Infecciones de vías respiratorias superiores

Infecciones de vías respiratorias superiores

Dr. Soto Martínez




Detalle importante: en todas las próximas clases hay quiz. La materia sería de la clase anterior y la clase de ese día, por lo que hay que llegar con la materia leída, aunque no se haya dado la materia en clase. Me fijé en el último cronograma de clases y la próxima sería el LUNES 10 DE MARZO A LAS 7:00A.M y el tema es TRASTORNOS DEL SUEÑO (para que lo tengan en cuenta).

Las infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) son patologías muy frecuentes en pediatría. La gran mayoría son leves, autolimitadas porque su origen es de predominio viral. Sin embargo, hay complicaciones que pueden ser sumamente serias. Las infecciones de vías respiratorias inferiores (IVRI) se considera que el la tercera causa de muerte a nivel mundial en niños, sobre todo aquellos menores de 5 años. Un dato muy importante en los últimos años es el aumento en la resistencia antibiótica de los gérmenes, por lo que estas infecciones que tienden a complicar, son aún más difíciles de poder controlar o tratar. Por eso, en este contexto un diagnóstico oportuno y correcto, va a llevar a un tratamiento específico y efectivo.

Hay algunas de esas enfermedades que la gente se asusta y vienen por olas. Todas son infecciones respiratorias y lastimosamente, algunas de ellas no sólo van a tener un gran problema en salud pública, sino que además grandes problemas a nivel de la economía de diferentes lugares. Todo esto en general hace que cuando se presenten estas grandes olas de infecciones y epidemias, va a haber un aumento considerable de consultas y temor. Es importante recordar que los mismos gérmenes que producen la IVAS (infecciones de vía aérea superior), eventualmente nos podrían matar. Los virus en particular por su capacidad de mutar pueden volverse muy virulentos y causar muchos problemas. Las infecciones pueden matar, lastimosamente van a matar al más pobre, flaco, desnutrido, pequeñito y al que tiene mayores factores de riesgo. Es necesario identificar cuáles son los niños que corren más riesgo para este tipo de infecciones.
Existen factores de riesgo que predisponen hacia las IVRS, dentro de ellas tenemos:

Personales

Factores ambientales

Desnutrición (déficit de Zn y vit A) Enfermedad crónica de fondo Inmunodeficiencia de cualquier tipo (primaria: VIH o secundaria: quimio) Pretérminos Edad: menores de 3meses, independientemente de si fueron pretérminos o no. Bajo peso al nacer Neumopatía (enfermedad crónica del prematuro, asma severa, fibrosis quística, malformaciones congénitas de la vía áerea) Vacunación incompleta Ausencia de Lactancia Materna (fuente de IgA) Cardiopatía Problemas neuromusculares Algunas enfermedades genéticas

Acceso a servicios públicos Hacinamiento Hermanos mayores Estar en una guardería, kínder Utilizar chupón Padres que fuman (aunque “ninguno fuma frente a los niños“: gran mentira). Cigarro se asocia a mayor riesgo de enfermedades infecciosas, sino también a infecciones más virulentas.

Vía aérea del lactante

El lactante, el niño prematuro, con bajo peso al nacer o menor de 3 meses, tienen una serie de factores de riesgo que lo hacen las IVRS se presenten se una manera más severa, pues su vía aérea es diferente a la del adulto. Esto hace que un simple resfriado, en un niño sea muchísimo más difícil de manejar: puede evolucionar por más días o puede tener un alto riesgo de complicaciones.

• 
  Vía aérea pequeña.
  
• 
  Región subglótica es más estrecha: Por eso tienen mayor riesgo de enfermedad subglótica o edema subglótico (causada por el Croup, que a su vez es causada por el Parainfluenza 3 y provoca la tos de perro). Esto explica porqué el Croup se da en niños y no en adultos.
  
• 
  Caja torácica blanda o débil: haciendo que su respiración sea poco efectiva, pues deben respirar muy rápido para poder mantener volúmenes corrientes buenos y mantener una respiración adecuada.
  
• 
  Sistema nervioso inmaduro: sobre todo los pretérminos. Hay mayor riesgo de apneas.
  
• 
  Agotamiento del diafragma. El diafragma es el principal músculo de la respiración. Un niño que tenga una IVRS que mantiene frecuencias respiratorias más altas que las de un adulto, puede llegar a agotarse.
  

La mayoría de las infecciones terminan en –itis (inflamación), sólo depende del lugar donde se encuentre el virus. Ellos tienen la particularidad que pueden afectar cualquier lado, es raro decir que los virus afecten un único sistema, usualmente hay varios sistemas afectados (lagrimeo, congestión nasal y tos, por ejemplo). Cada virus tiene sus particularidades. El rinovirus y el virus respiratorio sincicial (VRS), aunque los dos son virus respiratorios, el VRS tiene mayor predilección por causar bronquiolitis y el rinovirus tiene mayor atracción a producir un resfriado común. Los dos pueden producir croup pero talvez en un nivel mucho menor. Si existiera un parainfluenza 3, también puede producir bronquiolitis pero es más probable que genere croup. La exacerbación de asma en VRS es muy baja comparada con rinovirus. Los virus tienen cierta predilección por afectar ciertos lugares de la vía aérea y producir ciertas enfermedades. Usualmente el tratamiento no cambia, porque básicamente es sintomático.

Infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS)

CASO: Niño de 3 años que tiene 12 días de estar con un resfrío. Él está bien pero hoy los mocos están verdes, y la fiebre que se le había quitado, nuevamente le empezó. ¿Será que necesita antibióticos?  Lo más probable que tenga es una sinusitis y sí es necesario que inicie terapia con AB. Es importante que los resfriados comunes duran entre 7-10 días.

Rinosinusitis

Se presenta como consecuencia del resfriado común, causado por el Rinovirus. Se va a caracterizar por: congestión nasal, cefalea o dolor en la cara, descarga nasal posterior y puede ser con o sin fiebre. El pico de los síntomas se da entre el primer y tercer día. Generalmente la enfermedad dura de 7 a 10 días. La sinusitis aguda es la complicación más frecuente del resfriado común. A los 10 días de estar enfermo, el niño debería estar mejor; si por el contrario, empeora, debemos pensar en que se volvió a enfermar, en que el niño tiene algún factor de riesgo en la casa que hace que no mejore (niños cuyos papás fuman) o que tiene alguna complicación, que en el caso de un resfriado puede ser una sinusitis.

Las placas de senos paranasales ya no se hacen. El dx es clínico. Eventualmente se puede hacer un TAC cuando se está pensando en alguna complicación o el paciente tiene una característica que lo hace tener mayor riesgo de complicaciones, como por ejemplo: fibrosis quística, que tienen riesgo de pólipos nasales y de complicaciones severas.

Guías de manejo de rinosinusitis bacteriana

El diagnóstico viral y bacteriano es muy importante hacerlo, para iniciar el tratamiento temprano. Lo ideal sería realizar un cultivo, pero resulta poco práctico además que es sumamente invasivo. El color del moco ni la consistencia indican que la infección sea bacteriana o viral. No se deben hacer estudios radiológicos a menos de que se sospeche una complicación de la sinusitis; y lo que se manda no es una radiografía, se manda un TAC. Las principales complicaciones: celulitis orbitaria o trombosis venosa de senos cavernosos.

Para hacer la diferenciación entre una infección bacteriana y viral, se debe fundamentar en:

• 
  Persistencia de los síntomas: después de los 7 o 10 días.
  
• 
  La severidad de los mismos: fiebre persistente de 39° por cinco días consecutivos.
  
• 
  Empeoramiento o la presencia de una doble enfermedad: iba mejorando y empeoró (mayor secreción, congestión, fiebre).
  

Los principales agentes bacterianos son: H influenzae, S pneumonie, M. catarralis, S. aureus. En pacientes con fibrosis quística, pueden tener Pseudomona.

El tratamiento siempre va a ser empírico y va a ser dirigido a los gérmenes más comunes. Este tratamiento idealmente debe ser la combinación de Amoxicilina con Ácido Clavulánico; sin embargo, la CCSS no lo tiene. En primeros episodios, amoxicilina pura se puede dar. Las dosis que se utilizan actualmente para sinusitis es de 90 mg/kg/día que se puede dividir en dos dosis o tres dosis dependiendo del antibiótico que se utilice, usualmente la amoxicilina con ácido clavulánico se usa cada 12 horas, por 10 a 14 días. Los macrólidos y el tmp-smx no están recomendados como primera línea; ya que se ha observado una resistencia aumentada del S. pneumoniae y H. influenzae (principales gérmenes) a estos medicamentos.

Tomado de la transcripción del año pasado

La primera opción de tratamiento para la rinosinusitis es la amoxicilina con ácido clavulánico, porque los resistentes a la amoxicilina sola usualmente no lo son a la que tiene ácido clavulánico, además esta última permite utilizarse a una dosis mayor. También hay otros gérmenes en la vía aérea como el H.influenzae no tipificado que son productores de β-lactamasas, lo que hace que sean resistentes a la amoxicilina sola, por lo que la combinación con el ácido clavulánico la hace la primer opción de tratamiento.

Regresando a la clase. Cuando hay alergia a la penicilina hay otras combinaciones. Lo recomendado es referir al pediatra o internarlo, debido a que es alérgico al único antibiótico oral que puede estar disponible. Los esteroides intranasales se utilizan cuando hay historia de rinitis. Recordar que la rinitis alérgica es una de las condiciones de mayor riesgo para desarrollar sinusitis, sobre todo si está mal controlado. Los antihistamínicos no están recomendados. Uno de los tratamientos más efectivos para descongestionar la nariz cuando los niños están resfriados es suero fisiológico nasal en spray o en gotas y aspirarlo con la perita.

Cuando ha habido falla terapéutica, es decir, cuando el paciente no ha mejorado después de 72 horas de estar con un antibiótico a dosis adecuada, hay que pensar en un microorganismo resistente, un microorganismo atípico o si es alguna otra causa no infecciosa la que le está produciendo la sinusitis. Ahí sí es mejor referir al paciente para que le tomen los cultivos, le hagan los estudios de imágenes respectivos y considerar cuál es el tratamiento. Lo que se busca es evitar las complicaciones que eventualmente son mortales.

Otitis Media Aguda

Es una patología que se caracteriza por mucho dolor de oído, que es súbito. La OMA en niños puede presentarse con o sin fiebre, pero, una otitis sin dolor no es una OM. Sin embargo, no se va a hablar de OMA ya que tuvimos completa de este tema.

Con respecto a los antibióticos

Si el niño estuvo resfriado, los síntomas persisten y son leves (cefalea leve, sin fiebre, goteo nasal posterior, alguna tos flemosa que no revele nada el examen físico) y si al palpar los senos paranasales hay cierto dolor, dependiendo de la evolución del paciente se le mandan o no los antibióticos. Si el paciente no está tan mal o se ve mejor que en días anteriores, se le da una semana de tiempo y se vuelve a citar para analizar si amerita la terapia antibiótica. Si por el contrario, el niño hace fiebre, se le pone roja la cara, se le hincha el ojo, debe consultar inmediatamente por el riesgo de trombosis. Si los síntomas son incapacitantes, no hay que esperar una complicación para iniciar los antibióticos. Si ya se comenzó el tratamiento, debe asegurarse que sea el indicado y a la dosis adecuada: PESAR AL NIÑO. En estos casos lo que se receta son cefalosporinas de tercera generación.

Faringoamigdalitis

Tenemos virales y bacterianas, siendo la viral más frecuente.

Etiología viral

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  Coxsackie (gloso-mano-peda, el más importante): Causante de lo que se conoce como herpangina. Es clásico por esta época, cuando los niños que entran a los centros educativos. Usualmente da fiebre muy alta (40°C por cinco días consecutivos), al ExFx en la cavidad oral tiene muchas vejiguitas, vesiculitas o pustulitas en la lengua, así como en las palmas de las manos, pies y glúteos. Tiene mucha irritabilidad porque duele mucho. El niño se ve mal pero es una patología totalmente viral. Tx: Ingesta de mucho líquido por la anorexia, un analgésico y un antipirético (acetaminofén). La lidocaína en spray para quitarle el dolor al tragar, pero se debe utilizar sólo en algunos casos. Depende del paciente y de la mamá, pues si abusa puede generar efectos secundarios. Dura de 3 a 5 días.
  
• 
  Estomatitis: provocada por el Herpes Simplex, pero se ubica más en la boca, no causa tanta afectación de piel.
  
• 
  Mononucleosis infecciosa: es generado por el EBV (Epstein-Barr). Se presenta con una adenopatía grande, eritema faríngeo, con exudados, puede tener fiebre y salpullido. No dar antibióticos.
  
• 
  Adenovirus: típicamente produce conjuntivitis con fiebre.
  
• 
  Rhinovirus
  
• 
  Coronavirus
  

Etiología bacteriana

Streptococcus pyogenes o del grupo A: produce la faringoamigdalitis purulenta que todos conocemos. En la fiebre escarlatina lo clásico es ver:

• 
  Fiebre
  
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  Lengua aframbuesada
  
• 
  Piel que se siente como lija
  
• 
  Brote eritematoso.
  

Es importante diferenciar una faringoamigdalitis estreptocóccica de una no estreptocóccica. Los cuadros virales presentan además otros síntomas: coriza (moquera y ojos lagrimeantes), conjuntivitis, diarrea, dolor abdominal o tos. Cuando el cuadro es causado por bacterias usualmente se ve:

• 
  Odinofagia súbita
  
• 
  Fiebre elevada
  
• 
  Cefalea
  
• 
  Otros síntomas inespecíficos.
  
• 
  La presencia de grandes natas de pus, mucho (mucho, mucho, mucho) eritema y edema de las glándulas.
  

El diagnóstico es usualmente clínico. Tener en cuenta que si ha tenido contacto epidemiológico, es frecuente que sea de etiología viral. Si el inicio es súbito, no tiene moco ni tos, nadie más se ha enfermado, al revisarlo tiene hiperemia y exudados es probable que sea bacteriana, aunque algunos virus también podrían generar exudados purulentos.

• 
  Rapid Antigen Detection Testin (RADT). En la CCSS no se tiene, en lo privado sí.
  
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  Cultivo de la secreción faríngea (poco práctico).
  
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  PCR
  
• 
  Hemograma
  
• 
  VES
  

Tratamiento:

• 
  Penicilina Benzatínica. La sensibilidad del Strep todavía es bastante alta a la penicilina.
  
• 
  Penicilina oral.
  
• 
  Amoxicilina con ácido clavulánico, o la Amoxicilina sola.
  

Complicaciones de infecciones por el S. pyogenes:

• 
  No supurativas
  

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  Fiebre reumática
  
• 
  Glomerulonefritis aguda
  

• 
  Supurativas (muchas)
  

No todo paciente con hiperemia a nivel faríngeo o con hiperemia y exudados purulentos necesita terapia con AB.

Croup (laringotraqueobronquitis)

Se trata de una infección viral, causada en su mayoría por Parainfluenza 3. Usualmente tienen síntomas catarrales, similares a un resfriado: coriza (moquera) de 1-3 días, fiebre, tos ronca o disfonía. No tiene la clásica tos de un resfriado común y el paciente no luce tóxico (no luce mal). Afecta principalmente a niños de 6 meses a 3 años, aunque puede variar un poco. Es muy frecuente que se de alrededor de las 2-3am. Este germen se sitúa en la región subglótica, genera gran edema a este nivel, lo que a su vez produce una estenosis de la vía aérea y va a ser causante de la sintomatología característica: estridor (inspiratorio o bifásico) o tos de perro.

Es importante identificar las tres fases características en el croup:

1. 
   Tos perruna sola.
   
2. 
   Tos perruna con estridor laríngeo asociado a actividad (actividad o llorar)
   
3. 
   Tos perruna con estridor laríngeo que se presenta en reposo.
   

Las retracciones supraesternales se dan porque el niño tiene una obstrucción en la vía aérea alta. Si las retracciones fueran intercostales, habría que pensar más en una obstrucción de vía aérea inferior. Puede haber taquipnea, taquicardia y cianosis. La radiografía nunca se debe hacer para demostrar un croup, porque el diagnóstico va a ser clínico; sin embargo, se puede observar el signo de reloj de arena (por disminución del calibre de la vía aérea).

Con respecto al tratamiento, el primer paso es calmar al niño. Si el niño llora, en el contexto de una obstrucción de la vía aérea, al aumentar el esfuerzo respiratorio, la resistencia de la vía aérea va a disminuir (yo creo se confundió y quiso decir aumentar), el aire va a disminuir y el paciente se va a poner peor. Para intentar calmar al niño, hay que evitar irritarlo y procurar hacerle muecas y hacerlo reír. Si el niño no está tan mal y no requiere intubar, es recomendable que la mamá le de algo de comer y que se tranquilice, y que todo el mundo salga de la sala para no alterar al niño. Es mejor dejarlo con la mamá en la posición en la que se sienta cómodo.

El aire humidificado no se recomienda. El oxígeno suplementario no es una prioridad, ya que lo que se tiene es una obstrucción. Si se le pone una mascariila o una nasocánula, el niño se puede alterar y comienza a llorar, por lo que el oxígeno no serviría de nada. Debido a que tenemos una obstrucción, lo que debe tratarse es la obstrucción. Para esto se debe usar un antiinflamatorio potente, como la dexametasona, que en el croup se utiliza de 0,15 a 0,6 mg/kg. No existe evidencia de dosis repetidas de esteroides, por lo que se usa una dosis STAT. Dura entre 2 y 4 horas en hacer efecto (pico en 4 horas). Es igual de efectivo usar un esteroide oral (nebulizado) o la Dexametasona IM (lo máximo es 8mg). El budesonide es el esteroide nebulizado, no disponible en la CCSS.

Para los casos que no son severos, no se necesita que la dexometasona sea intramuscular (no alterar al niño con una inyección, causando que llore más y disminuya la oxigenación), usar tratamiento oral o nebulizado. Un caso leve: tos de perro. Para los casos moderados o severos, idealmente el paciente se beneficia con una nebulización de adrenalina (0,5ml/kg a un máximo de 5ml) y en el croup se utiliza pura (no se diluye). En los artículos menciona que lo indicado es nebulizado, pero porque hablan de adrenalina racémica, que sí se diluye. La racémica no está en la CCSS. El croup moderado es aquel que aparte de la tos perruna, tiene un estridor cuando está llorando o con la actividad. El severo es cuando llega con falla respiratoria o tos de perro y estridor en reposo.

Criterios de admisión

• 
  Estridor en reposo
  
• 
  Respuesta incompleta a la adrenalina. La mayoría con sólo esteroides resuelve.
  
• 
  Múltiples dosis de adrenalina (más de 2).
  
• 
  Signos de dificultad respiratoria.
  

De los pacientes con croup: menos del 5% requieren hospitalización y menos de 1% requiere intubación. Es algo muy raro, por lo que si se ve a un paciente con croup que está intubado en la UCI, hay que referirlo a neumo, porque lo más probable es que NO sea un croup. Si el niño llega con un croup grave y necesita adrenalina, el paciente tiende a mejorar. Si no mejora, es porque probablemente no tenga croup o puede que tenga otra cosa.

Los diagnósticos diferenciales de croup:

Traqueítis bacteriana

Es una inflamación a nivel de la tráquea con gran cantidad de secreción purulenta y va a provocar una obstrucción de la vía aérea. Paciente luce tóxico y muy febril. El principal germen es el S. aureus, aunque puede presentarse por otros como el H. influenzae. El paciente presenta mucho dolor a la movilización de la tráquea. Es más frecuente si el paciente es inmunodeficiente o con historia de intubación. Es muy rara, pero muy seria. El tratamiento es intubación + antibióticos.
Absceso retrofaríngeo

Se presenta cuando hay infecciones en la nasofaringe y drena a través del tejido linfático, que está en la parte posterior de la nasofaringe. Eso va a ocasionar una obstrucción de la vía aérea, por aumento de tamaño del espacio retrofaríngeo. Generalmente hay un pródromo de IVRS con fiebre elevada de inicio súbito, sialorrea, signos meníngeos, dolor a la hiperextensión de cuello y puede haber estridor. El diagnóstico se va a realizar por una Rx lateral de cuello o se confirma con un TAC. El principal germen es el Streptococo del gupo A (S. pyogenes), aunque también se puede presentar por el S. aureus. El tratamiento va a ser antibióticos de amplio espectro.
Epiglotitis

Es muy raro, debido a que es causado mayormente por el H. influenzae tipo B y esta bacteria se cubre con la vacuna; aunque actualmente podemos observar epiglotitis por otros gérmenes. Son niños que vienen con toxicidad más marcada, alteración del estado de conciencia, sialorrea, odinofagia, disfagia, disfonía, disnea, taquipnea, taquicardia, retracciones, protrusión lingual y la boca abierta. El niño va a adoptar una posición hacia adelante para poder respirar porque si se va hacia atrás, el tamaño de la epiglotis prácticamente le obstruye la vía aérea. Usualmente va a presentar un estridor como parte de la defensa de la vía aérea. El diagnóstico es clínico.

El tratamiento serían antibióticos de amplio espectro. Hay que dar siempre una cefalosporina de tercera generación porque puede que ese paciente no haya sido vacunado o la vacuna no le haya sido efectiva. Los esteroides en estos pacientes no están indicados a diferencia del croup. Muy probablemente a estos niños hay que intubarlos, calcular un tubo endotraqueal que sea más pequeño.

Casos clínicos

1. 
   Paciente con ausencia de tos, un estridor inspiratorio, salivación excesiva, estado tóxico y fiebre  epiglotitis.
   
2. 
   Fiebre elevada, asociado a hiperextensión del cuello, estridor, disfagia, salivación y antecedente de IVRS  absceso retrofaríngeo o periamigdalino.
   
3. 
   Paciente luce tóxico, malestar general, fiebre, estridor y dolor a la palpación de la tráquea  traqueítis bacteriana.
   
4. 
   Paciente de un año de edad con inicio súbito de tos, con disfonía, estridor pero no tiene malestar general ni fiebre elevada  cuerpo extraño.
   
5. 
   Paciente con edema en la cara y lengua, sibilancias, patrón obstructivo de vía aérea  Anafilaxia
   
6. 
   Paciente que de antemano tenía estridor y viene con mocos y fiebre  es necesario pensar que este paciente presenta una obstrucción mecánica de la tráquea que lo predispone a presentar infecciones de la vía aérea (laringomalacia). Este tipo de pacientes no mejora con el tratamiento.
   

Conclusiones

• 
  Las infecciones son una causa común de emergencias en pediatría.
  
• 
  El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y características epidemiológicas.
  
• 
  Las medidas de soporte son fundamentales. Tratamiento sintomático.
  
• 
  El tratamiento generalmente es empírico: Antibióticos, broncodilatadores, esteroides; va a depender del paciente, de la edad y de las manifestaciones clínicas que presente.
  
• 
  Diagnóstico oportuno y manejo adecuado va a tener un mejor pronóstico. Diagnóstico erróneo o apresurado va a repercutir de una manera muy negativa en el paciente.
  
• 
  Son potencialmente mortales.
  

Muchos de estos pacientes han consultado muchas veces, no hacer caso omiso del instinto materno.