Mediadores responsables de la broncoconstricción Histamina, prostaglandinas, adenosina, leucotrienos, entre otros. Los medicamentos tratan de atacar estos mediadores en forma crónica. Exacerbaciones de asma

Desencadenantes

• 
  
  

Fisiopatología

• 
  Broncoconstricción
  
• 
  Inflamación de vía aérea crónica
  
• 
  Tapones de moco
  

Los medicamentos van a tratar de disminuir la broncoconstricción y la inflamación de la vía aérea.

Consecuencias

• 
  Hipoxemia
  
• 
  Hipercapnia. Principal defecto (el principal problema es la salida del aire). La hipercapnia “duerme” a la gente
  
• 
  Acidosis metabólica
  
• 
  Hiperinflación dinámica (el aire entra pero no sale por lo que se produce un aumento de la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso y genera hipotensión)
  
• 
  Remodelación de la vía aérea.
  

Mediadores responsables de la broncoconstricción

Histamina, prostaglandinas, adenosina, leucotrienos, entre otros.

Los medicamentos tratan de atacar estos mediadores en forma crónica.

Exacerbaciones de asma

Características clínicas

• 
  Principales: tos, sibilancias y disnea.
  
• 
  Otros: taquicardia, deterioro de función pulmonar, alteraciones de PaO2, PaCO2 y saturación arterial de oxígeno.
  

En emergencias, no olvidar el tórax silente ya que traduce una obstrucción severa.

Diagnóstico diferencial

En general el diagnóstico diferencial son patologías que generan sibilancias.

PRINCIPALES: ICC, obstrucciones y lesiones.

Factores de riesgo de muerte por asma

Clasificación

Tipo 1: Progresión lenta	Tipo 2: Progresión súbita
Mujeres más que hombres	Hombres más que mujeres
Progresiva (Días o semanas)	Se presenta de forma aguda (menos de 6 horas)
Obstrucción menos severa	Obstrucción más severa
Respuesta lenta a tratamiento.	Respuesta rápida a tratamiento
Principal mecanismo: inflamación de vía aérea	Principal mecanismo: broncoespasmo.

criterios de severidad

Repaso de la tabla anterior:

Clínica:

1. 
   Arresto respiratorio inminente: alteración de la conciencia, movimiento paradójico toracoabdominal, ausencia de sibilancias, bradicardia.
   
2. 
   Severo: disnea en reposo, agitado, frecuencia respiratoria aumentada, uso de músculos accesorios de la respiración, sibilancias, taquicardia, pulso paradójico (aumenta en cualquier patología que aumente presión intratorácica).
   
3. 
   Moderada: disnea con actividades físicas básicas, frecuencia respiratoria aumentada, uso de músculos accesorios de la respiración, taquicardia.
   
4. 
   Leve: disnea al caminar, frecuencia respiratoria aumentada, sibilancias moderadas, presión arterial normal, pulso paradójico ausente.
   

Pulso paradójico: al inspirar aumenta la presión intratóracica, disminuye el retorno venoso y disminuye la presión arterial (debería de ser máximo de 10mmHg en la sistólica). En estos casos, se puede ver una diferencia de más de 10mmHg.

Evaluación Funcional

Pico de flujo espiratorio (PEF): se utiliza para determinar la severidad del cuadro y la respuesta al tratamiento. Con más del 70% es leve y se maneja de forma ambulatoria y con un pico de flujo menor al 40% de lo esperado es severo.

En emergencias no se utilizan mucho los gases arteriales en pacientes con asma.

Classifying severity of asthma exacerbation in the urgent or emergency care setting

1. 
   Leve: ambulatorio. Uso de beta agonistas inhalados (en CR: salbutamol, en USA: albuterol). Podría darse un ciclo corto de esteroides sistémicos.
   
2. 
   Moderada: visita en servicio de emergencias, nebulizaciones con salbutamol y esteroides sistémicos orales.
   
3. 
   Severos: hospitalización, respuesta parcial a beta 2, esteroides orales.
   

Otras pruebas

1. 
   Oximetría pulso.
   
2. 
   Gases arteriales: no de rutina.
   
3. 
   Rx de tórax: si presenta alguna sospecha de infección, no se envía a todos los pacientes.
   
4. 
   Electrocardiograma: a todos los pacientes, sobre todo a adultos mayores.
   

Tratamiento

Beta 2 agonistas (primera línea)

• 
  Potentes broncodilatadores.
  

• 
  Actúan sobre sistema nervioso simpático: genera broncodilatación (principalmente por relajación del músculo liso).
  
• 
  MDI vs nebulizador: ambos son muy similares en efectividad. 5mg de salbutamol son equivalentes a 3 inhalaciones de bomba (repetir en 30 minutos). El salbutamol se puede utilizar en casos leves o moderados, no sirve en casos severos.
  
• 
  Se utiliza dosis múltiples de forma aguda. No se recomienda para uso crónico.
  
• 
  Efectos secundarios: taquicardia, tremor, acidosis metabólica, hipocalemia.
  
• 
  No se utiliza de forma IV. No está indicado.
  

Anticolinérgicos inhalados

• 
  Bloquea acción de Ach sobre sistema nervioso parasimpático.
  
• 
  NO está indicado solo, sino en combinación con beta 2 agonistas en asma severa. Entonces el bromuro de ipatropio (Atrovent) sólo se utiliza como coadyuvante.
  
• 
  Efecto pico a los 90 min.
  
• 
  El frasco trae 200mg/mL. Se utilizan 500 mg por dosis.
  
• 
  Se recomienda en pacientes que recomienda en hospitalización.
  

Esteroides sistémicos

• 
  Terapia antiinflamatoria.
  
• 
  Efecto a las 6 horas.
  
• 
  Disminuye hospitalización y recaídas.
  
• 
  Recomendado en falla terapéutica y crisis severa con pico flujo menos a 50%. Se da cuando se da una falla de los beta 2 agonistas en crisis moderadas-severas.
  
• 
  Igual respuesta oral e intravenosa.
  

Esteroides inhalados

• 
  No tiene evidencia tan fuerte
  
• 
  Pocos efectos secundarios.
  
• 
  Están recomendados en manejo crónico.
  
• 
  Efectos secundarios: hiperglicemia, osteoporosis, etc. En ER lo más importante es que puede producir hiperglicemias y leucocitosis. Los diabéticos si pueden utilizar esteroides mientras cuidemos bien las glicemias.
  
• 
  Dosis oral: 1mg/kg (IV: 2 mg/kg) Mantenimiento: 1mg/kg cada 8 hrs de metilprednisolona.
  

otros

1. 
   Epinefrina: no es de rutina. Terapia de rescate: asfíctica. 0,3-0,5 mg IM (1/1000). Sólo en casos muy severos.
   

2. 
   Oxígeno
   

3. 
   Sulfato de magnesio exacerbaciones severas. 3 dosis de 2 g cada 8 horas.
   

4. 
   Antibióticos: solo en infección bacteriana.
   

5. 
   Heliox: funciona como medio de transportes.
   

6. 
   Metilxantinas : No evidencia de uso agudo
   

7. 
   Inhibidores de leucotrienos: uso crónico, no para rescate.
   

8. 
   Ventilación mecánica no invasiva: Disminuye el trabajo respiratorio.
   

indicaciones para intubación

En emergencias las indicaciones son clínicas:

1. 
   Alteración del estado de conciencia
   
2. 
   Inestabilidad hemodinámica
   
3. 
   Datos de falla respiratoria inminente
   

Resumen abordaje

EPOC en Emergencias

Generalidades

• 
  
  

Definición

Es un trastorno pulmonar que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo parcialmente reversible, progresivo y con respuesta anormal del parénquima a gases o partículas nocivas. Es tratable y prevenible.

Exacerbación de EPOC: evento en el curso natural de la enfermedad que se caracteriza por cambios el patrón de la tos, la disnea y las características del esputo. Es de instalación aguda y requiere un cambio en la medicación normal. Después de una exacerbación, raramente se llega a la condición basal anterior.

Etiología

1. 
   Infecciones bacterianas más importantes que en asma.
   
2. 
   Otras: polución ambiental, mal manejo de secreciones en la vía aérea, hipertensión pulmonar aguda, ICC, entre otros.
   

Evaluación

clínica

Cianosis, disnea, diaforesis, aumento del volumen del esputo, posición trípode, alteración del estado de conciencia, sensorial, taquicardia, fiebre, edema de miembros inferiores, entre otros.

laboratorio

1. 
   
   

Tratamiento

1. 
   Oxígeno (sólo en pacientes desaturados)
   
2. 
   Broncodilatadores beta 2 con anticolinérgicos. Misma dosis y misma frecuencia que en asma.
   
3. 
   Sulfato de magnesio: controversial.
   
4. 
   Esteroides: muy importantes como tratamiento coadyuvante. Dosis inicial: 1mg/kg (oral) o 2 mg/kg (IV) de prednisona. Mantenimiento: 1 mg/kg cada 8 horas.
   
5. 
   Otros: antibióticos, metilxantinas (no se utilizan)
   
6. 
   VMNI: mucho más evidencia en EPOC que en asma. Recurso muy valioso en EPOC. La VMNI tiene 2 indicaciones: 1. Edema agudo de pulmón. 2. EPOC.
   

A. Leve- Ambulatorio: intensidad de síntomas no pone en peligro la vida del paciente, no tiene enfermedad concomitante o la tiene bien controlada, no ha tenido hospitalización por EPOC en 6 meses, apoyo domiciliario adecuado, tolera vía oral.

B. Moderada- Emergencias: Antecedentes de EPOC moderada-severa, hospitalización por EPOC en los últimos seis meses, enfermedad concomitante severa, requiere oxígeno permanente, no responde a tratamiento ambulatorio, no tolera vía oral, no tiene apoyo domiciliario.

C. Severa- UCI: paro respiratorio, alteraciones del sensorio, ortopnea, uso de músculo accesorios de la respiración, FR mayor a 35 rpm, arritmias severas, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia persistente o refractaria con oxígeno, hipercapnia progresiva.

manejo crónico

Cese fumado, oxígeno domiciliar (disminuye consulta a emergencias), esteroides inhalados y beta agonistas de larga acción y cirugía de reducción volumen pulmonar.

Lo más importante es el manejo. Saber cuáles se deben referir y cuáles atender con manejo ambulatorio.