Cuidados inmediatos al recién nacido sano






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títuloCuidados inmediatos al recién nacido sano
fecha de publicación19.07.2016
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Objetivo caso 9 primera parte.

CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIÉN NACIDO SANO.

Un recién nacido puede considerarse aparentemente sano cuando es a término (≥ 37 semanas de gestación) y su historia (familiar, materna, gestacional y perinatal), su examen físico y su adaptación lo garanticen.

Los recién nacidos sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren una serie de cuidados y procedimientos más o menos rutinarios, y una valoración cuidadosa de su estado general. Se precisa también una adecuada coordinación entre los profesionales de obstetricia y pediatría con respecto a las intervenciones que puedan ser necesarias en el momento del nacimiento o tras los primeros momentos del parto.
Es difícil encontrar el equilibrio entre la observación cuidadosa de un recién nacido de bajo riesgo que precisa unas mínimas intervenciones y cuidados por nuestra parte, y la menor interferencia posible en la entrañable llegada de un bebé al mundo y sus primeros contactos con su entorno familiar.
Las actuaciones a realizar con el RN sano en el paritorio son fundamentalmente las siguientes:

Mantenimiento de la temperatura corporal: prevención de la hipotermia. Contacto piel con piel.

La temperatura óptima del RN, necesaria para iniciar una correcta adaptación a la vida extrauterina, debe mantenerse entre los 36,5ºC y los 37ºC. Cuando el recién nacido se encuentra hipotérmico, la respuesta del organismo para mantener una adecuada temperatura corporal puede llevar a una acidosis metabólica, hipoxia y shock. Así pues, para minimizar las necesidades de incrementar el consumo de oxígeno y la utilización de calorías es necesario que la temperatura en el paritorio se mantenga alrededor de los 20ºC y que el neonato preserve en todo momento su calor corporal.

Hasta hace bien poco y de forma rutinaria, las primeras intervenciones que se realizan sobre el neonato (secado, valoración, cura del cordón, vestido, etc.) tenían lugar sobre la cuna térmica, bajo una fuente de calor radiante que proporcionaba la temperatura ideal en la que debe encontrarse el RN. Sin embargo, este hecho implica la separación del niño y de la madre en los primeros minutos tras el parto. Hoy en día numerosos estudios de alta evidencia científica avalan el contacto inmediato piel con piel como método óptimo y de alta eficiencia para mantener la temperatura corporal del RN, y que reporta además numerosos beneficios para ambos.

El contacto piel con piel tras el parto se fundamenta en estudios sobre mamíferos que tras el parto ven garantizada su supervivencia permaneciendo cerca del cuerpo de su madre. Los animales mamíferos, si son separados de sus madres, ponen además en marcha un comportamiento de ‘‘protesta-desesperación’’. Por otro lado, tradicionalmente, en la mayoría de las culturas tras el parto se colocaba al niño sobre el abdomen o el pecho de la madre, de esta forma el RN conseguía calor, alimento y comenzaba a interactuar con la madre para poner en marcha el proceso de vinculación.

El contacto piel con piel es posible cuando conocemos que no existen problemas previos y el parto ha transcurrido con normalidad, cuando lo permiten tanto las condiciones del RN como de la madre. Consiste en colocar al RN desnudo en posición de decúbito ventral sobre el torso descubierto de la madre, apenas nace o poco tiempo después. Se le secará sobre la madre con toallas o paños precalentados intentando respetar todo lo posible el vérmix caseoso. Se le pondrá un gorrito y se dará opción a pañal según los deseos de la madre. La aspiración de las vías respiratorias del neonato se realiza mientras yace sobre el abdomen o el pecho de la madre, y cuando existe indicación médica.

El contacto piel a piel, a través de estímulos sensoriales como el tacto, el calor y el olor, libera oxitocina materna. La oxitocina produce un incremento de la temperatura de la piel de las mamas de la madre lo que proporciona calor al recién nacido. La oxitocina antagoniza el efecto de lucha / huida, lo que reduce la ansiedad materna y aumenta la tranquilidad y la receptividad social. Durante las primeras horas después del nacimiento, es posible que la oxitocina también estimule las conductas de crianza. Es deseable que el contacto piel con piel se mantenga durante al menos 50 minutos sin interrupción, aunque los mayores beneficios se obtienen prolongándolo hasta 120 minutos. Se debe ofrecer a todas las madres, incluidas las que hayan decidido alimentar a sus hijos con lactancia artificial.

La valoración, inspección inicial y estabilización del RN pueden realizarse mientras se mantiene el contacto con el cuerpo de la madre. Pesar al niño y el resto de maniobras preventivas e intervenciones, así como una exploración reglada y completa, son acciones que se pueden posponer hasta al menos una hora después del nacimiento. .

No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales, esófago ni por el ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales. El lavado o la aspiración gástrica tras el nacimiento del RN son prácticas no exentas de riesgo (puede causar estimulación del nervio vago y provocar bradicardia y apnea), por lo que no deben realizarse sistemáticamente.
Si la madre, por su estado de salud no puede estar en contacto piel con piel con su hijo se ha demostrado que el contacto piel con piel inmediatamente tras el parto con el padre puede ser beneficioso para ambos. Por otro lado, en el caso de que la valoración en el estado de salud del RN obligue a separarlo inicialmente de sus progenitores, es recomendable que tras la estabilización del niño se inicie lo antes posible el contacto físico e íntimo entre ellos.

A modo de resumen, podemos concluir que los beneficios del contacto piel con piel entre la madre y el recién nacidos son:

  • Permite una adecuada termorregulación en el neonato y previene la pérdida de calor.

  • Mejora los parámetros fisiológicos del neonato en su adaptación a la vida extrauterina, en lo que se refiere a frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, nivel de glucemia.

  • Disminuye la necesidad de reanimación en el neonato, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, duración de la estancia hospitalaria, y se reduce la morbilidad a largo plazo.

  • Favorece el establecimiento de una lactancia materna duradera y eficaz, además del posterior mantenimiento de la misma.

  • Previene problemas en la lactancia materna tales como la ingurgitación de las mamas, lesiones en los pezones, dificultades del RN para prenderse al pecho.

  • Adquisición por parte del niño de un comportamiento más organizado de forma más precoz: el RN en contacto piel con piel llora menos y se mantiene más calmado. Establece antes movimientos de flexión y gesticulación.

  • Facilita el apego madre-hijo, mejora la interacción entre la madre y el RN. Permite la creación de conductas afectivas de mantenimiento de la proximidad y el cuidado.

  • Desarrolla cambios psicológicos positivos en la madre en cuanto a la competencia para la crianza, autoeficacia, percepción del vínculo y conexión con el niño, disminuye el estado de ansiedad.

Pinzamiento y cuidados del cordón umbilical.

El cordón umbilical del RN se clampa con una pinza de plástico que tenga un sistema de seguridad anti-apertura, y aproximadamente a 2-3 cm de distancia de la pared abdominal (tanto una excesiva longitud como un cordón demasiado corto pueden dificultar el secado y la caída del cordón). Con respecto al momento para pinzar el cordón umbilical existen dos actitudes diferentes:

  • Pinzamiento precoz: inmediatamente en los primeros 60 segundos de vida del RN.

  • Pinzamiento tardío: trascurrido más de un minuto desde el nacimiento o hasta el cese del latido del cordón.

Numerosos estudios han demostrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical aumenta el riesgo de ictericia neonatal que requiere fototerapia, si bien este efecto no suele persistir después de los seis meses. Por otro lado, el clampeo tardío del cordón umbilical se asocia a niveles más elevados de ferritina en el RN, confiriéndoles un mejor estado de hierro hasta los seis meses después del nacimiento; por ello el clampeo tardío del cordón umbilical puede ser ventajoso particularmente en los neonatos que no tienen acceso a una buena nutrición.

Como conclusión se establece que resulta beneficioso el pinzamiento tardío del cordón umbilical pues está demostrado que aumenta el nivel de hierro en los RN sanos (nivel de evidencia A); esta actitud es recomendable siempre y cuando sea posible un buen control y seguimiento del RN, y que exista la posibilidad de tratamiento de la ictericia neonatal.

El cordón umbilical representa tras el nacimiento una vía de colonización e infección para el RN, no sólo en el momento mismo del pinzamiento y de la sección, sino posteriormente hasta su caída y cicatrización final. Es prioritario, por lo tanto, la sección de este con material estéril y un manejo posterior lo más aséptico posible.

En la práctica clínica habitual, podemos encontrarnos con múltiples maneras de manejar el cordón umbilical de un RN, y cuidados aplicados con bastante disparidad de criterios.
Las principales recomendaciones basadas en evidencia sobre el manejo del cordón umbilical son:



  • El cordón umbilical ha de ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con seguridad (A).

  • El cuidado posterior de éste no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia, que incluye: el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia y seca para recubrirlo (cura seca), y su cambio frecuente, así como del pañal del RN cuando éste haya realizado una deposición o micción y se haya ensuciado(B). En el caso de usar la cura en seco, se recomienda establecer una mayor vigilancia de los signos de infección.

  • Para su lavado sólo es necesario el empleo de agua y jabón y secar posteriormente; la aplicación de soluciones antisépticas no favorece el secado, pues retrasa su caída y no aporta ningún beneficio (A). El antiséptico reduce la tasa de colonización pero no se demuestra que disminuya la tasa de infección.

  • No se aconseja el empleo habitual de soluciones antisépticas en el cuidado del cordón, salvo que las condiciones de baja higiene en el ambiente en que el RN se encuentre así lo indiquen (B). Sí se aconseja

usar un antiséptico en todos los casos de recién nacidos que necesitan kjjjjjjjjjjjjmayores niveles de atención o se encuentren hospitalizados.

  • En caso de aplicar una solución antiséptica es recomendable el uso de clorhexidina al 4% (B). El alcohol de 70º es menos eficaz en controlar la colonización umbilical y las infecciones cutáneas. Se desaconsejan los

antisépticos iodados como la povidona iodada, por la probabilidad de producir elevación transitoria de la TSH con la consiguiente alteración

del despistaje de hipotiroidismo congénito.

  • No hay suficiente evidencia para usar antibióticos para la cura sistemática del cordón umbilical.

Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN: Administración de vitamina K.

No me extiendo mucho porque ya lo ha contado Víctor. Os pongo las recomendaciones sobre la administración de vitamina K basadas en la revisión Cochrane 2000:

  • La administración de vitamina K al nacimiento es la forma de prevención más eficaz y segura en el RN (A).

  • Debe ofrecerse a todos los padres de los RN información adecuada sobre la necesidad de administrar vitamina K de forma profiláctica para prevenir el desarrollo de una enfermedad hemorrágica en el RN, tanto en su forma clásica como tardía (B).

  • La administración profiláctica de vitamina K más eficaz y rentable es la IM,1 mg. en los RN sanos a término, independientemente del peso y en forma de dosis única (reduce el riesgo de tener la forma clásica y tardía de enfermedad hemorrágica del RN por déficit de vitamina K a < 0,2 por cada 100.00) (A).

  • Si los padres no aceptan la administración IM de vitamina K, ha de informárseles de la posibilidad de administrarla en forma oral. Esta forma de administración requiere seguir específicamente las recomendaciones del fabricante, administrar de forma prolongada y en dosis múltiples y vigilar especialmente el cumplimiento de la dosificación en los RN lactados exclusivamente con leche materna (B).

  • La administración de vitamina K oral no representa ninguna ventaja adicional en la efectividad de prevenir la enfermedad hemorrágica del RN, frente a la administración de vitamina K IM (A). La vía oral se ha relacionado con fallos en la administración y, por lo tanto, con mayor riesgo de tener una enfermedad hemorrágica.

Profilaxis oftálmica neonatal.

La oftalmia neonatal se define como una conjuntivitis con secreción durante las dos primeras semanas de vida, aunque habitualmente aparece entre 2–5 días después del nacimiento. Si existe una lesión corneal sin un tratamiento adecuado puede progresar a ulceración, perforación, y como complicación final se produciría ceguera.

La infección del RN ocurre por contagio materno; las enfermedades infecciosas de transmisión sexual son la etiología más frecuente, y de estas las causadas por Neisseria gonorrheae y por Chlamydia trachomatis son las más importantes por su gravedad, especialmente la gonocócica.

Estas infecciones pueden ser asintomáticas en las madres, por lo que pueden pasar desapercibidas; el riesgo de contagio por tanto en el RN es elevado, por estos motivos, la profilaxis universal al nacimiento es una práctica habitual recomendada, ya que además no confiere riesgos para el RN. Algunos padres pueden cuestionar si este tratamiento es realmente necesario, y en casos donde el riesgo de transmisión de enfermedades sexuales es muy bajo se ha cuestionado la necesidad de profilaxis.

El principal mecanismo de transmisión es mediante el contacto de los ojos del niño con la mucosa vaginal durante su paso por el canal del parto; pero también existe riesgo de infección vertical, por lo que el desarrollo de la conjuntivitis infecciosa resulta independiente de la vía del parto. Por ello, la profilaxis oftálmica debe realizarse tanto si éste es vaginal como si es por cesárea.

La profilaxis oftálmica consiste en la administración de soluciones antisépticas o antibióticas en la conjuntiva del RN inmediatamente después del parto. Tradicionalmente se ha usado como solución antiséptica el nitrato de plata al 1% (método inicialmente descrito por Carl Credé); sin embargo, este procedimiento que ha demostrado una gran eficacia en prevenir la oftalmia neonatal por N. gonorrhoea no es tan eficaz en prevenir infecciones por C. trachomatis y provoca en algunos casos conjuntivitis química. Además, el contacto con suero salino inactiva rápidamente su acción antiséptica por lo que puede ser causa del fracaso en la profilaxis, así que su uso está siendo abandonado.

La administración de colirios o pomadas con antibióticos ofrece mejores resultados y menos riesgos para el RN. Entre estos, los más usados son pomada oftálmica de tetraciclina al 1% y pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% dentro de la primera hora de vida. Ambas están disponibles en forma de colirio.

Recomendaciones:

  • El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones por Neisseria gonorrhoeae y por Chlamydia trachomatis en la gestante es la mejor forma de prevención de la infección neonatal por estos microorganismos (B).

  • La administración de pomadas o colirios antibióticos de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y, en gran medida, por C. trachomatis; es sencilla, sin riesgos para el RN y con un coste muy bajo (A).

  • Se recomienda la administración lo más precoz posible de colirio o pomada antibiótica al RN, sin embargo y debido a que estos fármacos pueden enturbiar la visión del RN e interferir con la instauración del vínculo madre-hijo, esta administración puede retrasarse hasta que el periodo de contacto piel con piel inicial haya finalizado (50–120min) (B).

  • Es recomendable que estas pomadas o colirios se usen en formatos de unidosis para aumentarla seguridad (B).

  • Una vez administrado no deben retirarse con soluciones salinas de limpieza ya que perderían su eficacia (B).

Identificación del RN.

Los recién nacidos (RN) tienen el derecho de ser debidamente identificados desde el momento del nacimiento.
La identificación debe garantizar la posibilidad de confirmar la relación de cada RN con su madre biológica durante la estancia en el centro hospitalario en que se produzca el nacimiento. Es responsabilidad por tanto de los centros asistenciales el empleo de sistemas y protocolos que aseguren el mantenimiento del binomio madre-RN.
Objetivos de los procedimientos para la adecuada identificación y custodia de los RN:

  • Evitar intercambios de RN en la Sala de Partos.

  • Evitar intercambios de RN en los nidos o en las salas de hospitalización de obstetricia.

  • Permitir la verificación de forma rápida de la identidad del RN en caso de duda.

  • Permitir la comprobación de la identidad del RN y de su madre en el momento del alta.

  • Evitar consecuencias de tipo legal al personal sanitario ante posibles intercambios de RN (penas de prisión de 6 meses a un año….).


Existen distintas medidas para identificar al RN. Los sistemas de pulsera y pinza de cordón umbilical con el mismo código para la madre y el RN favorecen la identificación de ambos durante su estancia en el hospital, su colocación además no interfiere el establecimiento del vínculo madre-hijo.

La huella o impresión dactilar por sí sola no asegura una identificación suficiente, pues la dificultad de obtenerla en forma correcta condiciona que sólo sea útil en pocos casos y además no permite una permanente identificación del binomio madre-hijo.

Existen equipos, embolsados y sellados, que incluyen: una pulsera para colocar en la muñeca de la madre (se le colocará antes del parto), una pulsera para el tobillo o muñeca del RN, una pinza de cordón con una pequeña etiqueta y una pegatina para colocar en el partograma. Los diferentes elementos comparten el mismo número o el mismo código de barras y los datos de la madre. Para evitar errores en caso de varios partos simultáneos algunos equipos tienen diferentes colores para los partos que se están realizando a la vez. En caso de gestaciones múltiples se abrirán dos equipos para gemelos, tres para trillizos, etc. A la madre se le colocarán las dos o tres pulseras en la muñeca y cada RN se identificará con un equipo.
Se debe comprobar la coincidencia de los códigos de las pulseras cuando la madre sale de sala de partos, cuando ingresa en la sala de puérperas, cada vez que hay una separación física entre la madre y el neonato y en el momento del alta hospitalaria.
Es recomendable propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria, por lo que no deben existir separaciones, salvo que la salud de alguno de los dos así lo requiera.

BIBLIOGRAFÍA.

  • Ladewig, P. London, M. Moberly, S. Olds, S. Enfermería maternal y del recién nacido. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 5ª edición.

  • Cuidados generales del recién nacido sano. Identificación y custodia del recién nacido sano. Neonatología. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP (Asociación Española de Pediatría).

http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/index.htm

  • Recommendations for the care of the healthy normal newborn at delivery and during the first postnatal hours. Luna MS, Alonso CR, Mussons FB, Urcelay IE, Conde JR, Narbona E. An Pediatr (Barc). 2009 Oct;71(4):349-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766069

  • Revision Cochrane: Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos. Moore ER, Aderson GC, Bergman N.

http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20594278&DocumentID=CD003519

  • Revision Cochrane: Efecto del momento del clampeo del cordón umbilical en recién nacidos sanos a término sobre los resultados en la madre y el neonato. Susan J McDonald, Philipa Middleton.

http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20583200&DocumentID=CD004074

  • La cura en seco del cordón umbilical del recién nacido: revisión de la evidencia. Cámara Roca L, Bru Martín C. Artículo de revisión. Revista Matronas Profesión

http://www.federacion-matronas.org/rs/621/d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e98868/578/filename/vol10n3pag20-24.pdf

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