Resumen Introducción y objetivos. La fibrilación auricular coexiste con el síndrome coronario agudo. Esta asociación aumenta la mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca.
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| Fibrilación auricular como predictor de mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio Atrial fibrillation as mortality predictor in patients with acute myocardial infarction Autores: Daniel Aguilar-Zapata. Medicina interna. Octavio González-Chon. Cardiología/ Unidad Cuidados Coronarios. Lidia Moreno-Castañeda. Medicina interna. Norberto Chávez-Tapia. Medicina interna. Sandra García-López. Cardiología/ Unidad Cuidados Coronarios. Correspondencia: Octavio González-Chon. Fundación Clínica Médica Sur Fuente de Piedra 150 Colonia Toriello Guerra. Tlalpan Ciudad de México, México (52) 55-54247200 ext 4115 ogchon@yahoo.com.mx número de palabras del manuscrito: 4,047 Resumen Introducción y objetivos. La fibrilación auricular coexiste con el síndrome coronario agudo. Esta asociación aumenta la mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. El propósito de este estudio fue analizar el impacto de la fibrilación auricular en pacientes con síndrome coronario agudo Métodos. Se realizó un estudio de casos y controles en pacientes con síndrome coronario agudo, considerando casos a todos los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular en el momento de su ingreso o durante su hospitalización. El objetivo primario fue mortalidad. Los objetivos secundarios fueron identificar los factores de riesgo para tener fibrilación auricular. Resultados. Un total de 239 pacientes fueron incluidos, 22 (9.2%) tuvieron fibrilación auricular. Estos pacientes representaron mayor edad comparado con el grupo de pacientes con síndrome coronario agudo sin fibrilación auricular (68 vs 60 años, P=0-002). El grupo de fibrilación auricular tuvieron una prevalencia mayor para diabetes e insuficiencia cardiaca comparada con el grupo control (59 vs 31% P=0.016) y (59 vs 35%, P=0.036) respectivamente. Se consideraron los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular: edad >55 años (OR 10.5, CI95% 1.3-79.6), diabetes (OR 3.1, CI95% 1.3-7.7) y tabaquismo (OR 2.6, CI95% 0.96-7.50). la fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para mortalidad por todas las causas (OR 8.4, CI95% 1.7- 40.2). Conclusiones. La fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para muerte en pacientes con síndrome coronario agudo Background and Objectives Atrial fibrillation coexist with acute coronary syndrome. This association increases mortality secondary to cerebrovascular disease and heart failure. The aim of this study was to analyze the impact of atrial fibrillation in patients with acute coronary syndrome. Methods A case-control study was done in patients with acute coronary syndrome. All patients who present atrial fibrillation upon arrival o during hospitalization were considered cases. The primary outcome was mortality. The secondary outcome was identifying risk factors to have atrial fibrillation. Results A total of 239 patients with acute coronary syndrome were included, 22 (9.2%) had atrial fibrillation. Patients with acute coronary syndrome and atrial fibrillation were older compared with the group acute coronary syndrome without atrial fibrillation (68 vs. 60 y, P=0.002). Atrial fibrillation group had more prevalence of diabetes and heart failure than the non- atrial fibrillation group (59 vs. 31%, P=0.016) and (59 vs. 35%, P=0.036) respectively. Risk factors for atrial fibrillation in acute coronary syndrome were: age older than 55 years (OR 10.5, CI95% 1.3-79.6), diabetes (OR 3.1, CI95% 1.3-7.7) and smoking (OR 2.6, CI95% 0.96-7.50). Atrial fibrillation is an independent risk factor for overall mortality (OR 8.4, CI95% 1.7- 40.2). Conclusions Atrial fibrillation in patients with acute coronary syndrome is an independent risk factor for death. Introducción La fibrilación auricular (FA) es considerada la arritmia cardiaca mas común, definida por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) como “la activación auricular incordiada con un deterioro subsecuente de la función mecánica”1. La fibrilación auricular también puede complicar los síndromes coronarios agudos particularmente aquellos considerados infartos agudo al miocardio con elevación del segmento ST 2. Está bien establecido que los pacientes con fibrilación auricular tienen mayor riesgo de un Evento Vascular Cerebral de tipo isquémico (EVC) y tromboembolismo 3 por lo que numerosos estudios se han publicado en las ultimas dos décadas con el propósito de establecer las mejores recomendaciones tromboprofilácticas y así disminuir la incidencia de eventos secundarios fatales. En Europa alrededor de 6 millones de personas sufren de fibrilación auricular4. En los Estados Unidos de Norteamérica se estiman alrededor de 2.3 millones de individuos con este padecimiento5. En México el PRONARICA (Programa Nacional de Registros de Insuficiencia Cardiaca) reveló que el 22% de los pacientes registrados en este estudio multicéntrico presentaron arritmias en insuficiencia cardiaca en donde el 80% de estos fueron atribuidos a fibrilación auricular, dejando el 20% restante para otras arritmias6 . La incidencia de la fibrilación auricular se duplica con cada década de la vida adulta y en promedio se detectan de 2 a 3 casos nuevos por cada 1000 personas por año entre la edad de 55 y 64 años, hasta 35 nuevos casos por 1000 personas por año entre los 85 y 94 años de edad.7 El riesgo de desarrollar fibrilación auricular es ≈ 25% en aquellos que han alcanzado los 40 años. Sin embargo la FA puede permanecer subdiagnosticada (FA silente) lo que traduce que muchos pacientes nunca acuden al hospital8. Fibrilación auricular implicada al Infarto agudo del miocardio La fibrilación auricular coexiste con el infarto agudo del miocardio (IAM), con una incidencia entre 6 y 21% de complicaciones hacia el IAM9. Los predictores de la FA en el contexto del IAM se incluye edad avanzada, síntomas de insuficiencia cardiaca, y una función ventricular disminuida. Diversos estudios ha evaluado las características clínicas de los pacientes en quienes el IAM fue asociado con la ocurrencia de FA. Uno de los más grandes estudios (Cooperative Cardiovascular Project) reveló que el predictor mas significativo para el desarrollo de FA fue insuficiencia cardiaca avanzada ( Killip clase IV), razón de momios de (OR) 1.58; IC 95% 1.45-1.7310. Otros predictores se incluyen frecuencia cardiaca elevada al momento de la admisión hospitalaria y edad avanzada (OR 1.13, IC 95% 1.12-1,13 en el primero; y OR 1.17, IC 95% 1.16-1.18 para el segundo). La FA puede aumentar los acontecimientos de otras taquiarritmias quizá debido a isquemia, variaciones en el intervalo R-R, o como resultado de la activación del sistema nervioso simpático11-12 En estudios recientes en donde el manejo del IAM de las cohortes estudiadas fue ACTP, se encontraron predictores similares de riesgo. Un estudio japonés ( Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) demostró que el riesgo más alto para el desarrollo de FA fue una frecuencia cardiaca de ingreso mayor a 100/min, seguido de Killip clase IV, y finalmente sexo masculino y edad del paciente13. Hoy en día esta reconocido que la FA esta asociada a alta mortalidad en situaciones clínicas específicas, como pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, EVC, diabetes mellitus, hipertensión y después de cirugía cardíaca 14. La asociación entre FA y mortalidad se basa prácticamente en las consecuencias de la arritmia, como EVC de tipo isquémico e insuficiencia cardíaca, lo cuales podrían utilizarse como mediadores de mortalidad14. Métodos Nuestro centro hospitalario (Fundación Clínica Médica Sur) es una institución médica de tercer nivel administrado por capital privado de la Ciudad de México. Cuenta con 198 camas censables de las cuales 14 están destinadas como zona de áreas críticas, esto es Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y Unidad de Cuidados Coronarios (UCC). Se realizó un estudio retrospectivo de los registros clínicos de pacientes que ingresaron a hospitalización a la UCC de nuestra unidad médica. Se revisaron los registros clínicos de pacientes con diagnostico de ingreso de las siguientes palabras claves “Síndrome Coronario Agudo”, “Fibrilación Auricular” durante el periodo comprendido entre enero 2008 a marzo 2011. Utilizando las siguientes definiciones Síndrome coronario Agudo: aplicado a los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica, siendo con elevación del segmento ST (SICAEST), sin elevación del segmento ST (SICASEST), y angina inestable; demostrado por electrocardiograma y elevación de enzimas cardiacas (troponina I, Mioglobina, fracción MB de la Creatininkinasa [Ck-MB]). Fibrilación auricular: arritmia caracterizada por ondas rápidas e irregulares, electrocardiográficamente con ausencia de onda P, ondas de fibrilación (ondas f) que se presentan a una frecuencia rápida intervalos R-R irregulares Tipos de fibrilación auricular según la ACC/AHA/ESC: FA Paroxística. Eventos de fibrilación auricular que terminan espontáneamente en menos de siete días, usualmente menor de 24 horas. FA Persistente. Se clasifica así cuando no se autolimita en siete días. FA permanente. Es considerada cuando la arritmia dura mas de un año y cuando no se ha intentado cardioversión o ha fallado. FA solitaria. Es la FA paroxística, persistente o permanente en individuos sin daño cardiaco estructural, incluyendo hipertensión Se utilizaron los criterios de CHADS2 y CHA2DS2-VASc según la ACC/AHA/ESC. Criterios de inclusión Todos los pacientes mayores a 18 años de edad con diagnostico de síndrome coronario agudo, con elevación o sin elevación del segmento ST, fibrilación auricular hospitalizados en la unidad de cuidados coronarios en periodo comprendido entre enero 2008 a marzo 2011. Criterios exclusión
Criterios operacionales Genero: femenino o masculino Edad: expresada en años cumplidos al momento de la realización de la historia clínica Estatus fumador: determinado por la revisión de la historia clínica, tomando en consideración sólo el tener respuesta positiva o negativa, sin importar el tiempo de exposición al tabaco. Comorbilidades: presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular, eventos vasculares cerebrales del tipo isquémico previos. Síndrome coronario agudo: determinado por electrocardiograma con elevación de mas de 2 mm del segmento ST ó bloqueo de rama izquierda de novo, SICAEST; o infradesnivel del segmento ST, SICASEST, asociado a datos clínicos anginosos (dolor opresivo en región anterior del tórax, dolor mandibular del cuello o de la región epigástrica, disnea, diaforesis, palidez, irradiación hacia extremidad torácica izquierda) Datos ecocadiográficos de insuficiencia cardiaca: Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor a 55% registrada durante el internamiento Clasificación killip y Kimball: clase I no evidencia de insuficiencia cardiaca; clase II hallazgos consistentes con insuficiencia cardiaca leve a moderada (galope S3, estertores menos a un medio de los campos pulmonares, o distensión venosa yugular); clase III edema pulmonar; clase IV choque cardiogénico. Clasificación CHADS2 (C, insuficiencia cardiaca congestiva [congestive heart failure]; H, Hipertensión [Hypertension]; A, Edad [Age]; D, Diabetes [Diabetes]; S, EVC o AIT previo [prior STROKE or TIA]) otorgando un punto a las letras correspondientes CHAD y dos puntos a la letra S Clasificación. CHA2DS2-VASc en donde cada letra representa lo siguiente; C, insuficiencia cardiaca [Cardiac failure]; H, Hipertensión [Hypertension]; A, edad mayor a 75 años [Age]; D, diabetes [Diabetes]; S, EVC [Stroke] – V, enfermedad vascular [Vascular disease]; A, edad 65 a 74 años [Age]; Sc, sexo [Sex category]. Los subíndices con un numero 2 indican el doble de puntos otorgados y los restantes solo se les suma 1 punto Tratamiento del Infarto: Angioplastía Coronaria TransPercutánea (ACTP) en la arteria relacionada con la lesión isquémica aguda Tratamiento asociado a fibrilación auricular: determinación del manejo antiagregante o anticoagulante aplicado a cada paciente. Mortalidad: registro de todos aquellos pacientes ingresados con diagnostico de SICA que durante su estancia intrahospitalaria fallecieron. Análisis estadístico Las variables continuas se analizaron con T de Student, las variables categóricas con Chi cuadrada. Se realizó análisis de regresión logística univariado y multivariado para identificar factores de riesgo para presentar FA y muerte. Software para captura de datos Microsoft Excel 2008 y para análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 16. Resultados Se revisaron 410 expedientes de pacientes con diagnostico de Síndrome Coronario Agudo (SICASEST o SICAEST) o diagnóstico de fibrilación auricular. De los cuales se excluyeron 156 expedientes de pacientes por no cumplir criterios de inclusión arriba mencionados. Al seleccionar 254 expedientes de pacientes que se incluyeron en el estudio 239 de estos fueron pacientes con diagnostico de SICA, y 15 expedientes su diagnostico inicial fue Fibrilación auricular, inclusive asociada a otros diagnósticos fuera del SICA (figura 1). Características clínicas e incidencia de FA Se documentaron 22 pacientes con FA en presencia de SICA (9.2%) de los 239 pacientes incluidos en el estudio, 12 de estos presentaron SICASEST (54.5%) y 10 con SICAEST (45.4%) (figura 1). Encontramos que en el grupo de pacientes en donde estuvo presente fibrilación auricular fueron de mayor edad en comparación con el grupo sin FA, 68.6 vs 60.45 años demostrando una diferencia significativa (p=0.0029) (tabla1). En la tabla 1 es de resaltar que obtuvimos resultados significativos en los pacientes diabéticos, pues representó porcentualmente una mayor presencia en el grupo de síndromes coronarios agudos que hicieron fibrilación auricular en un 59.09% vs 31.33% (p= 0.0160); el tabaquismo predominó en el grupo de pacientes que presentaron SICA y FA en 77.27% contra 56.22% del grupo de SICA (p= 0.0699). Así como la presencia de una mayor insuficiencia cardiaca demostrada por fracción de expulsión ventrículo izquierdo (FEVI) 59% contra 35% demostró un valor de p= 0.0361 siendo significativo. Prácticamente la presencia tanto de síndromes coronarios agudos como de Fibrilación auricular predominó en varones siendo 190 en varones para la presencia de SICA y 20 para FA asociada a SICA. Otras variables como ser portador de hipertensión arterial, dislipidemia, infarto previo (con revascularización previa) y EVC previo no presento resultados significativos (p=>0.05) (tabla 1). Factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular Realizamos análisis univariado que demostró que los pacientes con edad mayor a 55 años incrementó en 10.5 (IC 95% 1.38-79.62) la razón de momios (OR) para desarrollar fibrilación auricular en presencia de infarto agudo del miocardio (p= 0.003); de la misma forma que ocurrió con la diabetes y el tabaquismo, otorgando para el primero un OR 3.14 (IC 95% 1.28-7.7; p=0.016) y para el segundo OR 2.66 (IC 95% 0.959-7.497; p=0.069). Por análisis multivariado demostró que la edad >55 años y la diabetes resultaron predictores de riesgo para desarrollar FA en presencia de SICA, OR 9.86 IC95% 1.28-75.8; p=0.028 para el primero; y para diabetes OR 3.06 IC 95% 1.2-7.7 (p=0.018) (tabla 2). |
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