RoldáN, zoila teresa y otros s/ centro médico neuropsiquiátrico s. A. Y otros s/ daños y perjuicios”






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III. Para encuadrar jurídicamente la responsabilidad de los centros asistenciales, se suele recurrir a la figura de la estipulación a favor de tercero (art. 504 del Código Civil), ya que entre el sanatorio o clínica (estipulante) y el médico (promitente) se celebra un contrato a favor del enfermo (beneficiario). Hay un doble juego de relaciones del que surge que las responsabilidades del galeno y del ente asistencial frente al paciente, son directas y de naturaleza contractual (Conf. Bueres, Alberto, "Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos", págs. 26 y sigs.; Bustamante Alsina, Jorge, "Responsabilidad civil de los médicos en el ejercicio de su profesión", L.L. 1976-C-73; Boffi Boggero, Luis María, "Tratado de las obligaciones", Tomo 6, pág. 308).

La obligación de la clínica de prestar asistencia médica lleva implícita una obligación tácita de seguridad. Por ello, no sólo es responsable de que el servicio se preste, sino también de que ello ocurra en condiciones tales, en cuanto a la participación del médico y servicios auxiliares, que el paciente no sufra un daño por deficiencias en la prestación prometida. Pero ésta no es tampoco una obligación de resultado, sino de medios. Luego, la entidad únicamente responde cuando se haya incurrido en la omisión de la prudencia y diligencia que el caso requería.

La existencia de la obligación general de seguridad impuesta en forma tácita como accesoria de otras obligaciones contraídas contractualmente, puede hallar fundamento bastante en la primera parte del art. 1198 del Código Civil. Así puede entenderse como verosímil que cada parte ha confiado en que el cuidado y la previsión de la otra, la pondría a resguardo de los daños que pudiera causarle a su persona o a sus bienes la ejecución del contrato, en lo concerniente a la actividad de sus dependientes o la intervención de cosas de su propiedad o de su guarda (Conf. Bustamante Alsina, Jorge, "Teoría general de la responsabilidad civil", pág. 300).

Ahora bien, uno de los temas sobre el que no existen coincidencias doctrinales ni jurisprudenciales es el que se relaciona con la naturaleza de la obligación asumida por la clínica psiquiátrica.

De acuerdo con una posición, la hospitalización de un enfermo en una clínica psiquiátrica implica, para ésta, asumir una obligación determinada o de fines, porque la finalidad esencial de la internación consiste en garantizar la seguridad del propio enfermo, aun en contra de sí mismo. Se trataría entonces de una obligación de resultado, por lo que para liberarse, el deudor debe probar la ruptura del nexo causal (Conf. Mazeaud-Tunc, "Tratado teórico y práctico de la responsabilidad civil", pág. 236, t.1-V1).

Es decir que en el caso de las clínicas psiquiátricas, la obligación de custodia del paciente que tienen las mismas en razón de su especialización, es una obligación de resultado. Debe afinarse el concepto de culpa, haciéndolas responsables de cualquier descuido en la atención adecuada, y ello por cuanto el paciente es aislado de su vida de relación y confiado ciegamente al establecimiento (Conf. CNCiv., Sala C, 17/6/80, LA LEY, 1980-C, 291).

Afirmaba en su ilustrado voto el Dr. Durañona y Vedia que “Aun cuando se advierte por otros autores que la indudable inestabilidad de los pacientes, como asimismo los modernos tratamientos para lograr su curación, no permiten asegurar de modo absoluto ni su restablecimiento ni que ellos no sufran accidentes, entiendo que respecto a este último extremo no cabe dudar de que la dirección de la Clínica garantiza la integridad física de los enfermos. De modo tal que deba afinarse el concepto de culpa, haciéndola responsable de cualquier descuido en la atención adecuada y estimarse que en lo tocante a la seguridad por accidentes se trata de una obligación del primero de dichos órdenes”.

Producido el evento dañoso para el paciente, sólo podría eximir su responsabilidad probando la ruptura del nexo causal.

La otra corriente sostiene, en cambio, que el deber es de medios y no de resultado. Las autoridades de un establecimiento de esta especialidad tienen serias dificultades para garantizar un resultado, frente a la inestabilidad psicológica de los pacientes. Además, las clínicas modernas de salud mental emplean tratamientos progresivos compuestos de fases sucesivas, hasta obtener la rehabilitación del enfermo (Conf. Vázquez Ferreyra, Roberto, “Prueba de la culpa médica”, pág. 176).

Las tendencias suicidas son trascendentes a efectos de su cómputo en la confrontación de los estándares concretos y abstractos que llevarán a decidir sobre la culpa (circunstancias de personas según el art.512), que el deber de previsión es más riguroso en estos casos, y que incluso funcione lógicamente el principio del art. 909, última parte, en los contratos de prestación médica infungible (o de especial confianza). Sin embargo, no debe seguirse que hay que afinar la culpa, sea que este inseguro vocablo se interprete como un trastrueque del deber jurídico específico de medios en un deber de resultado, bien que con ello se pretenda sancionar una culpa levísima del personal del establecimiento (con lo cual se caería insensiblemente en la proscripta teoría de la prestación de la culpa) (Conf. Bueres, Alberto "Responsabilidad civil de los médicos", t.1, pág. 445).

También se ha sostenido que el deudor de la atención-custodia –psiquiatra-institución-, asume una obligación de medios reforzada o agravada, en la que la prueba de la falta de culpa -conducta diligente- resulta bastante para la liberación del deudor, quien habrá cumplido en la medida en que acredite fehacientemente la previsión de los acontecimientos: adecuado deber de vigilancia en lo que respecta al personal y a la infraestructura, como una supervisión eficaz de los servicios de salud mental (Conf. Kraut, Alfredo, "Responsabilidad Civil de los Psiquiatras", ed. La Rocca, 1998).

De esta manera estará en cabeza del prestador médico la acreditación de su no culpa en la producción del evento dañoso.

La posibilidad de suicidio de un paciente en tratamiento constituye una escena especialmente temida por el terapeuta. Existen ciertas patologías en las que los índices de suicidio alcanzan cifras significativas, que requieren del profesional una mayor atención en el deber de evitar el daño. Cuando se trata de pacientes con tendencias suicidas se exige la adopción de medidas preventivas especiales, que pueden llevar inclusive a la internación en una institución especializada, a efectos de asegurar su integridad contrariando sus propósitos suicidas: el deber de seguridad recae entonces en la institución en forma exclusiva, de modo que en estas condiciones el suicidio del paciente con tendencias autolesivas pone en evidencia el incumplimiento de ese deber. La culpa queda plasmada con el dato de la muerte que el profesional debía preveer; la falta se infiere del daño (Conf. Kraut, Alfredo, "Responsabilidad Civil de los profesionales de la salud mental”, en Bueres-Highton, Código Civil..., Tomo 4-B, pág. 460).

Es el diagnóstico adecuado lo que permite advertir, cuándo el paciente vulnerable presenta un alto riesgo suicida, factor que determina una serie de deberes concretos y lleva a adoptar las medidas idóneas de cuidado, que apuntan a la prevención y evitación del acto previsible, "empleando la debida atención y conocimiento de las cosas" (art. 904 del Código Civil). Estas conductas han de evaluarse mediante su comparación con las de un profesional diligente de la especialidad (art. 512), según el mayor deber de obrar con prudencia que imponen los contratos de confianza especial (arts. 902 y 909). Advertida la tendencia suicida o autoagresiva, nacen dos obligaciones principales de actividad: disponer los medios adecuados para preservar la vida del paciente -obligación de custodia- y suministrarle, en correspondencia, una terapia efectivamente idónea que facilite su recuperación clínica -deber de asistencia- (Conf. Kraut, Alfredo J., “Acerca del suicidio de pacientes psiquiátricos”, JA 2004-I-446).

Se ha dicho que “Las medidas de resguardo de los hospitales y clínicas psiquiátricas apuntan al cumplimiento del deber de indemnidad del paciente internado, proveyendo a su seguridad y control en el marco de un plan terapéutico idóneo para el caso. La omisión de los cuidados pertinentes torna indiscutible la responsabilidad de la entidad” (Conf. CNCivil, Sala H, 15/10/1999, [elDial.com - AA2CB]

Expresaba también el Dr. Durañona y Vedia en el voto antes recordado que “Si bien es cierto que cuando el paciente está poseído de una intención firme de auto eliminarse, su decisión va acompañada de una persistencia en acudir a las más variadas vías y de aprovechar circunstancias que a veces son imponderables, ello no conduce necesariamente a aligerar responsabilidades, ya que la obligación tendiente a evitar el suicidio requiere una diligencia especialísima exigible al médico tratante y a sus dependientes".

La conducta suicida no es una conducta aleatoria y ya desde sus primeras descripciones científicas se observó que hasta cierto punto se podía predecir, ya que se encontraba asociada a diversos factores sociales, psicológicos y biológicos. Conocer bien estos factores es de gran importancia para evaluar adecuadamente el riesgo autolítico de un individuo. Un autor (Mann JJ, Oquendo M, Underwood MD, Arango V. “The neurobiology of suicide risk: a review for the clinician”. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 2): 7-11) formula un modelo de conducta suicida que consta de dos dimensiones interrelacionadas. La de los rasgos de la persona (genética, abuso de sustancias, personalidad border-line o impulsividad) y la de los desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquiátrica aguda o acontecimientos vitales adversos). Sugiere que deben coincidir, al menos un factor de cada dimensión, para que aumente el riesgo de suicidio. Esto explicaría por qué unos pacientes se suicidan y otros no, con la misma enfermedad psiquiátrica. El suicidio tiene una fuerte relación con la enfermedad mental. Estudios realizados han mostrado que un 90% de los suicidios tenían uno o más trastornos psiquiátricos y que a mayor número de patologías, mayor riesgo de suicido. La existencia de antecedentes personales de intentos autolíticos en el pasado, es uno de los factores de riesgo que más claramente se asocian a la posibilidad de un futuro suicidio consumado (Conf. García de Jalón, E.-Peralta, V., “Suicidio y riesgo de suicidio”(Suicide and risk of suicide), Unidad de Psiquiatría, Hospital Virgen del Camino. Pamplona).

Por otra parte, destacaba Orgaz las dificultades con las que tropieza el intérprete a la hora de establecer algo aparentemente tan simple como la relación de causalidad. Decía este ilustre jurista que "cuando se sale de la superficie y se va al fondo de la cuestión, se advierte -como ocurre casi siempre con las cosas simples- una enorme dificultad para precisar lo que debe entenderse por causa de un daño. ¿Cuándo debe considerarse que la acción o la omisión de una persona han causado realmente un perjuicio? ¿Con qué criterio se puede determinar esta circunstancia, necesaria para que el perjuicio le pueda ser imputado jurídicamente a su autor? La respuesta a estas preguntas constituye uno de los problemas más debatidos en derecho, desde hace casi cien años" (Conf. Orgaz, Alfredo, “El daño resarcible”, pág. 56).

Nuestro Código Civil se ha enrolado en la teoría de la causalidad adecuada, en virtud de la cual no todas las condiciones son equivalentes ni conducen en la práctica al mismo resultado. Lo que permite diferenciar una causa de otra es lo que sucede en la generalidad de los casos. La causa se descubre "en función de la posibilidad y probabilidad de un resultado, atendiendo a lo que corrientemente acaece según lo indica la experiencia diaria en orden al curso ordinario de los acontecimientos: id quod plerumque accidit" (Conf. Goldenberg, “Relación de causalidad”, pág. 23).

Según esta concepción, la relación de causalidad que existe entre el daño ocasionado y el antecedente se da cuando éste lo produce normalmente, conforme al curso natural y ordinario de las cosas.

Para saber cuándo un hecho acontece regularmente, se debe efectuar un juicio en abstracto, una prognosis, o prognosis póstuma, prescindiendo de lo efectivamente sucedido y atendiendo a lo que usualmente ocurre y al grado de previsión que cualquier hombre razonable podría haber tenido por razón de su profesión o de cualquier otra circunstancia. La función del juez consiste precisamente en realizar un pronóstico retrospectivo de probabilidad, preguntándose si la acción que está juzgando era por sí sola apta para provocar normalmente esa consecuencia (Conf. Yzquierdo Tolsada, Mariano, “Responsabilidad civil contractual y extracontractual”, p. 237).

La causa permite determinar a quién atribuirle un resultado dañoso. La muerte del paciente es en los hechos médicos y en estos casos, la consecuencia de su enfermedad mental. García Blázquez y Molinos Cobo señalan que "el suicidio es uno de los desenlaces, relativamente frecuente de ciertos enfermos mentales, especialmente de los depresivos profundos y constitucionales, de algunos esquizofrénicos y paranoicos..." (autores cit. por Cobas, Manuel O., “El suicidio de una paciente y la responsabilidad civil del Establecimiento Psiquiátrico”, RCyS 2006, 589).

En estos autos, la situación es muy clara, más allá de las interminables alegaciones de las partes acerca de los distintos dictámenes periciales, que en definitiva han obrado “ex post facto”, sin conocer al paciente y sobre la base de la fría escritura de las historias clínicas.

A mi juicio nada es más valioso que lo expresado por la Dra. Demetria Casilda Petalas al fiscal Devoto cuando apenas unas horas después de descubierto el hecho se constituyó en la Clínica Neuropsiquiátrica San Gabriel: el paciente había reingresado a la clínica hacía unos días y estaba medicado por presentar un cuadro depresivo.

Más aún, la misma profesional a las 7 y 15 horas de ese 19 de setiembre de 1999 dijo al Oficial Principal Ferreyra que el paciente Luna presentaba a su ingreso un cuadro de delirante con síndrome depresivo.

No se puede insistir entonces en esta alzada actuando con un mínimo de seriedad, con el argumento de que no existían síntomas de depresión a la fecha de la reinternación.

Nadie estaba en mejores condiciones para evaluar la situación mental de Luna que la Dra. Petalas, pues ella lo había recibido y confeccionado el informe inicial.

De todos modos, aun suponiendo que el paciente no haya exteriorizado el 16 de setiembre síntomas de depresión -lo que dudo y hasta descarto-, no se puede discutir ahora e intentar borrar de un plumazo en el afán de defender lo indefendible, la enorme cantidad de constancias obrantes en las historias clínicas, de las que surgen palmariamente no sólo los reiterados estados depresivos sino los intentos de suicidio, para más, valiéndose de cinturones y corbatas.

Por ello, es evidente que constituyó un acto de suma imprudencia, permitir que Luna tuviera en su poder los dos elementos que le permitieron poner fin a su vida.

No se requiere ser psiquiatra para suponer que un anciano, que está pasando por un estado depresivo severo, que ha tratado de suicidarse en otras oportunidades acudiendo al método de ahorcamiento, que ha sido internado “engañado”, que se siente abandonado por su familia y que tiene dificultades para conciliar el sueño, aproveche la soledad, el silencio y la oscuridad de la noche, así como la ausencia de un contralor directo, para dirigirse al baño y consumar su propósito.

Es cierto que aun sin cinturón o sin corbata, existían muchas otras maneras de “fabricar” el elemento que le permitiría colgarse, pero consentir que mantuviera aquéllos en su poder constituyó un modo de facilitar la concreción del propósito.

Si bien es innegable el carácter aleatorio del resultado final (la salud del enfermo), en lo que respecta al deber de protección, se presume que el deudor diligente posee los instrumentos idóneos para preservar la integridad del paciente. De allí que si se daña dentro de la institución y se suicida, aparece indudable la relación causal entre las fallas en el cuidado (deber de vigilancia) y el resultado. Son pacientes cuya guarda (custodia) está a cargo de la institución y sus auxiliares o dependientes. En estas instituciones, según el riesgo del paciente, existen diferentes controles (pacientes con distintos niveles de restricción) (Conf. Kraut, Alfredo J., “Acerca del suicidio de pacientes psiquiátricos”, JA 2004-I-446).

En un caso sustancialmente parecido al presente se dijo que “El establecimiento de salud mental es responsable por la muerte de un paciente que se suicidó mientras estaba internado, pues si se considera que la obligación de seguridad era de fines, el acaecimiento del hecho permite concluir en su responsabilidad, mientras que si se considera que su obligación era de medios, surge evidente que no hubo una conducta diligente suya ni de su personal, considerando que se trataba de un paciente que padecía una afección psiquiátrica con tendencias suicidas y que había intentado igual acción en otras oportunidades” (Conf. CNCivil, Sala H, 17/07/2007, La Ley Online, AR/JUR/4487/2007).

En base a todo lo expresado y haciendo míos los términos del voto del Dr. Kiper transcriptos en el párrafo anterior, propongo a mis colegas desestimar las quejas formuladas por Centro Médico Neuropsiquiátrico S.A., en cuanto pretenden excusar la responsabilidad en que ha incurrido, debiendo hacerse extensiva esta conclusión a las expresadas por la aseguradora.
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