H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad






descargar 169.48 Kb.
títuloH departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad
fecha de publicación13.06.2015
tamaño169.48 Kb.
tipoInvestigación
m.exam-10.com > medicina > Investigación
H
Departamento de Docencia e Investigación

Departamento de Atención Primaria de la Salud

Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar

ospital Privado de Comunidad


Departamento de Docencia e Investigación

Departamento de Atención Primaria

Actualización en el manejo de problemas prevalentes

Tema: Dislipemias
Definición
Desórdenes primarios de origen genético o resultados de la influencia del medioambiente (o estilo de vida) y sus combinaciones, que llevan al aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, favoreciendo el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica (colesterol) y pancreatitis (triglicéridos-TG-).

Desde el punto de vista fisiopatológico, el desorden en el metabolismo de los lípidos puede clasificarse en primario y secundario (la mayor proporción), y ambos, a su vez, pueden primariamente producir aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), hipertrigliceridemia o ambas cosas.

El perfil lipídico con relevancia clínica está conformado por las siguientes grasas:

  • Colesterol total (CT)

  • Lipoproteínas de baja densidad (LDL)

  • Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

  • Triglicéridos (TG)

La determinación de estos valores constituyen el comienzo de la evaluación para el diagnóstico de las dislipemias.
Dislipemias primarias: Desordenes genéticos con herencia autosómica, tanto dominante como recesiva, que constituyen la minoría de los casos, y que no poseen características diferenciales que requieran de un tratamiento distinto al de las dislipemias secundarias. De acuerdo al lípido más alterado se las clasifica en:
Resultando primariamente en hipercolesterolemia (aumento de LDL)

  • Hipercolesterolemia familiar y déficit familiar de apolipoproteíana B: llevan al desarrollo de enfermedad coronaria (EC), vascular periférica (EVP) y accidente cerebrevascular (ACV).

  • Hipercolesterolemia poligénica: idem

  • Hiperalfalipoproteinemia familiar: aumento de HDL excesivo.


Resultando primariamente en hipertrigliceridemia:

  • Déficit de apoproteínlipasa y déficit de APO C-II: Xantomas eruptivos y pancreatitis desde la infancia (raro)

  • Hipertrigliceridemia familiar: riesgo variable de EC. Pancreatitis con triglicéridos mayor a 2000 mg/dl


Resultando en trastorno mixto (aumento de LDL y TG).

  • Disbetalipoproteinemia: xantomas, EVP y EC

  • Hiperlipidemia combinada familiar: EC, EVP, ACV.

Dislipemias secundarias:
Pueden presentarse en pacientes con trastorno genético del metabolismo lipídico o no, llevando al aumento de la LDL y de los triglicéridos, representando la mayor proporción de los casos y los más severos, dado que todas ellas se acompañan además de otros factores de riesgo mayores y/o emergentes para el desarrollo de EC, EVP y ACV.
Desórdenes asociados a alteración del metabolismo de los lípidos:
Hipercolesterolemia (aumento de LDL)

  • Hipotiroidismo

  • Sme Nefrótico

  • Disgamaglobulinemia

  • Porfiria intermitente aguda

  • Enfermedad obstructiva hepática


Hipertrigliceridemia

  • Obesidad

  • Diabetes

  • Uremia

  • Lupus


Dislipemia combinada

  • Diabetes mal controlada

  • Hipotiroidismo

  • Sme nefrótico

  • Cushing


Drogas

  • Alcohol

  • Estrógenos orales

  • Sertralina

  • Isotretineína

  • Inhibidores de proteasas (HIV)

  • Beta bloqueantes

  • Tiazidas

  • Glucocorticoides


El diagnóstico y tratamiento del trastorno del metabolismo lipídico es de capital importancia, fundamentado en su participación en la enfermedad ateroesclerótica, dado que su reducción (en concordancia con la modificación del resto de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular-ver más adelante-) disminuye la mortalidad en un 30 % y la tasa de eventos no fatales en un 25 a 60%

Desde la aparición del ATPIII1, se han publicado otros estudios2-6. Cada uno presenta sus limitaciones metodológicas y de población, para poder extrapolar sus conclusiones en forma directa para la aplicación en nuestros pacientes. Sin embargo, el cuerpo de conocimientos publicado en el ATP III junto con estos nuevos datos, ha llevado a cambios importantes en las recomendaciones para el manejo de estos pacientes.


  1. Del estudio HPS2, se sabe que la simvastatina logró siminuir la mortalidad por todas las causas en un 135, los eventos cardiovasculares mayores un 24%, la tasa de mortalidad coronaria un 18%, el IAM no fatal y más la mortaliadad coronaria un 27%, el ACV un 25% y la necesidad de revascukarización un 24%, tanto en menores como mayores de 70 años, independientemente del valor inicial de LDL. En los pacientes diabéticos, 40 mg/día de simvastatina redujeron casi un 25% los índices de primer episodio coronario mayor, ACV y revascularizaciones, incluyendo a los pacientes que iniciaron el tratamiento con LDL < 116mg%.

  2. El PROSPER3 mostró reducción de la incidencia de IAM y muerte por EC en un 19%, no mostrando cambios en ACV, en pacientes entrer 70 y 82 años utilizando pravastatina 40 mg/día.

  3. Aprendimos del estudio ALLHAT4 que en los pacientes anciano hipertensos, con hipercolesterolemia moderada y al menos un factor de riesgo, el agregado de pravastatina 40 mg/día al tratamiento habitual no cambió la mortalidad a 6 años por todas las causas ni el índice de eventos coronarios.

  4. Del ASCOT-LLA5 sabemos que el tratamiento con atorvastatina redujo la incidencia de ACV mortales y no mortales un 27%, los eventos cardiovasculares un21% y los EC un 29%.

  5. El PROVE-IT6 sugiere que el tratamiento hipolipemiante intensivo en pacientes con sindrome coronario agudo reduce la los eventos cardiovasculares graves a dos años.



Las recomendaciones para el tratamiento de pacientes dislipémicos, realizando un juicio critico de las evidencias disponibles hasta la fecha (Julio de 2005), son las que surgen de la valoración de los datos de los estudios comentados (fundamentalmente el ATP III) y la relevancia clínica de los hallazgos en nuestros pacientes. A continuación desarrollaremos las recomendaciones para manejo en el consultorio.
Estadificación de los pacientes según el riesgo de desarrollar enfermedad ateroesclerótica:
La estadificación surge del interrogatorio (factores de riesgo) y de la evaluación del perfil lipídico (screening en hombres mayores de 25 años y mujeres mayores de 30 años).

La misma consta de tres pasos:
1-Valoración de lípidos en sangre:


-Determinar el riesgo individual para optimizar el valor de LDL.
-Solicitar CT, HDL, LDL, TG y glucemia .
-Con valores normales, repetir cada 5 años.

2-Clasificación de los pacientes de acuerdo al perfil lipídico:


LDL < 100 Optimo
LDL 100-129 Cercano al optimo
LDL 130-159 Borderline alto
LDL 160-189
Alto
LDL >189
MUY alto

CT < 200 Deseable
CT > 240
Alto

HDL < 40
Bajo
HDL > 60 Alto
El valor asilado del perfil lipídico no tiene relevancia para el manejo del paciente. La categorización por riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares surge de la combinación de los mismos con los factores de riesgo:
3-Factores de riesgo:
a- Mayores
(Enf cardiovascular o equivalentes)

Tabaquismo
Hipertensión arterial
HDL bajo
Historia familiar de Enf Cardiovascular temprana
Hombres > 45 años
Mujeres > 55 años
Diabetes
Arteriopatía periférica
Enfermedad aneurismática
Enfermedad carotídea

b-Emergentes

Obesidad
Sedentarismo
Enfermedad ateroesclerótica subclínica
Homocisteinemia
Factores protrombóticos y proinflamatorios
Intolerancia ala glucosa (resistencia a la insulina)

Una vez determinados los factores de riesgo del paciente y valorado el perfil lipídico, procederá a la

estratificación de los pacientes según la combinación de los mismos, calculando el riesgo con las tablas provistas por el ATP III (ver apartado Num 1). De dicha estratificación surge el objetivo de LDL para el tratamiento de su paciente:



Estadificación final

Objetivo
LDL (mg%)

1- Alto riesgo: Enf Cardiovasc / DBT (Riesgo a 10 años >20%)

< 100

2- Riesgo moderadamente alto: 2+ Factores de Riesgo (Riesgo a 10 años 10-20%)

< 130

3- Riesgo moderado: 2+ Factores de riesgo (Riesgo a 10 años < 10%)

< 130

4- Riesgo más bajo: 0-1 Factor de Riesgo

< 160


Tratamiento
El tratamiento se basa fundamentalmente en la disminución de los factores de riesgo (imprescindible el cambio de hábitos de vida) y el control de los lípidos (imprescindible la dieta). Recuerde que es muy difícil que su paciente alcance los objetivos de LDL, con un buen balance entre costo/ beneficio / riesgos utilizando hipolipemiantes, si primero no logró un estilo de vida acorde a su situación. El cambio terapéutico en los hábitos de vida logra reducciones en los factores de riesgo cardiovasculares independientemente del valor de las LDL.

Del resultado del ATP III, y otros estudios posteriores, surgen las siguientes recomendaciones generales de tratamiento:

    • En los pacientes de alto riesgo con TG elevados o HDL bajo, se puede considerar la posibilidad de combinar una estatina con fibratos o ácido nicotínico. Cuando los TG >200 mg%, el colesterol no HDL (VLDL + LDL) es un segundo objetivo de tratamiento, con un valor a alcanzar 30 mg% por debajo del LDL objetivo.

    • En las personas con alto riesgo, puede considerarse como objetivo LDL < 70 mg%

    • Cuando se utilizan fármacos hipolipemiantes, en pacientes de riego moderado o alto, se recomienda que el mismo esté dirigido a lograr una disminución del 30 al 40% del nivel de LDL basal, aún cuando el mismo esté ya por debajo del objetivo.


1- Pautas de tratamiento no farmacológico
- Modificacion del estilo de vida (SIEMPRE)


- Dieta : (recuerde entregar la dieta preformada realizada por el Servicio de Alimentación del HPC)
no más del 30% de las calorías totales en forma de grasa
Menos del 7% en forma de AC grasos saturados
Menos de 200 mg de colesterol por día
3-4 gramos de Ácidos grasos Omega 3 ( frutas, verduras, PESCADO)
Fibras 20-30 gr/día


Hidratos de carbono 50-60% de las calorías totales

Proteínas el 15% de las calorías totales


-
Ejercicio:
Aeróbico, regular (3 o 4 veces a la semana), al menos 30 minutos. El ejercicio debe ser isotónoco.

-
Dejar de Fumar: Es un objetivo fundamental, dado que, en la valoración del riesgo es el factor que individualmente mayor puntaje otorga en el cálculo del mismo, y es el responsable del inicio de la lesión endotelial que llevará a la formación/ progresión de la placa de ateroma.

2- ¿Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de estatinas (inhibidores selectivos de la HMG-CoA reductasa, enzima limitante de la síntesis hepática de colesterol). Estas drogas disminuyen la producción de nuevas lipoproteínas y al disminuir el pool de esteroles hepáticos lleva a la expresión de mayores receptores de LDL, con la consiguiente reducción de los niveles plasmáticos de las mismas. Las dosis de estatinas disponibles en la actualidad para lograr un descenso de LDL de un 30 a 40% son las siguientes:



Fármaco

Dosis en mg/día

Reducción de LDL (%)

Atorvastatina

10

39

Lovastaina

40

31

Pravastatina

40

34

Simvastatina

20-40

35-41

Fluvastatina

40-80

25-35

Rosuvastatina

5-10

39-45

Las otras drogas que son relevantes en el manejo de las dislipemias, utilizadas como monoterapia o en combinación con las estatinas son las siguientes:






Efecto sobre las lipoproteinas

Efectos colaterales

Contraindicaciones

Resultados

Estatinas

LDL 18-55%

 HDL 5-15%

 TG 7-30%

Miopatía, aumento de las enzimas hepáticas

Absolutas(A): hepatopatía actica o crónica
Relativas(R): uso de ciclosporina, macrólidos, antimicóticos, inhibidores de la citocromo P 450

 eventos coronarios mayores, muertes por cardiopatía coronaria, ACV, mortalidad por todas las causas

Secuestradores de Acidos biliares

LDL 15-30%

 HDL 3-5%

TG sin cambios

Malestar gastrointestinal, constipación,

A: disbetalipoproteinemia, TG >400 mg%
R: TG >200 mg%

 eventos coronarios mayores, muertes por cardiopatía coronaria

Acido nicotínico

LDL 5-25%

 HDL 15-35%

 TG 20-50%

Rubor, hiprglucemia, hioeruricemia, malestar gastrointestinal, hepatotoxicidad

A: hepatopatías crónicas, gota
R: DBT, hiperuricemia, ulcera péptica

 eventos coronarios mayores

Fibratos

LDL 5-20%

 HDL 10-20%

 TG 20-50%

Dispepsia, calculos biliares, miopatía,

A: enfermedad renal grave, enfermedad hepática grave.

 eventos coronarios mayores


Teniendo en cuenta el estadío de su paciente, implementará el uso de los fármacos arriba mencionados cuando, habiendo cumplido por al menos tres meses, en forma estricta todas las pautas de manejo no farmacológico su paciente tenga los siguientes valores de colesterol LDL:



Estratificación por riesgo

Valor de LDL (mg%)

Alto riesgo

> 100

Riesgo moderadamente alto

> 130

Riesgo moderado

> 160

Menor riesgo

> 190


Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, independientemente de la droga elegida de acuerdo con la alteración predominante de su paciente, a las 6 semanas debe realizar la primera evaluación (LDL, TG). Si no alcanzó los objetivos planteados al inicio del tratamiento, considerar una dosis mayor de estatinas o agregar un secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico, y reevaluar a las 6 semanas. Intensificar el tratamiento farmacológico y tratar los factores de riesgo mayores. Luego reevaluar cada 6 meses, controlando la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Es importante desde el inicio considerar la posibilidad de que su paciente padezca de un Síndrome Metabólico (SM), el cual representa una constelación de factores de riesgo lipídicos y no lipídicos, caracterizados por la resistencia a la insulina, que lleva a un incremento del riesgo de cardiopatía coronaria a cualquier nivel de LDL, y más aún, en pacientes diabéticos.

El SM se define por la presencia de 3 o más de las características citadas en la siguiente tabla:


Factor de riesgo

Nivel definitorio

Obesidad abdonimal (circumferencia de la cintura)

Hombres > 102 cm

Mujeres > 88 cm

Triglicéridos

> 150 mg%

HDL

Hombres < 40 mg%

Mujeres < 50mg%

Presión arterial

 130/  85 mmHg

Glucosa en ayunas

 110 mg%


Apéndice 1:
Estimación del riesgo a 10 años para HOMBRES


Edad (años)

Puntos

20-34

-9

35-39

-4

40-44

0

45-49

3

50-54

6

55-59

8

60-64

10

65-69

11

70-74

12

75-79

13



Puntos

CT (mg%)

Edad 20-39 años

Edad 40-49 años

Edad 50-59 años

Edad 60-69 años

Edad 70-79 años

< 160

0

0

0

0

0

160-199

4

3

2

1

0

200-239

7

5

3

1

0

240-279

9

6

4

2

1

 280

11

8

5

3

1


Puntos



Edad 20-39 años

Edad 40-49 años

Edad 50-59 años

Edad 60-69 años

Edad 70-79 años

No fumador

0

0

0

0

0

Fumador

8

5

3

1

1


HDL (mg%)

Puntos

 60

-1

50-59

0

40-49

1

< 40

2



TA sistólica (mmHg)

No tratado

En tratamiento

< 120

0

0

120-129

0

1

130-139

1

2

140-159

1

2

 160

2

3


Total de Puntos

Riesgo a los 10 años (%)

<0

<1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

2

6

2

7

3

8

4

9

5

10

6

11

8

12

10

13

12

14

16

15

20

16

25

17

30


Apéndice 2:
Estimación del riesgo a 10 años para MUJERES


Edad (años)

Puntos

20-34

-7

35-39

-3

40-44

0

45-49

3

50-54

6

55-59

8

60-64

10

65-69

12

70-74

14

75-79

16



Puntos

CT (mg%)

Edad 20-39 años

Edad 40-49 años

Edad 50-59 años

Edad 60-69 años

Edad 70-79 años

< 160

0

0

0

0

0

160-199

4

3

2

1

0

200-239

8

6

4

2

0

240-279

11

8

5

3

2

 280

13

10

7

4

2


Puntos



Edad 20-39 años

Edad 40-49 años

Edad 50-59 años

Edad 60-69 años

Edad 70-79 años

No fumador

0

0

0

0

0

Fumador

9

7

4

2

1


HDL (mg%)

Puntos

 60

-1

50-59

0

40-49

1

< 40

2



TA sistólica (mmHg)

No tratado

En tratamiento

< 120

0

0

120-129

1

3

130-139

2

4

140-159

3

5

 160

4

6


Total de Puntos

Riesgo a los 10 años (%)

<9

<1

9

1

10

1

11

1

12

1

13

2

14

2

15

3

16

4

17

5

18

6

19

8

20

10

21

12

22

16

23

20

24

25

25

30


Bibliografía:
1- National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cho-

lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult

Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143–3421.
2- Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM,

Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW,

Meinders AE, Norrie J, Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ,

Twomey C, Westendorp RG; PROSPER study group. Pravastatin in

elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised

controlled trial. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk.

Lancet. 2002;360:1623–1630.
3- ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative

Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to

Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,

hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care:

the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart

Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA. 2002;288:2998–3007.
4- Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M,

Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, et al; ASCOT

investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin

in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol

concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–

Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled

trial. Lancet. 2003;361:1149–1158.
5- Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R,

Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin

Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction

22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins

after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.
6- Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D,

Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T; Myocardial Ischemia

Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study

Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in

acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled

trial. JAMA. 2001;285:1711–1718.

Añadir el documento a tu blog o sitio web

similar:

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconDepartamento de Atención Primaria de la Salud

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconEl departamento de mantenimiento es uno de los más importantes en...

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconServicio de atencion medica de trabajadores

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconDerecho a la salud derecho fundamental / derecho a la salud – Servicio...

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconSesión Clínica. Día 22/02/2011. Servicio de Medicina Interna

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconImpacto Excelencia Clínica Boletín clínico, sanitario y social al...

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconResponsabilidad del estado por la prestacion del servicio de salud...

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconAnexo tecnico no 3 Especificaciones técnicas para la prestación del...

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconResumen: El departamento de Santander se ha especializado en ofrecer...

H departamento de Docencia e Investigación Departamento de Atención Primaria de la Salud Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar ospital Privado de Comunidad iconModulo de capacitacion en servicio para profesionales de salud en...






© 2015
contactos
m.exam-10.com