El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica, causada por la dependencia física y psicológica a la nicotina, caracterizada por recaídas a lo largo de su






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fecha de publicación15.09.2016
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Introducción

El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica, causada por la dependencia física y psicológica a la nicotina, caracterizada por recaídas a lo largo de su evolución, asimismo representa una de las mayores causas de mortalidad prevenible en todo el mundo. Además de los tipos de dependencia que presenta, el fácil acceso y la aceptación social hacen que sea un hábito fácil de adquirir y difícil de abandonar. Según la Organización Mundial de la Salud existen en el mundo unos 1300 millones de fumadores y cada día 100 mil jóvenes menores de 18 años comienzan a fumar, se calcula que cada año mata más de 5 millones de personas en el mundo. En el siglo XX ocasionó 100 millones de muertes (Rennard et al., 2013).

La nicotina es el componente del cigarro que causa la adicción al fumado; adicción al tabaco es mediado por la dependencia a la nicotina. La adicción al tabaco se considera una enfermedad crónica y la mayoría de fumadores requieren repetidos intentos antes de alcanzar permanencia completa. La nicotina se enlaza a receptores nicotínicos de acetilcolona (nAChRs) (Benowitz, 2008).

Situación en Costa Rica

Según el IAFA, en la encuesta de hogares 2010, la prevalencia de consumo de tabaco alguna vez en la vida, entre las personas de 12 a 70 años fue de un 24,8%. Mientras que los datos de consumo en el último mes son del 13% de la población en estudio (IAFA, 2012).

Se ha visto que los fumadores sí sienten la necesidad de dejar el consumo, existen datos que indican que alrededor de un 60-70% de los fumadores desea o ha intentado dejar de fumar en algún momento. Nuestro país realiza esfuerzos para contribuir a la mejoría de estas cifras, por medio de la promulgación de la Ley General de Control del Tabaco y sus Efectos Nocivos en la Salud y además por medio de la creación de clínicas de cesación de fumado en diferentes centros de salud y desarrollo de campañas de salud pública referentes al tema.

Farmacoterapia para el cese de fumado

El uso de medicamentos durante el proceso de abandono del tabaco tiene por objetivo disminuir la sintomatología causada por la abstinencia a la nicotina y de esta manera, hacer más fácil para el fumador detener el uso habitual de cigarrillos (Rennard et al., 2013). Existe evidencia de la eficacia del uso de terapia farmacológica para el abandono del tabaquismo, principalmente si se utiliza en contexto de un abordaje multidisciplinario y si se administra durante las etapas adecuadas del proceso (Becerra et al., 2010).

Existen dos grandes grupos de fármacos utilizados como primera línea para la cesación del fumado, validados por el US Department of Health and Human Services (USPHS): terapia de sustitución con nicotina (TRN) (parches, chicles, atomizador, entre otros) y neuromoduladores (antidepresivos como el bupropión y por otro lado la vareniclina). También se ha utilizado nortriptilina con tasas de abandono del tabaco similares a la TRN y al bupropión, al igual que citisina, sin embargo la evidencia no es sustentada sólidamente (Elrashidi & Ebbert, 2014; Cahill et al., 2013). También se ha usado la clonidina, con buenos resultados, sin embargo estos fármacos se utilizan como segunda línea de tratamiento si hay contraindicación para los de primera línea, ya que no poseen aprobación de FDA y tienen mayores efectos adversos potenciales (Elrashidi & Ebbert, 2014).

  1. Primera línea

Terapia de reemplazo con nicotina

La TRN fue desarrollado por primera vez en la década de 1970 y está ampliamente disponible de forma libre y bajo prescripción en muchos países actualmente. El objetivo de la TRN es proveer nicotina a un fumador sin consumir tabaco, aliviando así los síntomas de abstinencia que ocurren cuando el fumador rompe el comportamiento de consumo de cigarrillos. El uso de la TRN en lugar de cigarrillos evita la exposición al monóxido de carbono que reduce el suministro de oxígeno, a gases oxidantes que son aterogénicas, y alquitranes que son cancerígenos (Elrashidi & Ebbert, 2014; Rennard et al., 2013).

La biodisponibilidad de nicotina por inhalación de humo de cigarrillo es cercana al 100% debido a la gran superficie de absorción de los pulmones y para la entrega directa de la nicotina al cerebro a través de las arterias pulmonares y la circulación del corazón carótidas (Carson et al., 2013). La biodisponibilidad de nicotina por las TRN es mucho menor que la del humo del cigarrillo, se dice que a los 10min tanto los parches como la goma de mascar alcanza aproximadamente 50% de la generada durante el fumado. Dependiendo de la marca, el sistema de parche transdérmico ofrece una liberación continua de la nicotina durante 16 o 24 horas. Por el contrario, las formulaciones de absorción orales son de acción corta, y la dosis pueden ser auto titulable (Ad libitum), por lo tanto el tiempo es ajustado de acuerdo a las necesidades del paciente, así proporciona a los fumadores una estrategia de supervivencia cuando tienen síntomas de abstinencia o “craving”. Debido a que los sistemas de administración disponibles no reproducen el aumento rápido en plasma y la concentración cerebral de la nicotina logrado a través de la inhalación del humo del cigarrillo, TRN sólo elimina parcialmente los síntomas atractivos de la abstinencia (Aubin et al., 2014; Elrashidi & Ebbert, 2014).

Un metanálisis de 150 ensayos que incluyó más de 50000 individuos, demostró que la TRN aumentaba la abstinencia a largo plazo al fumado comparada con placebo o controles sin TRN (RR 1,60; 95% IC 1,53-1,68) (Elrashidi & Ebbert, 2014). Además en un metanálisis por Cochrane demostró ser superior al placebo (OR 1,84; 95% IC 1,71-1,99), pero no demostró un aumento significativo en las tasas de cese (Elrashidi & Ebbert; Cahill et al., 2013). Se ha demostrado que el beneficio de dicha terapia es independiente del tiempo de su uso, y de la intensidad de soporte adicional ofrecido durante la terapia (Stead et al., 2008).

Parches de nicotina

La dosificación varía de 5 mg, 10 mg y 15 mg parche 16 horas o 7 mg, 14 mg, 21 mg, y 22 mg de parche 24 horas. Se prescribe como parche transdérmico, curso de 12 semanas, la titulación de bajada recomienda. En cuanto a eficacia, en un estudio de preferencia que compara formas farmacéuticas esta fue la de preferencia. Una revisión de 41 ensayos que compararon parches NRT a ningún tratamiento o placebo produjo un beneficio estadísticamente significativo a favor de los parches (RR 1,66; 95% IC 1,53-1,81; total N=18,237; P=0,00001). Además aumentan significativamente las tasas de abstinencia a 12 meses (RR 1,51; 95% IC 1,35-1,70; 21 ensayos) (Elrashidi & Ebbert, 2014).

Los parches de nicotina no son apropiados para uso en mujeres embarazadas o amamantando y la eficacia para cese de fumado es menor que la de vareniclina. Entre efectos adversos se reportaron reacciones de aplicación (35%), cefalea (30%), síntomas del resfriado y gripe (12%), dismenorrea (7%), insomnio (6%), náuseas (6%), mialgia (6%) y mareos (6%). Los parches de nicotina están contraindicados en personas con enfermedades de la piel que puede complicar la aplicación del parche, se recomienda precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, diabetes mellitus, insuficiencia hepática moderada a severa, úlceras pépticas, feocromocitoma e hipertiroidismo no controlado, mientras que el tabaquismo de los parches puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, angina de pecho) (Cahill et al., 2013).

Goma de mascar de nicotina

La dosificación son chicles de 2 mg recomendada para los fumadores de 25 cigarrillos por día, 4 mg para fumadores de más de 25 cigarrillos por día (alta dependencia). La prescripción no debe exceder 24 unidades al día, máximo 12 semanas, evitando comer o beber excepto agua durante 15 minutos antes o durante la masticación. Una revisión de 53 ensayos que compararon el chicle de nicotina contra ningún tratamiento o placebo produjo un beneficio estadísticamente significativo a favor de la goma de mascar (RR 1,43; 95% IC 1,33-1,53; total N=19 090; P=0,00001) (Cahill et al., 2013; Stead et al., 2008)

No se recomienda su uso durante más de 12 semanas, la eficacia para dejar de fumar es menos que la de tartrato de vareniclina. Como efectos adversos se observaron hipo, trastornos gastrointestinales, dolor de mandíbula, problemas bucodentales, dolor de cabeza, indigestión y náuseas. Algunos de los síntomas pueden ser aliviados por masticar más despacio y descansando. Es posible que las personas que usan el chicle puedan transferir su adicción a la nicotina de los cigarrillos a la goma (Carson et al. 2013).

Inhalador de nicotina

La dosificación es 6 a 12 cartuchos por día. Se debe respirar a través de la pieza, respiraciones de poca profundidad cada 2 segundos o 4 fuertes respiraciones profundas por minuto, a 20 minutos de uso continuo se agota un cartucho con un curso mínimo de 12 semanas, a continuación, reducir el número de cartuchos y utilizar para 6-8 semanas adicionales; solamente con prescripción médica (Carson et al. 2013).

El inhalador de nicotina aumenta la abstinencia a largo plazo comparada al placebo (RR 1,90; 95% IC 1,36-2,67; 4 ensayos) pero la eficacia para dejar de fumar menos que el de tartrato de vareniclina. Efectos adversos reportados incluyen irritación local alrededor de la boca, aumento de síntomas de irritación de garganta, tos, ardor oral, estornudos, secreción nasal, dolor de cabeza, náuseas, ardor de estómago e hipo, la mayor tasa de usuarios de estas reacciones como leve (Carson et al. 2013).

Spray nasal y bucal de nicotina

Dosificación de 10 mg/ml de concentración de nicotina; una pulverización proporciona 0,5 mg nicotina. Se prescribe una pulverización en cada fosa nasal 1-2 veces por hora; mínimo 3 meses, máximo 6 meses, sólo con receta médica medicina. El spray nasal incrementa la tasa de abstinencia al fumado a 6 meses más que el placebo (RR 2,02; 95% IC 1,49-2,73; 4 ensayos), por su parte el oral demostró en un estudio multicéntrico europeo de 318 fumadores tener mayor tasa de abstinencia continua al tabaco comparada con placebo a las 6 semanas (RR 1,62; 95% IC 1,09- 2,41) y 6 meses (RR 2,30; 95% IC 1,23-4,30) y 12 meses (RR 2,48; 95% IC 1,24-4,94) (Elrashidi & Ebbert, 2014). Además se documenta por metanálisis al analizar cada forma farmacéutica por separado que estos tienen el mayor riesgo relativo a favor de abstinencia prolongada (Stead et al., 2008).

La eficacia para dejar de fumar es menor que la del tartrato de vareniclina. Irritación local en y alrededor de la nariz, secreción nasal, rinorrea, dolor de cabeza (18%), dolor de espalda (6%), disnea (5%), náuseas (5%), artralgia (5%) son algunos de los efectos adversos reportados. Por vía oral los efectos adversos fueron sensación de ardor en los labios, irritación local de la boca e hipo, aunque ninguno de ellos fue severo (Carson et al. 2013).

Nicotina en pastillas

Dosificación de 4 mg y 2mg. Se prescribe una pastilla por 1-6 semanas cada 1-2 horas, una pastilla por 7-9 semanas cada 2-4 horas, una pastilla por 9-12 semanas cada 4-8 horas, máximo. Una revisión de 6 ensayos que comparaban pastillas de nicotina a ningún tratamiento o placebo produjo un beneficio estadísticamente significativo a favor de la pastilla (RR 2,00; 95% IC 2,63-2,45; total N= 3 109; P=0,00001). La eficacia para dejar de fumar es menor que la de tartrato de vareniclina. Efectos adversos como hipo, ardor y picazón de la sensación en la boca, dolor de garganta, tos seca, boca seca, úlceras bucales, de indigestión, gases y náuseas fueron reportados (Carson et al. 2013).

Dosis más alta y combinación

La combinación de dos formas de TRN como parche más una forma de rápida entrega (tales como inhalador o spray), ha demostrado ser más eficaz que una única forma de TRN (RR 1,34; 95% IC 1,18-1,51; 9 ensayos) (RACGP, 2011; Stead et al., 2008). El parche proporciona un nivel de nicotina de fondo constante y las formas orales proporcionan alivio para el avance de los antojos, según sea necesario. Los profesionales sanitarios deben alentar a los fumadores a usar TRN combinado si no son capaces de dejar de fumar usando un solo producto de TRN o si la ansiedad es experimentada. Algunos expertos ahora recomiendan la terapia de combinación de TRN para todos los fumadores dependientes, en lugar de monoterapia (RACGP, 2011).

Seguridad

El uso de nicotina terapéutica es siempre más seguro que seguir fumando. Todas las formas de TRN pueden ser utilizadas por los pacientes con enfermedad cardiovascular estable, pero se debe utilizar con precaución en pacientes con infarto de miocardio reciente, angina inestable, arritmias graves y los eventos cerebrovasculares recientes. TRN puede ser utilizado por las fumadoras embarazadas, pero las estrategias alternativas para dejar de fumar sin medicamentos debe de usarse primero. TRN de dosificación intermitente (formas orales) se prefiere para suministrar una dosis diaria más baja de la nicotina y para evitar la exposición continua a la nicotina (RACGP, 2011).

Actualmente no hay pruebas suficientes para determinar si la terapia de reemplazo de nicotina es eficaz o segura cuando se usa en el embarazo. Sin embargo, es probable que sea eficaz dada la fortaleza de los datos en los fumadores que no están embarazadas. La nicotina pasa de la madre al niño a través de la leche materna, en función de la concentración de nicotina en la sangre materna, pero la nicotina en la leche materna es poco probable que sea peligrosa. Las mujeres que fuman deben ser animadas a continuar con la lactancia y provistas de estrategias para minimizar el posible daño a su hijo asociado con el humo de segunda mano. Debido a la incertidumbre de la seguridad de utiliza TRN durante el embarazo, las mujeres embarazadas que deseen utilizar NRT para dejar de fumar debe ser supervisadas por un médico u otro profesional debidamente cualificado (RACGP, 2011).

Evidencia

Parche transdérmico de nicotina, chicles de nicotina y el inhalador de nicotina todos aumentan las tasas de abandono en un 50-70% a los 5-12 meses, en comparación con el placebo. Nivel I. No hay evidencia de un mayor riesgo para el uso de TRN en personas con enfermedad cardiovascular estable. Nivel II. No hay evidencia de una asociación entre el uso de parches de nicotina y los eventos cardíacos agudos. Nivel II. En la actualidad existe una falta de evidencia sobre la seguridad de la NRT en el embarazo, pero las guías internacionales recomiendan el uso de TSN en determinadas circunstancias. Nivel V. En fumadores combinaciones más dependientes de las diferentes formas de TRN (parches por ejemplo, además de las encías) es más eficaz que una sola forma. Nivel I. (7) Entre las categorías de TRN todas son semejantes entre ellas pero aquella de otros (Inhalador, spray, tabletas, lozenges) fue marginalmente superior a la goma de mascar (OR 1,21; 95% IC 1,01-1,46) (Cahill et al., 2013).

Recomendaciones

TRN se debe recomendar a los fumadores dependientes de la nicotina. No hay diferencia significativa en la eficacia de las diferentes formas de TRN en conseguir el cese lo que la opción de producto depende de consideraciones clínicas y personal. Fuerza A. TRN es seguro de usar en pacientes con enfermedad cardiovascular estable. Fuerza A. NRT se debe utilizar con precaución en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio reciente, angina inestable, arritmias graves o eventos cerebrovasculares recientes. Fuerza C. El uso de TRN se debe considerar cuando una mujer embarazada no puede por dejar de fumar. TRN intermitente se prefiere a los parches de nicotina (dosis diaria total más bajo). Fuerza C. Combinación de TRN debería ofrecerse si los pacientes no son capaces de mantener la abstinencia o continuar experimentando síntomas de abstinencia a un tipo de terapia. Fuerza A (RACGP, 2011).

Bupropión de liberación prolongada

Fue desarrollado como un antidepresivo no tricíclico de liberación prolongada, es de primera línea y fue aprobado en 1997 por la FDA en dicho contexto, preferido por los fumadores que no desean utilizar un tratamiento a base de nicotina o que ya han fracasado en dejar de usar TRN. Es eficaz para dejar de fumar al disminuir los síntomas de abstinencia y anhleo por el cigarro y mejorar el humor durante el cese, actúa a nivel de SNC en los centros de recompensa modulando la recaptura de noradrenalina y dopamina e inhibición en RNAch (Elrashidi & Ebbert, 2014; Rennard et al., 2013).

Un metaanálisis de 44 ensayos aleatorios de monoterapia con bupropión encontró que este aumenta considerablemente la probabilidad de dejar de fumar en comparación con el placebo (RR 1,62; 95% IC 1,49-1,76) (Aubin & Luquiens, 2013), además un metanálisis por red de 36 estudios demostró un aumento significativo absoluto en el cese como monoterapia (OR 1,82; 95% IC 1,60-2,06) (Cahill et al., 2013). No existe diferencia de eficacia según género (Elrashidi & Ebbert, 2014).

En cuanto a efectos adversos, dentro de los más comunes se encuentran insomnio (40%), agitación, sequedad de boca y cefalea. Las convulsiones pueden asociarse como efecto secundario serio ya que el bupropión disminuye el umbral al que ocurren las convulsiones. En los ensayos clínicos de bupropión para dejar de fumar, el riesgo de convulsiones fue del 0,1% (Elrashidi & Ebbert, 2014) y se estima en 1:1500 pacientes. El riesgo de convulsiones con el uso de bupropión es dosis-dependiente y más a menudo se describe en casos de sobredosis y/o en pacientes con otros factores de riesgo de convulsiones. El fármaco debe usarse con cuidado en hepatópatas y nefrópatas, y está contraindicado en pacientes con un trastorno convulsivo o predisposición a las convulsiones, trastornos alimenticios, trauma de cráneo con pérdida de conciencia o con uso concomitante de fármacos que bajen el umbral convulsivo (Elrashidi & Ebbert; Rennard et al., 2013).

En 2008, la Food and Drug Administration (FDA) informó una posible asociación entre los eventos suicidas y el uso de vareniclina y bupropión, con base en la revisión de los informes posteriores a la comercialización (Carson et al. 2013). Se denunciaron casos incluso en individuos sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica y sin medicamentos psiquiátricos concomitantes. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar síntomas neuropsiquiátricos, incluyendo cambios en el comportamiento, hostilidad, agitación, estado de ánimo deprimido, ideación suicida e intentos de suicidio. Al igual que con otros fumadores que reciben tratamiento, se recomienda que una visita de seguimiento se programará dentro de tres a siete días a partir de que la paciente deja de fumar para supervisar efectos adversos, como para evaluar la respuesta y proporcionar un refuerzo para dejar de fumar. Sin embargo en este metaanálisis de efectos adversos serios el bupropión no demostró exceso de eventos neuropsiquiátricos (RR 0,88; 95% IC 0,31-2,50) o cardiovasculares (RR 0,77; 95% IC 0,37-1,59) (Rennard et al., 2013).

Vareniclina:

La vareniclina, es un agonista parcial selectivo del RNAch subtipo α4β2. El régimen estándar de tratamiento es 1 mg BID durante 12 semanas, titulando la dosis durante la primera con el fin de reducir efectos adversos, y con fecha fijada para el cese de fumado en la semana 2 de Tx. En el ensayo de Nides y colaboradores (2006), la vareniclina fue altamente eficaz para el cese de fumado a corto y largo plazo, comparado con placebo, en fumadores sanos entre 18 y 65 años, que habían consumido un promedio 20 cigarrillos al día por un periodo de 24 años.

En otro ensayo similar conducido por Oncken et al. (2006) se vio que las TCC durante 4 semanas confirmada por CO exhalado fueron hasta 4 veces > que las observadas con placebo y que la eficacia a largo plazo fue significativamente mayor en los grupos tratados con vareniclina; asimismo en ambos estudios la vareniclina, redujo significativamente los puntajes en el ítem “urgencia de fumar”=anhelo y los síntomas de abstinencia, valorado en la Escala Minnesota de Abst a la Nicotina

MNWS y la puntuación base del Cuestionario Modificado de Evaluación del Cigarro (mCEQ) que valora los efectos del reforzamiento del fumado.

Dos estudios idénticos de fase 3 evaluaron la eficacia y seguridad de vareniclina titulada, comparado con placebo o bupropión, con un seguimiento de 40 sem post tratamiento. Los sujetos obtuvieron en promedio en la cita base una puntuación de 5 el Test Fagerström de Dependencia a la Nicotina (FTND), lo que indica una dependencia moderada (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006).

Los resultados de estos dos ensayos mostraron que la vareniclina tuvo mayores TAC que el placebo en todos los tiempos de medición. En el estudio conducido por Gonzales et al. (2006), la TAC para las últimas 4 semanas de tratamiento fue mayor para vareniclina (44,0%) contra placebo (17,7%; OR 3,85; IC 95% 2,70-5,50; P<0,001) y contra bupropión (29,5%; OR 1,93; IC 95% 1,40-2,68; P<0,001). La abstinencia a largo plazo (semanas 9 a 52) fue significativamente mayor para vareniclina (21,9%) que para placebo (8,4%; OR 3,09; IC 95% 1,95-4,91; P<0,001) pero no fue significativa en comparación con bupropión (16,1%, OR 1,46; IC 95% 0,99-2,17; P<0,057) en el ensayo de Gonzales et al.; resultados muy similares se observaron en el estudio de Jorenby et al. Las prevalencias puntuales (PP) de abstinencia por 7 días fueron también significativamente mayores para vareniclina en las semanas 12, 24 y 52 y comparada con bupropión en las semanas 12 y 24 únicamente. En ambos se vio que la vareniclina produjo cambios en los síntomas de abstinencia, pues redujo significativamente el anhelo y afecto negativo, fundamentalmente en la primera semana de tratamiento; además redujo las puntuaciones de las subescalas del mCEQ de satisfacción al fumar, recompensa psicológica, disfrute de sensaciones de tracto respiratorio y alivio del anhelo.

En un meta análisis de la red Cochrane que incluyó 12 revisiones sobre el tratamiento específico con vareniclina, en el que participaron 101 804 fumadores, se concluyó que la vareniclina fue el tratamiento más eficaz para lograr abstinencia a largo plazo (6 meses) y demostró casi triplicar las probabilidades de cese de fumado en comparación con placebo (OR 2,88; 95% IC 2,40-3,47). El tartrato de vareniclina fue superior a formas individuales de TRN (OR 1,57; 95% IC 1,29-1,91) y bupropión (OR 1,59; 95% CI 1,29-1,96), pero no más efectivo que la combinación de TRN (OR 1,06; 95% CI 0,75-1,48) (Cahill et al., 2013).

Si bien es cierto que los efectos adversos más comunes con vareniclina fueron neurológicos (insomnio, cefalea, sueños anormales y/o somnolencia) y gastrointestinales, siendo las nauseas el efecto adverso más comúnmente presentado, reportado de intensidad leve o moderada y auto limitado (RR 3,28%; CI 95% 2,89-3,73) (Carson et al., 2013), en el estudio de Oncken et al., la titulación de la dosis pareció reducir la incidencia general de nauseas (<5% en cada grupo de tratamiento).

En estos ensayos, la vareniclina resultó una fármaco altamente efectivo para el tratamiento del cese de fumado, con una taza de abstinencia a corto y largo plazo que está por encima del placebo y bupropión, con una tolerabilidad aceptable (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006).

  1. Segunda línea

Nortriptilina

Este medicamento es un antidepresivo tricíclico recomendado como terapia de segunda línea para el tratamiento de la dependencia al tabaco, ya que no ha sido ni evaluado ni aprobado por la FDA para este propósito. Su mecanismo de acción en esta condición todavía no es claro, pero se ha relacionado con la inhibición de la recaptura de norepinefrina y serotonina o también como un antagonista parcial de los receptores de nicotina. (Elrashidi & Ebbert, 2014).

En un meta-análisis, la Nortriptilina demostró ser eficaz en ayudar a los fumadores a lograr períodos de abstinencia mayores a los 6 meses (RR: 2.03; 95% CI: 1.48 - 2.78), pero no se observó un beneficio estadísticamente significativo al sumar este medicamento a la terapia de reemplazo con nicotina (RR:1.29; 95% CI: 0.97 - 1.72). Los efectos adversos asociados con la Nortiptilina incluyen boca seca, somnolencia, mareos y constipación; estos no fueron graves en las dosis que se utilizaron (75 - 150 mg en dosis divididas). El uso de la Nortriptilina es limitado debido al gran riesgo de eventos adversos importantes en los adultos mayores y en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular debido a sus efectos noradrenérgicos. (Elrashidi & Ebbert, 2014).

Comparación

Comparando cabeza a cabeza en un metaanálisis se revisaron 5 estudios donde se comparaba directamente la TRN contra el bupropión y no hubo evidencia de una diferencia significativa (OR 0,99; 95% IC 0,86-1,13). Pero la combinación entre ambos fármacos resultó más beneficiosa que el bupropion en monoterapia (RR 1,24; 95% IC 1,06-1,45; 4 ensayos), pero en este metaanálisis se menciona que el bupropión no aumentó el efecto de la TRN comparada con esta en monoterapia. La vareniclina fue superior a formas simples de TRN y al bupropión pero no fue superior a la TRN combinada. La tasa de retiro del estudio debido a efectos adversos asociados con el spray es comparable a otra TRN o vareniclina (Elrashidi & Ebbert, 2014; Cahill et al., 2013).

Estudios comparativos de terapia farmacológica vs no farmacológica

Un estudio comparó la efectividad de las diferentes terapias cognitivo conductuales (consejería breve, terapia de soporte psicológico grupal y terapia cognitivo conductual grupal), con bupropión. Como parte de los resultados se obtuvo que los grupos en los que se utilizó terapia combinada con bupropión tuvo mejores tasas de abstinencia completa al final de la terapia y al año de seguimiento (diferencia estadísticamente significativa) vs terapia cognitivo conductual sola; mientras que la diferencia entre cada uno de los tres diferentes grupos de consejería más bupropión, no fue estadísticamente significativa. De lo anterior es posible afirmar la superioridad de la terapia combinada de soporte psicológico (sea cual sea) con terapia farmacológica con bupropión sobre la terapia de soporte psicológico por sí solo (Rovina et al., 2009)

Cochrane Update of 2012 Reviews: Efficacy of interventions to combat tobacco addiction

Este estudio analizó todos los disponibles hasta la fecha, que contemplen todas las terapias disponibles para la cesación de fumado, desde terapia farmacológica, terapia de soporte emocional hasta medicina alternativa, exceptuando estudios en poblaciones específicas. Entre los resultados que se obtuvieron está que aún no existe evidencia de que el uso de fármacos beneficie en la cesación de fumado a largo plazo. Sin embargo, para vareniclina se encontró que a dosis estándar aumenta de 2-3 veces la probabilidad de éxito en cesación de fumado a largo plazo, comparado con intentos de suspensión que no fueron asistidos por fármacos. Respecto a los estudios con sustitución de nicotina, se concluyó que todas las formas comercialmente disponibles, aumentan la tasa de abandono de 50-70%, independientemente del tipo (Hartmann-Boyce et al., 2013).

Respecto a las revisiones relacionadas con la terapia farmacológica con soporte conductual, se concluyó que existe beneficio al combinar estas terapias, en comparación con la consejería usual (rápida y corta); pero no se encontró beneficio estadísticamente significativo de intensificar o prolongar las terapias de soporte. Por último, se encontró por primera vez evidencia estadística y clínicamente sólida del efecto que tiene entrenar a los médicos en estas áreas, reflejándose como mayores tasas de abstinencia continua a largo plazo entre los pacientes atendidos por médicos con entrenamiento en cesación de fumado vs manejo médico usual (Hartmann-Boyce et al., 2013).

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