puede ser realizado en nuestro medio con aceptable morbilidad, baja mortalidad y con una sobrevida del injerto semejante a reportes internacionales.
Palabras Claves: Trasplante renal, inmunosupresores, crecimiento, injerto, sobrevida, complicaciones.
Abstract
Paedriatric renal transplantis the treatment of choice in chronic renal failure(CRF), in that it permits the recuperation to differing degrees the severe consequences of uraemia, especially in terms of growth retardation.
Objective: To evaluate the results of renal transplantation in 3 hospital centers during a 10 year period(1989-99).
Patients and Methods: A retrospective study using a standard protocol carried out in the hospitals Exequiel Gonzá1ez Cortés,Luis Calvo Mackenna and San Juan de Dios between july 1989 and july 1999. 3 types of variables were analyzed; 1)demograpbic description, 2)growth between birth and the last year of follow-up, and 3) transplant related factors, especially innnunosuppression, transplantcomplications and graft function during annual periods.Continuous variables were expressed as mean + SD, growth as Z score, renal function as l/plasma creatinine, and togelher with the analysis of acute rejection in relation to live or cadaveric donor, were analyzed using Pearsons Chi-squared. Renal function with regards to warm or cold ischaemia was evaluated using Students t-test ,while Kaplan-Meier curves were used in the analysis of survival at 1,3, and 5 years both for patients and grafts. In all the tests a pvalue< 0,05 was considered significant.
Results: 98 transplants were carried out on92patients, aged 10.9 + 3.2 years, range 2-17,the 3 most important causes of CRF were reflux nephropathy, renal dis-or hypoplasia and chronic glomerulonephritis. Growth showed a fall from a Z of-0.6 at birth, to-2.14 at the beginning of dialysis (p <0.05) to-2.57 at the moment of transplant (p < 0,05). At 3 and 5 yrs post transplant the Z values were-2.38 and-2.93 respectively. Actuarial patient survival rates at 1,3 and 5 yrs were 97.8, 95.2 and 92.6 for live donors and 92.6,92.6,and 92.6 for cadaveric donors respectively. Graft survival for livedonors was 89,78 and 71% and cadaveric donors 84, 76 and 70% during the same time intervals. Reasons for graft failure were abandoning treatment 8 cases, renal vessel thrombosis 6, chronic rejection 4 and acute rejection 3 cases,4 patients died, 2 from septicaemia, 1 from bronchopneumonia and 1dueto renal artery rupture.
Conclusions: This report confirms that paedriatric renal transplant can be performed in Chile with an acceptable morbidity, a low mortality and with graft survivals similar to intemational centers.
Key words:
Renal transplantation, inmunosupresion, growth, graft, survival complications
Introducción
El trasplante renal es reconocido en la última década como la modalidad terapéutica óptima en el paciente pediátrico con insuficiencia renal crónica (lRC)1,2 ya que mejora su calidad de vida y hace posible su rehabilitación2-6, Además, son conocidos los efectos adversos de la falla renal en el desarrollo neurológico y en el crecimiento del niño7 los que no se previenen con la diálisis, mientras que un trasplante renal exitoso genera un estado fisiológico que permite su crecimiento y desarrollo8-13,
En las últimas tres décadas, gracias a los avances tecnológicos y de la inmunosupresión, ha mejorado significativamente la sobrevida tanto del paciente como del injerto6,14-17. Sin embargo, en el trasplante renal pediátrico existen factores técnicos, inmunológicos, metabólicos y psicológicos que implican diversos problemas y mayor riesgo que en la población adulta9,15,18-28 por lo que se requiere de un equipo especializado y multidicisplinario para así lograr óptimos resultados.
Con el fin de perfeccionar el manejo del paciente pediátrico trasplantado, actualmente se llevan a cabo en Europa y América, una serie de estudios colaborativos que permiten recopilar información de un número importante de pacientes. En 1987 se creó The NorthAmerican Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS), que actualmente recopila información de más de 100 centros de Canadá, Estados Unidos, México y Costa Rica, y cuyo último reporte anual16 incluye el seguimiento de más de 6 500 trasplantes. Este registro ha sido de gran ayuda al mostrar los resultados de un importante número de niños trasplantados, pudiendo determinar la morbimortalidad e identificar los factores que afectan significativamente la sobrevida del injerto en la población pediátrica.
En la actualidad, en nuestro país, se realizan aproximadamente 240 trasplantes renales al año29,30, cifra que irá en franco aumento al considerar que gracias a los avances en perinatología, nefrología, urología y nutrición, son más los niños que sobreviven con enfermedad renal y que serán candidatos a trasplante renal, incluso a edades tempranas, por lo que es fundamental el trabajo en conjunto del grupo pediátrico. Con este fin se inició en nuestro país, entre integrantes de la rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría un registro multicéntrico pediátrico, que actualmente incluye 3 hospitales, y que se espera ampliar en el futuro. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados del trasplante renal pediátrico en Chile en estos 3 centros hospitalarios, en un período de 10 años (1989·1999).
Pacientes y Métodos
Se diseñó un protocolo de trasplante renal común para los centros integrantes de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría, realizando una evaluación retrospectiva de los trasplantes efectuados en los hospitales Exequiel González Cortés, Luis Calvo Mackenna y San Juan de Dios, entre julio de 1989 y julio de 1999. Se construyó una hoja matriz que consideró 3 grupos de variables; un primer grupo de tipo descriptivo con relación a sexo, edad, diagnóstico de base, fecha de inicio de la diálisis y del trasplante; un segundo grupo para análizar el crecimiento desde el período de recién nacido hasta el último año de seguimiento, incluyendo el peso y talla al momento del inicio de la diálisis y del trasplante renal, y el tercer grupo analizó aspectos con relación al trasplante renal, edad, sexo y tipo de donante, compatibilidad HLA (antígenos A,B y DR del Complejo Mayor de Histocompatibilidad), tiempos de isquemia del riñón trasplantado, estado para citomegalovirus, inmunosupresión, complicaciones del trasplante y la función del injerto por períodos anuales.
Se definió como tiempo de isquemia fría las horas en que el riñón donante cadáver permaneció en hielo, período que va desde que es perfundido al momento de la extracción, hasta que es retirado de su ambiente frío para ser injertado en el receptor. Se definió como tiempo de isquemia tibia el período que sigue al retiro del riñón de su ambiente frío, hasta el momento de declampeo y reperfusión en el receptor.
Las variables continuas fueron expresadas como promedio ± desviación estándar.
El crecimiento fue expresado como puntaje Z o score de desviación estándar, y fue analizado para los períodos recién nacido-diálisis-trasplante renal, y luego para cada año de seguimiento postrasplante; se relacionó la velocidad de crecimiento con la edad al momento del trasplante y con el sexo del receptor, siendo comparados los resultados a través de la prueba t de Student; la función renal se graficó como el inverso de creatinina en plasma en mgldl, y al igual que la evaluación del rechazo agudo en relación al tipo de donante vivo o cadáver se analizó con la prueba chi2 de Pearson, El análisis de la función renal en relación a los tiempos de isquemia tibia y fría se evaluó por el test t de Student, y la sobrevida a 1, 3 y 5 años para el injerto y pacientes se estudió por la curva de Kaplan Meier,
Para todos los efectos se consideró como significativo un p < 5% (p < 0,05).
Resultados
En el período analizado se realizaron 98 trasplantes en 92 pacientes, 6 segundos trasplantes, 44 donantes vivos, 54 varones.
La edad promedio al trasplante fue de 10,9 + 3,2 años, rango 2 a 17; 82 recibieron terapia inmunosupresora triasociada en base a prednisona, azatioprina y ciclosporina, 7 recibieron micofenolato mofetil, y 5 fueron tratados con terapia con anticuerpos. 6 trasplantes pertenecientes al inicio de la serie recibieron tratamiento solamente con prednisona y azatioprina.
Las 3 patologías más importantes causantes de la insuficiencia renal que llevó al trasplante fueron la nefropatía del reflujo, las displasias o hipoplasias renales, y la glomerulonefritis crónica; entre estas últimas la etiología más frecuente fue la glomerulonefritis focal y segmentaria, que iguala en frecuencia al síndrome hemolítico urémico y a las uropatías obstructivas (tabla 1).
Se registró una incidencia de rechazo agudo de un 40%, 20% y 2% durante el primero, segundo y tercer año, respectivamente, con una relación estadísticamente significativa al correlacionar el rechazo vs el tipo de donante vivo o cadáver, observándose al primer año 32 episodios de rechazo agudo en el grupo de trasplante cadáver, vs 17 episodios en el grupo donante vivo. Al estudiar cuántos pacientes mantenían una adecuada función renal a los 12 meses de trasplante, definida esta como un valor de creatinina < 1 mg/dl, se encontraron 28 pacientes en el grupo trasplantado con donante vivo, vs 19 en el grupo donante cadáver, p = 0,06.
El crecimiento, expresado como Z talla / edad, mostró una caída desde -0,6 al nacer a -2,14 al inicio de la diálisis (p < 0,05), y a -2,57 al momento del trasplante (p < 0,05). A los 3 años postrasplante el Z fue de -2,38 y a los 5 años -2,93 (figura 1). Se encontró una correlación estadísticamente significativa para un mejor crecimiento y los pacientes trasplantados antes de los 12 años de edad, observación que se refuerza en los menores de 10 años.
En la distribución de los trasplantes según el mismatch (MM) o incompatibilidad HLA destaca un 41% de MM =3 y un 15% de MM=1.
El análisis de los tiempos de isquemia mostró que una menor isquemia tibia se relacionaba a una mejor función del injerto al año 1 de trasplante (p < 0,001), significación que se pierde después del primer año, a diferencia de la isquemia fría, que al ser menor a 20 horas mostró una significativa correlación con una mejor función renal a los años 1,3 y 5 postrasplante (p < 0,05). Una isquemia fría mayor a 30 horas no mostró ningún efecto sobre la función renal en los períodos antes señalados.
Entre las principales complicaciones médicas se encontraron las infecciones, dentro de las cuales las 2 primeras fueron la infección urinaria, a repetición en 18 pacientes y como patología aislada en 8 casos (n: 26), y la infección por citomegalovirus en 18 casos, confirmados con antigenemia en 9, técnica de shell vial en plasma/orina en 7 pacientes, ascenso de títulos de IgM en 1 Caso, y aparición de células de inclusión citomegálica en orina en 1 paciente; destaca el uso rutinario de la antigenemia en los últimos 3 años de esta serie retrospectiva; 5 pacientes presentaron cuadros sépticos, 3 de ellos asociados a shock, 1 urosepsis y 1 septicemia a Klebsiella; 3 pacientes fueron tratados por neumopatía aguda y 3 pacientes presentaron infecciones por virus herpes, 2 de ellos por varicela y 1 por herpes zoster. Entre las complicaciones médicas no infecciosas, 2 pacientes presentaron recaída de la enfermedad original, ambos portadores de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, uno de los cuales respondió al manejo con plasmaféresis y altas dosis de ciclosporina30, 6 pacientes sufrieron una trombosis de vena renal, y en 1 paciente se detectó un tumor gástrico que fue manejado en forma quirúrgica. Entre las complicaciones quirúrgicas destacaron durante el primer mes del trasplante 2 casos de hemoperitoneo, estallido renal en 3 pacientes, 1 de ellos asociado a hipertensión arterial y rescatado con la instalación de una malla de Marley en el polo sangrante, y 2 casos asociados a rechazo agudo. Entre las complicaciones más tardías se registraron 2 casos de uroperitoneo, 1 urinoma y 1 fístula urinaria; 5 linfoceles y 1 caso de estenosis de arteria renal diagnosticada por hipertensión arterial y manejada con dilatación endoscópica.
La sobrevida actuarial de los pacientes al, 3 y 5 años fue de 97,8 -95,2 y 92,6 respectivamente para los trasplantes donante vivo, y de 92,6 -92,6 y 92,6 en los mismos plazos para los trasplantes donante cadáver (figura 2).
La sobrevida del injerto fue de 89, 78 Y71%a 1,3 Y5 años para donante vivo, y de 84, 76 Y70% respectivamente para donante cadáver (figura 3).
Entre las causas de pérdida del injerto destacan el abandono del tratamiento en 8 casos, la trombosis de los vasos renales en 6 casos, el rechazo crónico en 4 casos y el rechazo agudo en 3 trasplantes. Las causas de fallecimiento en los 4 pacientes de la serie fueron una septicemia en 2 casos, una broncomeumonía por CMV en 1 caso, y la ruptura de arteria renal en 1 caso.
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