Ascitis se define como la presencia de excesivo líquido libre en cavidad peritoneal. Puede ser trasudado o exudado dependiendo de la causa. Algunas de esas

ASCITIS Ascitis se define como la presencia de excesivo líquido libre en cavidad peritoneal. Puede ser trasudado o exudado dependiendo de la causa. Algunas de esas causas pueden ser cirrosis o carcinomatosis peritoneal Es importante recordar que la Hipertensión Portal está más asociada a várices esofágicas y sangrado digestivo, pero también es muy importante en la ascitis. El factor principal en la contribución de la ascitis es la vasodilatación esplácnica. El aumento de la resistencia hepática al flujo portal durante la cirrosis causa el desarrollo gradual de HTP, la formación de venas colaterales y desviación de la sangre (shunts) de a la circulación sistémica. Al desarrollarse la HTP aumenta la producción local de vasodilatadores (principalmente Óxido nítrico) llevando a dilatación arterial esplácnica. La combinación de HTP y vasodilatación venosa esplácnica altera la presión del capilar intestinal y la permeabilidad, facilitando la acumulación del fluido retenido dentro de la cavidad abdominal. Abordaje Terapéutico Cirrosis con hipertensión portal Diuréticos/Restric. de Na+ Ascitis Maligna Qx citorreductiva y Qtx Paliación de los síntomas Tratamiento: (Dieta y Diuresis) Dieta hiposódica (-4g/d) Un error es que les quitan todas las proteínas para evitar la encefalopatía hepática, con la baja ingesta no vamos a tener suficiente para mantener la presión oncotica, hay un balance. (0,6-0,8 g/Kg/d) Furosemida: se da a 20-40 mg/día en am (evita Nicturia), la que más se usa pero se pierde mucho K+. Espironolactona: 100 mg/día HS, pero se debe empezar en 25 mg/día y vamos subiendo sobre todo en AM, disminuye aldosterona se pierde Na+ pero retiene K+. Efectos adversos la ginecomastia principalmente Si no disminuye de peso pueden aumentarse las dosis de los medicamentos anteriores, hasta 400mg de Espironolactona y 160mg de furosemida en 24 horas. Con estos 2 diuréticos se equilibra el K+. Se controla con un examen de sangre para ver los niveles de K+. Furosemida da efecto antes de 24 horas, la espironolactona algunas veces tarda 3 días. En el cirrótico hay que tener muchísimo cuidado con el potasio ya que se descompensan fácilmente y estos fármacos son causantes más importantes de dichos trastornos. Lo otro es que si empieza a subir creatinina es por efecto de la espironolactona y entonces se deja solamente con Furosemida. La paracentesis se hace solamente si el paciente llega a un límite donde él ya no aguanta. Si se le administra albumina tiene menos riesgo de infecciones, de peritonitis y la sobre vida va ser mayor. Reposo en ascitis no tiene un papel importante. Diuréticos pueden usarse pero raramente son efectivos en carcinomatosis peritoneal Ascitis crónica responde a dieta restringida en sodio y diuréticos Paracentesis: Se hace en cuadrante inferior izquierdo (colon más profundo y retroperitoneal) similar al McBurney pero izquierdo (Unión de 1/3 externo con 2/3 Internos) porque tiene menos riesgo de perforación colónica. ¿Qué pasa si esa ascitis está cavitada? Se usa US se coloca el catéter y se deja ahí por unos 8 días. La paracentesis es tres veces más rápida y con menos complicaciones que la administración de los diuréticos de asa. Además es el procedimiento invasivo de primera línea en ascitis refractaria. Recordemos que el hígado también produce factores de coagulación (1972: X, IX, VII, II, los factores dependientes de Vitamina K) y por eso hay que pedir Tiempos de coagulación, y en caso de sangrado también hay que agregarle Vitamina K. Hay que hacerle TP y TPT antes de la paracentesis. Y mejor también pedirle una glicemia, electrolitos y tomarle una vía. Indicaciones de una paracentesis: Alivio de discomfort o dolor visceral (96%) Compromiso respiratorio (Disnea) en condiciones hemodinámicas estables. (75%) Disminución de las nauseas 29% y vómitos 46% Ascitis de causa incierta Ascitis preexistente que se sospeche peritonitis bacteriana espontánea Pacientes hospitalizados (Peritonitis bacteriana espontánea oculta no es poco frecuente) Ascitis refractaria Reponer albumina intravenosa por 10grs por cada litro de líquido ascítico que se retire (sobre todo después de 4L) y agregar Lasix (Furosemida) para eliminar el Na+ que trae la albúmina, y colocación de catéteres abdominales semipermanentes en pacientes que vivan lejos y con familias con nivel educativo importante. Análisis de Líquido (Ver de Gastro en Interna) Contraindicaciones importantes de Paracentesis: CID Se debe realizar con precaución: Embarazo, visceromegalias, obstrucción intestinal, adherencias intraabdominales, vejiga distendida o coagulopatía. Complicaciones de Paracentesis: En pacientes que se les ha removido una gran cantidad de volumen: Disfunción circulatoria (hipotensión, hiponatremia, aumento del nivel de catecolaminas y renina en plasma. Casos severos pueden llevar a Síndrome hepatorrenal e inclusive la muerte). Otras complicaciones raras: Fuga persistente de líquido ascítico Infección localizada o Peritonitis Hematoma en pared abdominal Hemorragia (0.2% de incidencia) Lesión a órgano intrabdominal Lesión de la A. Epigástrica inferior Ascitis refractaria Cuando el paciente no responde a diuréticos a altas dosis, p ej: más de 4 comprimidos de furosemida al día, más de 300 mg de espironolactona/día, y no responde, ya se clasifica como ascitis refractaria. Es una forma clínica diferente y a veces hay q hacerle derivaciones peritoneales hacia ua vena para que recircule el liquido Se ha buscado otros mecanismos para estos pacientes, pero hasta ahora no han funcionado. Se intentó utilizar una válvula, la válvula de Vin (no sé cómo se escribe), que se conectaba intraabdominal y al aumentar la presión el líquido subía y drenaba en la yugular, dejo de utilizarse porque se tapaba mucho y era propensa a infecciones. Información extra pero importante (para la vida) Referencias: http://www.hepatitis.va.gov/pdf/2009cirrhosis-guidelines.pdf

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