Profilaxis antitrombótica en Prótesis Cardiacas Valvulares






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títuloProfilaxis antitrombótica en Prótesis Cardiacas Valvulares
fecha de publicación31.05.2015
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Profilaxis antitrombótica en Prótesis Cardiacas Valvulares
1) [Guidelines 2008 de la AHA (Bonow. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol,;52:e1–142)] (link)

Prótesis Valvulares Mecánicas:

Todos los pacientes con Prótesis Valvulares Mecánicas precisan anticoagulación con Sintrom:



Aórticas:

INR: 2.0-3.0 en prótesis de doble disco (St Jude, Carbomedics) o Medtronic Hall.

INR: 2.5-3.5 en otras prótesis de disco y en Starr Edwards, o en todas las que tengan

Factores de riesgo asociados (FA, Disfunción VI Feyección < 35%,

Tromboembolismo previo, Estados de Hipercoagulabilidad)
Mitrales:

INR: 2.5-3.5

El riesgo de trombosis es alto tras la inserción de la prótesis, por eso cuando se reduce el riesgo de sangrado, a partir de las primeras 24-48 horas, se utiliza Heparina sbc hasta conseguir niveles adecuados de Sintrom (INR de 2.0-3.0), solapando ambos durante unos 3-5 días.

En algunos pacientes de alto riesgo de sangrado, puede demorarse algo más la anticoagulación.



En estas Guidelines se recomienda el uso de AAS 75-100 mg/d en Todos los pacientes con

Prótesis Valvulares independientemente de la pauta de anticoagulación que requieran.

En pacientes de alto riesgo en que no se pueda utilizar AAS, puede ser razonable utlizar Clopidogrel (Plavix 75 mg/d), o incrementar la dosis de Sintrom para alcanzar un INR de 3.5- 4.5 (Nivel de Evidencia C, Recomendacion Clase IIb)
Prótesis Valvulares Biológicas:



Aórticas:

. Heparina sbc en el postoperatorio + AAS 75-100 mg/d de forma indefinida

. Opcionalmente : Sintrom para INR 2.0-3.0, durante 3 meses
Mitrales:

. Heparina sbc en el postoperatorio + Sintrom para INR 2.0-3.0 durante tres meses

+ AAS 75-100 mg/d de forma indefinida.

En Pacientes con factores de riesgo puede estar indicado continuar mas allá de 3 meses con

Sintrom para INR 2.0-3.0





AVR: Prótesis V Aórtica. MVR: Prótesis Mitral. Recomiendan AAS 75-100 mg en todas las situaciones

Factores de riesgo: FA, Disfunción VI, Tromboembolismo previo, Estados de Hipercoagulabilidad.

2) [Guidelines 2008 del American College of Chest Physicians

(Salem. Valvular and Structural Heart Disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) CHEST 2008; 133:593S–629S)]. (link)
Son practicamente idénticas a las de la AHA/2008, salvo en lo referente a la administración de AAS junto con Sintrom:
Consideran que la adición de AAS al Sintrom debe reservarse para los pacientes que puedan obtener un mayor beneficio, tales como los que tengan enferemdad coronaria o arterial periférica concomitante, o múltiples factores de riesgo para arterioesclerosis. Así mismo estaría indicada en pacientes que presenten embolismos sistémicos a pesar de tener un INR en rango terapeútico y en aquellos con riego elevado de trombolembolismo (FA, estados hipercoagulables, o F Eyección baja).
El riesgo de la terpia combinada (AAS-Sintrom) puede superar el beneficio especialmente en pacientes con alto riesgo de sangrado (historia de sangrado digestivo, pacientes ancianos…).



En pacientes con Bioprótesis Aórtica sin factores de riesgo tromboembólico, que estén en Ritmo sinusal, recomiendan unicamente AAS 50-100 mg/d




6.0.6. In patients with mechanical heart valves who have additional risk factors for thromboembolism, such as AF, hypercoagulable state, or low ejection fraction, or who have a history of atherosclerotic vascular disease, we recommend the addition of low-dose ASA (50 to 100 mg/d) to long-term VKA therapy (Grade 1B).

We suggest ASA not be added to VKA therapy in patients with mechanical heart valves who are at particularly high risk of bleeding, such as in patients with history of GI bleed, or in patients > 80 years of age (Grade 2C).
7.0.2. In patients with aortic bioprosthetic valves, who are in sinus rhythm and have no other indication for VKA therapy, we recommend ASA (50 to 100 mg/d) [Grade 1B].

3) [Guidelines 2007 de la ESC

(Vahanian. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl428 )]. (link)

Publicadas también por la Sociedad Española de Cardiología

(Vahanian. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías. Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50). (link)



La anticoagulación oral está recomendada en las siguientes situaciones:
Durante toda la vida en todos los pacientes con válvulas mecánicas,

Durante toda la vida en los pacientes con bioprótesis que tienen otras indicaciones para la anticoagulación como, por ejemplo, fibrilación auricular, o con un grado menor de evidencia como, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca o cuando la función ventricular izquierda está afectada (fracción de eyección < 30%).

Durante los primeros 3 meses después de la inserción en todos los pacientes con bioprótesis con un INR

de 2,5. Sin embargo, está extendido el uso de aspirina (dosis bajas, de 75-100 mg) como alternativa a la anticoagulación en los primeros 3 meses, aunque no hay estudios aleatorizados que apoyen la seguridad de esta estrategia.


En cuanto al AAS u otros antiplaquetarios señalan:




Cuando se añaden al tratamiento anticoagulante, los agentes antiplaquetarios aumentan el riesgo de hemorragias mayores. Por lo tanto, no deben prescribirse a todos los pacientes con válvulas protésicas,

sino que deben reservarse para indicaciones específicas, de acuerdo con el análisis de los beneficios y el

mayor riesgo de hemorragias mayores.

Las indicaciones para añadir un fármaco antiplaquetario a la anticoagulación incluyen la presencia de enfermedad arterial concomitante, en particular, enfermedad coronaria y otras enfermedades ateroescleróticas significativas.

Los fármacos antiplaquetarios también pueden administrarse después de episodios embólicos recurrentes o de un único episodio embólico definitivo con un INR adecuado.

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