Las algias cráneofaciales constituyen la afección dolorosa más frecuente de la población general presentándose en el 60% a lo menos una vez en la vida y un 5 a
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| Medicina Algias Craneofaciales Las algias cráneofaciales constituyen la afección dolorosa más frecuente de la población general presentándose en el 60% a lo menos una vez en la vida y un 5 a 10% de estos pacientes llega a requerir tratamiento (1). La mayor parte de las algias de cabeza y cuello son benignas siendo la causa más frecuente, probablemente, la cefalea tensional seguida de las cefaleas vasculares. Existe un número considerable de cefaleas por depresión, elemento a considerar especialmente en pacientes con patología oncológica. (2) En estos pacientes el dolor se ve exacerbado por un síndrome angustioso-depresivo propio de la situación en que vive el paciente canceroso. Las algias cráneofaciales y cervicales se pueden producir por distensión, compresión, infiltración o inflamación de estructuras de la cabeza y cuello o bien, de los troncos nerviosos que la inervan (3). Es importante diferenciar las algias cráneofaciales producidas por cualquiera de estos cuatro mecanismos y la neuralgia en sentido estricto. Para calificar de dolor neurálgico es requisito indispensable que el dolor tenga una distribución en el territorio del nervio comprometido y ciertas características cualitativas como el ser lacerante, causálgico, zona de gatillo, etc. En el manejo del dolor, su enfoque debe ser multidisciplinario. De toda la economía humana el territorio de cabeza y cuello es donde más se concentran diferentes estructuras por centímetro cuadrado. Habría que pensar sólo en el cuello en que se encuentran vasos, nervios, huesos, músculos, aponeurosis, nodos, etc. El enfoque del dolor no solo debe ser somático (ORL, odontólogo, oftalmólogo, neurólogo, neurocirujanos, cirujanos plásticos, etc.), sino que también psíquico (psiquiatra, psicólogo), ético y religioso. No hay que olvidar que el dolor está fuertemente influenciado por las vivencias del paciente, su escala de valores y sus motivaciones religiosas. Es importante tener presente que en cabeza y cuello existen estructuras que son sensibles al dolor y otras que no lo son. ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR a) Intracraneales: - Arterias del polígono de Willis y sus ramas. - Venas y senos venosos. - Duramadre basal y en vecindad de vasos mayores. - Piamadre vecina a vasos mayores. - Nervios V, VII, IX. X . b) Extracraneales: - Piel, cuero cabelludo, ligamentos y periostio. - Arterias pericraneales. - Mucosa de senos paranasales. - Estructuras del ojo, oído y cavidad bucal. ESTRUCTURAS CRANEALES NO SENSIBLES AL DOLOR a- Parénquima cerebral b- Mayor parte de piamadre c- Manto epidimario d- Plexo coroideos e- Cráneo óseo. (Clasificación según Wolf) (4). A continuación nos referiremos a las algias otorrinolaringólogicas agrupándolas en: a) otalgias b) algias rinosinusales c) algias orofaríngeas d) laringe y cuello. OTALGIAS Existen muchas clasificaciones de las otalgias pero sólo por motivaciones didácticas tomaremos la de Mattucci y Choo quienes las clasifican en otalgias otológicas y otalgias no otológicas. Las otalgias otológicas las clasifica de acuerdo a si son inflamatorias, traumáticas o neoplásicas en estructura anatómica bien definidas: pabellón, conducto auditivo externo, tímpano, oído medio, hueso intratemporal, fosa craneal media y posterior. Las otalgias no otológicas las agrupa de acuerdo a las diferentes estructuras anatómicas que producen otalgia. (5) Uno de los problemas más serios de tratar es la otalgia dada la rica inervación sensorial que tiene. En efecto la sensación dolorosa del oído es recogida por el V par o trigémino VII par o nervio facial, IX par o nervio glosofaríngeo, X par o vago y segunda y tercera rama del plexo cervical. (3) a) V par o nervio trigémino: Mediante la rama aurículo temporal (originada a partir de la tercera rama o mandibular) recoge la sensibilidad de la piel de parte del pabellón, conducto auditivo externo en una región ántero-inferior y región continua del tímpano más algunas celdas mastoideas. b) VII par o nervio facial: Recoge la sensación dolorosa ( a través del nervio intermediano de Whrisberg) de conducto auditivo externo en una porción póstero-inferior y tímpano continuo, pared lateral del pabellón auricular y pequeña área de piel detrás del oído sobre la apófisis mastoidea. c) El IX par o nervio glosofaríngeo: Recoge la sensación dolorosa mediante el nervio de Jacobson, el cual se une en el promontorio con rama del plexo simpático de la carótida interna. Recoge sensibilidad de la caja timpánica, cara medial del tímpano, celdas mastoideas y trompa de Eustaquio. d) El X par o nervio vago: Recoge la sensibilidad mediante la rama auricular o de Arnold, de la porción ínferioposterior del conducto auditivo externo y la región contigua del tímpano. El nervio de Arnold para su cometido se entrecruza con el IX y VII. e) Plexo cervical: Está formado por los 4 nervios cervicales inferiores. Sus ramas superficiales son fundamentalmente sensitivas. La sensibilidad del oído está recogida por una pequeña rama: la occipital (que recoge la sensación del dolor de la piel por detrás del pabellón auricular) y el nervio gran auricular que lleva la sensación dolorosa de la piel de la cara en la región del ángulo de la mandíbula, lóbulo del pabellón auricular y piel de la mastoides. No siempre la otalgia tiene su origen en el oído. Existen muchas situaciones en que la causa de la otalgia se encuentra fuera del oído (otalgias no otógenas). Esto tiene su explicación en todas las vías nerviosas que concurren a inervar el oído y que a su vez inervan muchas otras estructuras de cabeza y cuello. Frente a una otalgia en la que no se encuentra una causa otológica, es fundamentalmente hacer un buen examen de cabeza y cuello. Esto hay que explicárselo al paciente: La causa de una otalgia no siempre está en el oído. Muchas veces, aparte del examen de cabeza y cuello, hay que hacer una muy buena anamnesis y apoyarse en exámenes de laboratorio como: audiometría, impedanciometría , TAC de oído, cavidades perinasales o de cuello etc. 1. Pabellón Auricular. Pericondritis. La inflamación del pabellón auricular lleva a dolor presentándose el pabellón edematoso, rojo y caliente. Generalmente es secundario a traumatismo, hematoma infectado o bien cirugía. Se debe iniciar lo antes posible antibioticoterapia como si se tratara de un germen como la pseudomona. El antibiótico se cambiará de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma. La demora en la iniciación del tratamiento puede llevar a cicatrices terminando en un "pabellón en coliflor" . 2. Conducto Auditivo Externo. a) La otitis externa circunscrita se produce en los dos tercios externos del conducto auditivo externo por inflamación de un folículo piloso cuyo germen por lo general es el staphilococus aureus. Es muy doloroso lo que hace difícil el examen, y rápidamente da adenopatías. b) La otitis externa difusa puede ser secundaria a cuerpo extraño (metálicos u orgánicos), dermatitis de contacto, dermatitis generalizada como la psoriasis o seborrea infectada, por infecciones virales como el herpes simple o herpes zoster, o bien infecciones por hongos. El paciente relata prurito, otalgia y la hipoacusia sólo estará presente si el edema obstruye el conducto auditivo. El paciente relata dolor circunscrito al conducto auditivo externo el cual se irradia a la región mastoidea y articulación aurículo-temporal. La otitis externa maligna o necrotizante es una infección por pseudomona del conducto auditivo externo en un paciente diabético. Se produce una vasculitis necrotizante que lleva a necrosis de hueso, tejido granulomatoso del conducto auditivo y parálisis de pares craneanos, otorrea y dolor. El paciente requiere ser tratado con antibióticos y cirugía a objeto de eliminar el tejido necrótico y los secuestros óseos. Produce gran morbimortalidad(6), (7). 3. Membrana Timpánica. La perforación crónica de la membrana timpánica "per se" no duele. Es la perforación aguda, por lo general secundaria a una otitis media aguda, otomastoiditis aguda, barotrauma o bien traumática la que produce dolor. Dolor importante produce la miringitis bulosa por lo general asociada a infecciones virales de la vía aérea superior o bien otitis. La norma es que no es necesario hacerle nada, salvo tratar el cuadro infeccioso de la vía aérea superior y analgésicos. Si la otalgia es muy significativa, se podría puncionar la bula cuidándose de no dejar una perforación timpánica. 4. Oído Medio. Otitis media secretora: Es raro que duela aunque los niños se quejan de otalgia discreta. Se manifiesta por tinnitus hipoacusia de conducción y autofonía. Otitis Media Aguda: Se produce acumulación de secreción purulenta en el oído medio por lo general secundario a infección de la vía aérea superior. Se caracteriza por congestión distensión timpánica, hipoacusia autofonía y dolor. En el momento de producirse la ruptura timpánica aparece la otorrea y desaparece la otalgia. Cuando otalgia es demasiado importante se puede recurrir a la miringotomía. El tratamiento consiste en antibióticos, descongestionantes y analgésicos. Barotrauma: Los cambios rápidos de presión sean estos positivos o negativos, producen dolor, zumbido e hipoacusia. En los casos discretos la membrana timpánica está congestiva y discretamente retraída salvo si la caja timpánica está llena de sangre y secreciones en cuyo caso la membrana timpánica se observa abombada y con una acentuada inflamación. Otitis Media Crónica: La otitis media crónica, sea esta simple o colesteatomatosa no produce dolor. Cuando este dolor se produce hay que pensar en una complicación. La otitis media crónica colesteatomatosa (sea congénita, adquirida primaria o adquirida secundaria a perforación timpánica), puede producir dolor en presencia de infección. La presencia de otalgia o cambio de sintomatología en una otitis media crónica sea simple o colesteatomatosa denota la presencia de una complicación sea esta intra o extracraneana y requiere intervención quirúrgica inmediata. La ausencia de dolor no implica necesariamente la ausencia de complicación intra- craneana. La erosión ósea lentamente progresiva no produce sintomatología. Esta erosión del hueso hacia la fosa media, seno sigmoideo o fosa posterior muchas veces es un hallazgo en una operación de rutina en una otitis media crónica colesteatomatosa. (8) Cáncer de Oído Medio: Duele sea por infección secundaria o compromiso de estructura nerviosa al infiltrar (v. gr.: meninge). El compromiso del oído interno puede llevar a vértigo e hipoacusia neurosensorial. La TBC de oído medio generalmente duele por infección secundaria. Ambos, tanto la TBC como el cáncer se pueden manifestar como una otitis media crónica que no se resuelve con el tratamiento habitual bien hecho. Frente a una otitis media crónica cuya otorrea no se resuelve con un tratamiento local bien hecho, se debe plantear que se está frente a un cáncer o una TBC ( u otra enfermedad granulomatosa del oído). Se deberá tomar biopsia sobre todo si se observa alguna granulación en el conducto auditivo externo. La toma de biopsia se deberá hacer teniendo en cuenta de que se podría tratar de un tumor vascular, tales como glomus yugular, aneurisma de la carótida interna, bulbo de la yugular procedente o bien posición anormal de carótida interna o seno sigmoideo. 5. Mastoides y Oído Interno. La lesión del hueso temporal propiamente tal produce dolor: a) Fractura del hueso temporal: La lesión del hueso temporal propiamente tal produce dolor. De acuerdo a la orientación del rasgo de fractura se pueden dividir en longitudinales y transversales. La fractura longitudinal presenta un rasgo que pasa por la porción escamosa, conducto auditivo externo, oído medio y por lo general hay ruptura timpánica y/o hemotímpano lo que lleva a hipoacusia de conducción. La fractura transversal pasa por la porción petrosa pudiendo producir hipoacusia sensorioneural, vértigo, nistagmo y parálisis facial. La fractura longitudinal produce hipoacusia de conducción y que por lo general responde a un tratamiento conservador y es recuperable, en cambio la fractura transversal generalmente produce hipoacusia sensorioneural y no es recuperable. En la práctica por lo general las fracturas del hueso temporal son mixtas. b) Síndrome de Ramsay Hunt o Herpes zóster ótico: Se produce por una inflamación del ganglio geniculado produciendo una parálisis facial, vesículas herpéticas en pabellón auricular, conducto auditivo externo, membrana timpánica e incluso en oro e hipofárinx. Aparte del dolor que por lo general precede a la aparición de las vesículas e incluso persiste después que éstas han desaparecido, puede aparecer hipoacusia sensorioneural y vértigo. El dolor se va a localizar en el pabellón y conducto auditivo externo. c) Parálisis de Bell o a frígore: Es una parálisis motora producida por una neuritis del nervio facial y a la cual se agrega dolor, el cual es indicio de pobre pronóstico para la recuperación espontánea. Más del 90% se recupera espontáneamente dado el punto de vista clínico, pero este porcentaje es más bajo si esta recuperación se mide con test eléctrico. Existe gran discusión en cuanto al tratamiento ya que para algunos previlegian los corticoides en cambio otros prefieren la descompresión quirúrgica precoz del nervio facial la cual debería ir desde el agujero estilomastoideo al ganglio geniculado. d) Mastoiditis Aguda: Por lo general es secundaria a una otitis media aguda pero no siempre una mastoiditis aguda cursa con una otitis media aguda simultánea. Las causa de esta mastoiditis se debe a la obstrucción del aditus-ad-amtrum especie de conducto que comunica la caja del tímpano con la mastoides. Esta comunicación se puede obstruir por edema, cicatriz, pólipo y secreciones. El dolor acompaña al eritema, edema y desplazamiento del pabellón auricular hacia adelante y abajo. Este dolor es progresivo y se irradia hacia mandíbula o cuello y la progresión del dolor o la reaparición a pesar del tratamiento con antibiótico, es indicio de la progresión de la enfermedad. El repentino alivio del dolor se debe a la descompresión de una colección superióstica a las celdillas mastoídeas o al espacio subcutáneo o bien a perforación timpánica que produce vaciamiento. El dolor en un proceso agudo (otomastoiditis) o tumoral (benigno o maligno), surge de una periostitis secundaria al compromiso óseo, inflamación de la duramadre debido a la extensión intracraneana o bien al compromiso del seno lateral. El hueso mastoideo propiamente tal es insensible al dolor. A veces el compromiso endocráneano son los primeros síntomas de un proceso agudo o crónico mastoideo. La presencia de cefalea persistente y progresiva o bien recurrente, puede ser el primer síntoma de un absceso cerebral, una tromboflebitis del seno lateral o meningitis de causa otógena, todo lo cual es muy significativo si el paciente tiene el antecedente de otitis media u otomastoioditis aguda o crónica. Cuando una otomastoiditis secundaria a un proceso agudo o crónico, presenta dolor tanto a nivel del oído como en la región profunda del ojo ipsilateral más diplopia, hay que plantearse el síndrome de Gradenigo. Este síndrome se explica por extensión de la infección a la celdilla de la punta de la porción petrosa del hueso temporal. Cuando se presenta esta complicación se debe intervenir quirúrgicamente de urgencia. Ayudará en estos casos el estudio radiológico que mostrará opacificación de las celdillas mastoideas con pérdida de sus divisiones o bien erosión ósea circunscrita a la mastoides. OTALGIAS NO OTOGENAS Un número importante de pacientes que consulta por otalgia tiene el exámen otológico normal. Existe otalgias producidas por un reflejo (otalgia reflejo o secundaria) y cuya causa puede estar en la boca (cáncer de lengua, quiste etc.) en orofárinx (post amigdalectomía, cáncer de base de lengua, etc.) hipofárinx (cáncer de hipofárinx, de laringe, laringitis aguda, etc.) cavidades perinasales (cáncer de seno maxilar sinusitis, etc). La explicación de estas otalgias reflejas hay que buscarlas en la rica inervación del oído: V par (n. aurículo temporal) VII, por intermediario de Whrisberg), IX par (nervio de Jacobson), X par (nervio de Arnold) y 2 a 3 ramas del plexo cervical (occipital menor y gran auricular). a) Neuralgia glosofaríngea. Es semejante a la neuralgia esencial del trigémino es el sentido de que es de aparición brusca, corta severa y lacerante. Es menos frecuente (1/90). El dolor se siente en la pared lateral del orofárinx (región amigdalina y base de lengua), se irradia al oído y es desencadenado por el bostezo, deglución y la masticación. La zona de gatillo (región amigdalina y base de lengua) se puede atenuar colocando en esa zona anestésicos locales lo cual sirve como prueba diagnóstica. Frente a este cuadro, es importante descartar que exista un cáncer en base de lengua o amígdala (generalmente pequeño) como también el "sindrome de Eagle o apófisis estiloidea larga" ya que existe asociación entre apófisis estiloidea larga y neuralgia esencial del glosofaríngeo. Cuando esta apófisis se palpa en la logia amigdalina y se precipita el dolor es necesario resecarla utilizando como vía la logia amigdalina. En algunos de estos pacientes se alivia la neuralgia. Hay que tener presente que si a una población normal se le hace estudio radiológico de la zona algunos de estos pacientes tienen apófisis estiloides larga sin tener dolor. (9), (10). b) Neuralgia esfenopalatina (o síndrome de Sluder): Se caracteriza por dolor intermitente en la región etmoidal, órbita, nariz, mejilla y oído. El dolor es unilateral intermitente, brusco en su comienzo y puede durar minutos u horas. Tradicionalmente se ha interpretado que la causa más probable estaría dada por patología rinosinusal. Entre estas estaría la desviación septal que al contactar con el cornete inferior produciría otalgia o dolor en la región orbitoetmoidal. Una forma de certificar que la causa está en el espolón septal sería anestesiando con dimecaína dicha zona y/o retrayendo el cornete con adrenalina. Otra causa que podría explicar esta neuralgia es la patología infecciosa o tumoral rinosinusal la cual actuaría como zona de gatillo. Frente a esta neuralgía habría que investigar patología rinosinusal y tratarla, pero a veces no existe causa aparente y se tiene que llegar incluso a la resección del ganglio esfenopalatino o anestesia a la vía nerviosa en el agujero palatino posterior, cosa que no siempre soluciona el problema. Existe una interpretación actual que inclina a pensar que la etiopatogenia sería más bien vascular que nerviosa. Algunos hechos lo avalarían: a) el área de distribución dolor sería más bien vascular que nerviosa, b) la infección rinosinusal generalmente está ausente, c) diversos signos inclinarían a pensar en una participación importante del árbol arterial (dilatación visible y palpable de los vasos en el territorio afectado, éxito terapéutico obtenido en muchos casos con derivados de la ergotamina). En resumen se trataría de un síndrome en que la etiopatogenia no esta clara pero frente a esta neuralgia hay que investigar patología infecciosa o tumoral rinosinusal, desviaciones septales, patología vascular, e incluso así, a veces no queda claro su causa teniendo que llegar a la resección del ganglio esfenopalatino sin que en casos extremos se solucione el problema (9), (11), (12). c) Neuralgia del nervio vidiano: Es una variante de la neuralgia del ganglio esfenopalatino que es rama aferente de él. Se debería a una inflamación del nervio vidiano en el canal vidiano y que produciría un dolor unilateral y localizado en nariz, cara, oído, cabeza y cuello. (9),(10),(12). d) Lesiones inflamatorias, traumáticas o neoplásicas de hipofaringe y laringe pueden producir otalgia refleja. Esta otalgia refleja es producida vía el décimo par (nervio vago) y más específicamente por el nervio de Arnold. Ejemplo específico es el cáncer laríngeo que puede debutar con otalgia o bien un cuerpo extraño de la región del seno piriforme. e) Síndrome de Trotter. Consiste en hipoacusia de conducción, trismus, alteración de la movilidad del paladar, (por tumor rinofaríngeo que invade la musculatura del paladar) y dolor que se distribuye en oído, lengua, mandíbula y diente. (5) f) Lesiones dentales como abscesos, erupción o extracción pueden dar otalgia vía el nervio trigémino. Lo mismo sucede con tumores del rinofárinx. (10),(13). g) Carotidinia: Dolor unilateral referido a la región del seno carotídeo, carótida común y externa y que es referido al oído, ojo y cuello se cree que la irradiación al oído sería por vía vagal. El dolor es intermitente, se cree que se debe a un proceso inflamatorio y pasa con los salicilatos. (5),(9),(10). h) Síndrome de disfunción articulación témporomandibular: La articulación temporomandibular (ATM), recibe fibras nerviosas del V y VII par craneal. La parte posterior de la articulación temporomandibular es inervada por el nervio aurículotemporal. Una estructura ligamentosa que va de la cápsula de la articulación al cuello del martillo y que se continua con fibras de la membrana timpánica, sería la causa del porqué espasmos de la articulación temporomandibular puede traccionar el ligamiento maleolar anterior y causar otalgia (5),(13). i) Otalgia de origen psicógeno: Se da en pacientes de personalidad neuropática y que, lo que quieren es obtener ganancia social o monetarias. Este diagnóstico es siempre por descarte. ALGIAS RINOSINUSALES La región de nariz y cavidades perinasales es inervada por la división oftálmica y maxilar del V par las cuales son responsables del dolor producido en dicha zona. El ganglio sensitivo del nervio trigémino (ganglio de Gasser), se encuentra en una depresión de la región petrosa del hueso temporal y se divide en tres ramas: a) oftálmica, b) maxilar, c) mandibular. A nivel de la fisura orbitaria inferior la rama oftálmica se divide en tres: 1) frontal, 2) nasociliar, 3) lagrimal. (14) 1) El nervio frontal se divide a su vez en nervio supraorbitario y nervio supratroclear. La rama supraorbitaria deja la órbita por la escotadura supraorbitaria e inerva el párpado superior, piel de la frente y cuero cabelludo de la región anterior. La rama supratroclear inerva parte más medial del párpado superior y pequeña área de la frente sobre la nariz. 2) Nasociliar: El nervio nasociliar corre paralelo a la pared medial de la órbita y atraviesa hacia la nariz por los agujeros etmoidales anterior y posterior dando origen a los nervios etmoidales anterior y posterior respectivamente. El nervio etmoidal anterior inerva la mucosa etmoidal anterior, parte anterior del tabique nasal y pared lateral de la cavidad nasal. El nervio etmoidal posterior inerva mucosa etmoidal posterior y esfenoide. El nervio nasociliar sale finalmente de la cavidad nasal a la parte externa para inervar la piel de la nariz hasta el labio. 3) Lagrimal. Inerva glándula lagrimal, parte lateral de párpado y conjuntiva. La primera rama del trigémino, también inerva la meninge del hemisferio correspondiente de la fosa anterior y de allí que un tumor que compromete la base de cráneo y produce dolor a la primera rama del trigémino, el paciente podría relatarlo como localizado en el área retroorbitaria o incluso sobre región frontal. La segunda rama del trigémino o maxilar, también está lateral al seno cavernoso y deja el cráneo por el foramen redondo dirigiéndose a la fosa ptérigomaxilar en donde se encuentra el ganglio esfenopalatino al cual inerva. De este ganglio salen fibras que dará sensibilidad a la mucosa del seno maxilar, parte de seno esfenoidal, región anterior e inferior del tabique nasal, paladar duro, parte inferior de trompa de Eustaquio, encía superior, dientes, paladar como también piel bajo la nariz, labio superior y mejilla. Esta rama también inerva meninge de fosa media de tal manera que tumor que compromete base de cráneo en fosa media referirá dolor en región dental y maxilar. Parecería que dolor producido por compromiso de una rama del trigémino, produciría dolor en la región inervada por las otras ramas. (3) El dolor rinosinusal es un dolor profundo no pulsátil moderadamente intenso y en raras ocasiones se asocia a náuseas. Generalmente se alivia con la administración de analgésicos no opiáceos del tipo ácido acetilsalicílico, paracetamol, etc., pero empeora con las actividades que aumenta la injurgitación de mucosa, Eje: inclinación de la cabeza hacia adelante, menstruación, ingesta de alcohol etc. (14) Mecanismo del Dolor: Wolf observó que la zona que duele es la mucosa vecina al ostium, en cambio la mucosa que recubre las cavidades perinasales no duele o duele poco. (15) La inflamación e ingurgitación de los cornetes, los conductos nasofrontales y espacios nasales posteriores son causa de dolor. La compresión de la mucosa intrasinusal no duele, en cambio la presión negativa del seno frontal duele. 1) Procesos inflamatorios. Los procesos inflamatorios crónicos de nariz y cavidades perinasales no duelen salvo que se reagudicen comportándose en esos casos como rinosinusitis aguda. a) Nariz. La hiperpresión nasal produce cefalea generalmente referida a la región frontal. Ejemplo clásico son las rinitis específicas e inespecíficas. También son causas de cefalea la compresión del tabique nasal por ejemplo en los casos de desviación septal en que el "espolón septal" se pone en contacto con el cornete irritando las terminaciones nerviosas del tabique produciendo una cefalea rinogénica (generalmente frontal). (16),(17). Las inflamaciones agudas pueden ser bacterianas, virales, por hongos (Aspergillus o Mucor). Infecciones más específicas como por la Lues, TBC, Rhinoescleroma no producen dolor primario sino que el dolor es producido por la inflamación bacteriana secundaria. La rinitis alérgica como también las medicamentosas, más que dolor producen molestias por congestión nasal lo que a su vez aumenta la presión nasal. Lo mismo pasa con el hipotiroidismo y el embarazo. Patalogías como el granuloma de Wegener, sarcoidosis o el Sjögren duelen fundamentalmente por infección bacteriana secundaria. Problemas como la rinitis crónica atrófica (ocena), o la rinitis vasomotora no duelen. La infección secundaria de ellas puede llevar a dolor nasal. La hiperpresión nasal que causa el acúmulo de costras (ocena) o bien la ingurgitación de los cornetes (rinitis vasomotora), pueden llevar a cefalea frontal (cefalea rinogénica). b) Cavidades perinasales: Sinusitis aguda. Seno maxilar: Dolor en la mejilla (a veces referida al oido ipsilateral), frente (por lo que se le puede confundir con sinusitis frontal) y arcada dentaria superior (por compromiso del nervio infraorbitario). Seno etmoidal. Duele el ángulo interno del ojo y en caso de estar comprometido también el etmoides posterior, duele en la región profunda de la órbita y/u occipucio. Seno frontal. Dolor en la frente del lado afectado y que aumenta al agacharse (congestión de mucosa). A veces el dolor es fluctuante. Amanece con dolor el cual va pasando en el curso del día (se debería a cambio de presión debido a la postura). El dolor agudo del seno frontal puede ser causado por el barotrauma durante el vuelo, este síntoma aparece al descender bruscamente el avión de gran altura. En los procesos agudos (según la etapa) puede haber edema de párpado, dolor a la palpación del piso del seno a través de la órbita o bien al percutir la tabla externa del seno frontal. Seno esfenoidal: Los procesos inflamatorios sean agudos o crónicos son difíciles de diagnósticar generalmente pasan inadvertidos. Duele la frente, región retrorbitaria u occipucio. La patología esfenoidal siempre va en íntima relación con patología etmoidal. Por lo general el dolor es matinal. En la patología como el mucocele esfenoidal, el dolor puede preceder en meses o años al diagnóstico. Además puede producir dolor otras patologías de la zona como el cáncer espinocelular, cáncer adenoquístico, linfomas, condroma, condrosarcoma, craneofaringioma, meningioma, tumor pituitario, angiofibroma, mucocele, piomucocele, etc. La masa en expansión puede producir (por obstrucción del ostium), una infección secundaria del seno (esfenoiditis) por lo que duele. Si el tumor alcanza un tamaño considerable puede comprometer estructuras vecinas con problema de visión, oftalmoplejias, proptosis y fístula de líquido cefaloraquídeo . 2. Procesos neoplásicos: Los cánceres de la piel del dorso nasal son generalmente basocelulares y menos frecuentes los espinocelulares y mucho más raro los melanomas. La norma es que no duelan, salvo que alcancen dimensiones considerables e invada terminaciones nerviosas sensitivas (ramas del V par). Los tumores de mucosa de nariz y cavidades perinasales en el 80 % son espinocelulares y duelen cuando se complican con un proceso infeccioso (rinitis o rinosinusitis), o bien comprometen terminaciones nerviosas o meninges. Lo mismo pasa con otros tipos de tumores malignos como linfomas y sarcomas. Los tumores como papilomas invertidos, osteomas o tumores de glándulas salivales menores al crecer cierran el ostium de las cavidades perinasales produciendo una sinusitis secundaria. 3. Lesiones congénitas: El síndrome de cilio inmóvil, (síndrome de Kartagener) o bien la fibrosis quística predisponen a poliposis nasal, obstrucción del ostium y rinosinusitis. También contribuyen a obstrucción del ostium, quistes intrasinusales o bien diplasia fibrosa del macizo maxilo facial. Quistes odontogénicos, nasolabiales o glóbulo maxilares pueden infectarse y también producir dolor. (18) 4. Trauma: Cualquier contusión facial o herida penetrante de cara produce dolor. Como secuela de estos traumatismos se pueden producir desviaciones septales que llevan a cefalea rinogénica o bien dolor por neuromas. Secundario al trauma quirúrgico, se puede producir dolor en rinoplastía (si se deja techo abierto al no hacer las osteotomías laterales), en Caldwell-Luc por retracción del nervio infraorbitario, en abordajes de la fosa pterigopalatina o bien cirugía del seno frontal. ALGIAS OROFARINGEAS La sensación dolorosa desde la trompa de Eustaquio hasta la parte superior de la hipofaringe, es recogida por el nervio glosofaríngeo, el cual da una rama (nervio Jacobson) que inerva la mucosa del oído medio, de algunas celdillas mastoideas y trompa de Eustaquio. Este nervio de Jacobson es el responsable de la otalgia refleja producida por cualquier proceso inflamatorio, traumático o neoplásico localizado en la zona inervada por el glosofaríngeo. El techo del rinofárinx (sobre la trompa de Eustaquio), la sensación dolorosa es captada por la rama maxilar del V par (trigémino) a través de la rama faríngea del ganglio esfenopalatino. La rama laríngea superior del X par recoge la sensación dolorosa de la hipofaringe. (19) 1. Inflamación: a) Las faringitis puede ser bacterianas, virales, por hongos o bien no infecciosas. La extensión de la infección a los espacios profundos de la orofaringe o hipofaringe lleva a la formación de abscesos. Los espacios que más frecuentemente llevan a la formación de estos abscesos son el periamigdalino, parafaríngeo y retrofaríngeo. La faringitis es una patología muy frecuente y es quizás la causa más frecuente de dolor en cabeza y cuello. Gérmenes como el streptococus beta hemolítico, staphylococus aureus, haemophilus influenzae o anaerobios pueden estar presente y no dar síntomas, pero cuando producen enfermedad llevan a un cuadro característico de dolor faríngeo. Faringitis más específicas como la difteria, gonorrea o angina de Vincent, también se encuentran con cierta frecuencia. Entre las faringitis virales encontramos las causadas por los adenovirus, las gingivoestomatitis herpéticas, la mononucleosis infecciosa, influenza, rabia y varicela. La faringitis fúngica es frecuente en pacientes inmunodeprimidos o bien que han recibido radioterapia y es causante de un dolor severo. Entre los hongos más frecuentes están la candidiasis, el mucor y el aspergilus. La faringitis no infecciosa lleva a un dolor semejante a una faringitis viral o bacteriana y son producidos por irritantes como el tabaco, respiración bucal reflujo gastroesofágico o radioterapia. En pacientes jóvenes se encuentra frecuentemente las úlceras aftosas recurrentes cuya etiología no siempre queda clara. b) Los flegmones y/o abscesos de los espacios retrofaríngeos, laterofaríngeos, parafaríngeos o bien periamigdalino producen gran dolor no solo por la inflamación sino también por los espamos de la musculatura de dicha zona causado por la infección (músculos pterigoídeos). 2. Traumática: Las más frecuentes, sobre todo en niños son los cuerpos extraños, ingestión de caústicos y quemaduras por comida caliente. Es relativamente frecuente el dolor causado por el enclavamiento de espinas de pescado, sobre todo en base de lengua. 3. Neoplasia: Aproximadamente el 80% de los carcinomas son epidermoides, el 15% linfomas y el resto sarcomas. Se dan generalmente en hombres, fumadores y bebedores. En un comienzo, cuando el tumor es pequeño no duele. Cuando lo hace, es por que ya hay grandes masas, se ha infectado o ha invadido la musculatura tomando las terminaciones nerviosas. Frecuentemente da otalgia refleja que es consecuencia del compromiso del V, IX , X par y/o plexo cervical. DOLOR HIPOFARINGEO Inflamatorio: Entre los procesos infecciosos es importante mencionar la candidiasis que se da frecuentemente en pacientes con SIDA. El dolor que produce es importante y comparable al dolor producido en las lesiones herpéticas de la hipofaringe y esófago. Neoplasias: Las neoplasias de la hipofaringe producen precozmente odinofagía y otalgia refleja ipsilateral. Traumática: Divertículo hipofaríngeo o de Zencker al distenderse causa dolor. Este divertículo se ve asociado a espasmo de la musculatura cricofaríngea secundario a reflujos gastroesofágico severo. La solución está en la diverticulectomía más miotomía del músculo cricofaríngeo. Cuerpos extraños como son espinas de pescados producen odinofagias ya sean por si mismo o bien por la infección secundaria llegando incluso a la producción de abscesos. Pueden llevar a dolor el atascamiento de cuerpos extraños a nivel del esfínter esofágico superior o bien en esófago (estos cuerpos extraños pueden ser orgánicos o inorgánicos). La ingestión de cáusticos también puede ser causa de odinofagia secundario a la quemadura que produce. DOLOR DE LARINGE Y RESTO DE CUELLO A. Dolor laríngeo: La sensibilidad laríngea está dada en la supraglotis por la rama interna el nervio laríngeo superior la cual recoge la sensibilidad de la región subglótica anterior. El resto de la región subglótica es inervada por la rama sensitiva del nervio recurrente (o laríngeo inferior). La sensibilidad de la articulación cricotiroidea es tomada por la rama externa del laríngeo superior (3),(19),(20) 1. Inflamación: La inflamación inespecífica de la laringe constituye la causa más frecuente de dolor laríngeo. En estos pacientes aparte de la paresia de cuerda secundaria a una miopatía inflamatoria bilateral, se produce odinofonía (dolor al fonar) y también dolor a nivel de la articulación cricoaritenoídea. Las inflamaciones específicas granulomatosas (TBC, Sífilis, Lepra, Micóticas, Rhinoescleroma, etc) produce dolor no solo por el compromiso de mucosa, músculo, y articulación sino que también por una condritis de los cartílagos tiroideos y cricoideos. Se puede confundir macroscópicamente, fácilmente con una lesión neoplásica. Las lesiones herpéticas laríngeas que por lo general son recurrentes producen gran dolor en laringe e hipofaringe, producido por el compromiso del nervio laríngeo superior y gloso faríngeo. La artritis de la articulación cricoaritenoidea puede obedecer a un cuadro generalizado (generalmente reumatoideo), traumático, infeccioso o por inmovilización (secundario a parálisis de cuerda de larga data). El compromiso crónico de la articulación lleva a una anquilosis y el diagnóstico diferencial con la parálisis cordal secundaria a compromiso del nervio recurrente. El compromiso agudo de la articulación lleva a odinofagia, odinofonía y otalgia refleja. La laringoscopía indirecta en estos casos muestra una articulación enrojecida. El laringocele duele sólo en caso que se infecte secundariamente en cambio lesiones como nódulos, pólipos o granulomas cordales, no duelen. 2. Lesiones traumáticas: Los traumas laríngeos (generalmente producidos por accidentes automovilísticos, arma blanca, estrangulación o por arma de fuego) duelen por compromiso de partes blandas y por la fractura de los cartílagos laríngeos. El dolor producido por la fractura sea del hueso hioides o cartílago laríngeo se prolonga y puede durar por meses una vez ya resuelta dicha patología. 3. Neoplasia: Los carcinomas laríngeos duelen ya sea por compromiso de la articulación cricoaritenoidea, de los cartílagos tiroideos o cricoideos, pero también dan otalgia refleja (que a veces es el único y primer síntoma). La otalgia refleja se explica por compromiso del X par (nervios laríngeos), el cual da la rama de Arnold que inerva el conducto auditivo externo y parte del tímpano. DOLOR DE CUELLO NO LARINGEO La sensación dolorosa de la piel y músculos del cuello son recogidas por el plexo cervical formado por parte de la primera rama y la segunda, tercera y cuarta nervio cervical. Las ramas ventrales inervan la parte anterior del cuello y las ramas dorsales inervan la parte posterior. Neuromas secundarios a traumatismo o cirugía suelen doler y requieren extirpación. Procesos infecciosos como la linfoadenitis o abscesos cervicales duelen y se acompañan de compromiso del estado general con síndrome febril. Su tratamiento con antibioterapia generalmente resuelven el problema en el caso de la linfoadenitis, pero en los abscesos se le debe agregar cirugía. La actinomicosis es una infección supurativa crónica con formación de una lesión nodular y que suele doler y simular una linfoadenitis sin ser una adenitis propiamente tal. La tuberculosis cervical es una linfoadenitis crónica y que la norma es que no duela y que clínicamente se pueden confundir con una actinomicosis. En la patología congénita de cuello como son los casos de los quistes cervicales (branquiales y tirogloso), no duelen salvo que se infecten. Los tumores como linfangioma o hemangiona dolerán sólo en el caso que se produzca una infección secundaria. Las glándulas salivales mayores duelen por enclavamiento de un cálculo en los conductos de Stenon o Wharton produciendo aumento de volumen de la glándula parotídea o submaxilar respectivamente. Las infecciones sean bacterianas o virales de dicha glándula se manifestarán por dolor a la palpación en la zona respectiva, enrojecimiento en la desembocadura de los conductos y salida de saliva turbia o francamente purulenta. El bocio tiroideo no duele salvo que presente un crecimiento rápido debido a una hemorragia intranodular. La tiroiditis aguda que es rara es debida a infección bacteriana secundaria a traumatismo, diseminación hematógena o extensión de una infección del cuello. Se produce un dolor importante en la región tiroidea irradiado al oído. La tiroiditis sub-aguda generalmente obedece a una infección viral, es precedida por regla de una infección de vía aérea superior, es autolimitada y se prolonga por meses. Presenta dolor a la palpación del tiroides (el cual está endurecido), odinofagia y otalgia refleja. La tiroiditis crónica no duele. La tortícolis que es una contractura permanente del músculo esternocleidomastoídeo; puede ser congénita (en la cual la fibras musculares son reemplazadas por tejido fibroso) y la adquirida (secundaria a traumatismo, proceso inflamatorio, problema psicológicos o neurológicos como es el caso de la tortícolis espasmódica). http://www.loseskakeados.com |
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