Subagudas:  a fistula única (o a absceso único) (es la mas frecuente)






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títuloSubagudas:  a fistula única (o a absceso único) (es la mas frecuente)
fecha de publicación12.06.2015
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CELULITIS SUBAGUDAS Y CRÓNICAS
CELULITIS

  • AGUDAS:  CIRCUNSCRIPTAS (son las que vamos a ver con mayor frecuencia)  SEROSAS

 FLEMONOSAS
 DIFUSAS



  • SUBAGUDAS:  A FISTULA ÚNICA (o a absceso único) (es la mas frecuente)

A FÍSTULA MÚLTIPLE (o a absceso múltiple)



  • CRÓNICAS:  FISTULOSA

 LEÑOSA

Las C. Subagudas y Crónicas implican un tiempo de evolución mayor, no son tan frecuentes de ver porque en general el paciente consulta antes de llegar a esas etapas. Los síntomas son menos llamativos como suele suceder con todas las inflamaciones crónicas, pero la resolución definitiva de estos cuadros es un poco más compleja que en las C. Agudas circunscriptas.

CELULITIS SUBAGUDAS

  • Cuadro clínico de varios días de evolución es muy difícil de ver porque es muy difícil que un paciente tenga muchos días de evolución con una tumefacción facial que tiene connotaciones estéticas y funcionales importantes

  • Se dan por la evolución de la C. Aguda en el correr del tiempo porque el paciente se deja estar, o por baja virulencia del germen donde las defensas del organismo son eficientes y este proceso empieza de forma solapada hasta que se llega a un proceso crónico sin mayor sintomatología.

  • Clínicamente vemos una tumefacción dura rodeada de un tejido eritematoso que no es como el tejido que vemos en la cel. Flemonosa, es un tejido eritematoso pero es mucho menos denso, tiene menor aumento de temperatura y tiende al color violáceo.

  • La piel que la recubre está violácea como dijimos recién. La piel permite el pliegue a diferencia de la C. Aguda Flemonosa

  • Presencia de 1 o + fístulas (única o múltiple) Fístula: trayecto que labra el pus hacia la piel o la mucosa, nosotros en general vamos a ver hacia la piel, hacia la mucosa se da en procesos que no son con implicancia celular, (los que conocemos como procesos dento-alveolares crónicos). La fístula en general es única pero cuando hay una gran extensión de los procesos con más de una causa (hablando de las causas mas frecuentes que son los procesos dentales, las consecuencias de la gangrena pulpar) podría dar fístulas múltiples. A la fístula la vamos a ver como una solución de continuidad en la piel que drena a través de la misma a intermitencia, al principio de la fistulización se produce un drenaje espontáneo y prácticamente continuo, pero cuando el proceso se instala con el correr del tiempo esta fístula drena en forma intermitente y muchas veces drena solamente si la comprimimos o si comprimimos los tejidos que la rodean.

  • Cuando las fístulas son múltiples debemos hacer el Diagnóstico diferencial con la Actinomicosis. La actinomicosis es una alteración bacteriana, no es por un hongo. La infección con Actinomicosis profunda produce una tumefacción con características similares con múltiples fístulas, y en general el pus en la actinomicosis presenta como gránulos amarillentos que se les llama “granos de azufre” que son conglomerados de colonias bacterianas que dan el diagnóstico diferencial entre una C. Subaguda de fístulas múltiples y una actinomicosis; de todas formas el diagnóstico definitivo lo daría la aspiración del contenido de este tejido, el cultivo y la determinación de si hay un actinomices ocasionando estas lesiones o si es una C. Subaguda. Otra cosa que nos puede ayudar a hacer el D. diferencial es que cuando hay una afección ósea profunda probablemente se trate de una Actinomicosis y no de una celulitis; si bien en los casos de celulitis podemos ver afecciones óseas en general son la causa de la celulitis.


CELULITIS CRÓNICAS


  • Cuadro clínico de mayor tiempo de evolución (meses)

  • El paciente relata períodos de reagudizaciones, en general estos períodos de reagudización tienen las características de las celulitis Subagudas y nunca las de los procesos Agudos porque ya hay fístulas.

  • Hay tejido indurado, es muy firme, más que en las C. Subagudas, es una inflamación del tej celular pero no está rodeado por los signos de inflamación (rubor, aumento de temperatura, etc.)

  • Se palpa la “cola de adenitis” es el trayecto que labra el pus desde el reborde alveolar hacia el exterior; o sea que vamos a encontrar una masa de tejido firme en la cara que se palpa, que en general es indolora: Cuando pensamos en un 1º molar inferior palpo la tabla ósea V de esa pieza y voy a encontrar como si fuera un cordón que está unido al hueso mandibular y se extiende hacia el exterior hacia donde está la fístula, y la fístula en estos casos puede estar abierta o cerrada.

  • Se suele encontrar fístula(s) en piel umbilicada. O sea, cuando hay fístula la voy a encontrar como invaginada en la piel, en general no drena o drena muy poco, en general el drenaje que hay en las fístulas de estas características es mas bien inflamación serosa por infección sobreagregada de la fístula misma, pero en general este proceso crónico no drena y es mas bien secuelar de lo que fue la fístula en la etapa Subaguda.

  • Cuando no hay fístula el diagnóstico diferencial se debe realizar con: Adenitis, Quistes y Tumores. Cuando hay una fístula es fácil porque ninguno de estos cuadros producen fístula. Cuando no hay fístulas la topografía, la presencia de la cola de adenitis (a pesar de que se llame cola de adenitis se ve en la C. Crónica), la no presencia de contenido líquido, o la paraclínica y la punción en los tumores van a permitir hacer el diagnóstico diferencial.


Vemos una foto de una C. Leñosa, se llama leñosa porque se encuentra el trayecto de la fístula que llamamos cola de adenitis indurado y no hay una fístula abierta. Cuando hay fístula abierta aunque no esté drenando se llama Fistulosa.

Caso: Podría confundir un tumor de mandíbula con una celulitis Crónica: vemos una tumefacción que no hay síntomas de inflamación podría pensar que es una Celulitis crónica, pero busco la causa dentaria y no hay, busco un foco infeccioso y no hay, entonces se hacen estudios paraclínicos, una OPT y veo que es un gran tumor de mandíbula, además cuando hago la palpación es mucho mas dura, porque si bien hay una cantidad de tejidos blandos el fondo de esta tumefacción es la mandíbula que está deformada.

Otro caso: tumefacción asintomática pero está muy localizada, es móvil, firme pero no tan dura y está en relación al borde anterior del ECOM, es una Adenitis, una inflamación del ganglio, pero podría pensar que se trata de una C. Crónica fundamentalmente en casos en que se produce en la cadena submaxilar (que no es este caso) entonces lo podemos confundir con una inflamación sub-mandibular en relación a una pieza dentaria infectada.
TRATAMIENTO

Etiológico: es la eliminación del origen del foco séptico que produjo este proceso celular cuando este persiste.

Medicamentoso: con ATB, será un poco de acuerdo a la flora identificada: en el 90% de los casos Penicilina y sus derivados.

Secuelar: las fístulas producen defectos estéticos muy importantes a nivel de la piel de la cara y cuello, y a su vez tienen una autonomía fisiopatológica del proceso. Cuando pensamos en una pieza dentaria (fundamentalmente mandibulares posteriores) que producen una C. Subaguda o Crónica con un proceso fistuloso, muchas veces si se hace la extracción de la pieza y el tto medicamentoso y nada mas, ese proceso continúa con la evolución porque ya hay un cordón de tejido fibroso que lo produjo el organismo como mecanismo de defensa que no es reconocido como algo patológico por los tejidos que lo rodean, y que permanece en el tiempo si no es tratado. La Fistulectomía es el procedimiento quirúrgico por el cual se aborda la fístula desde la piel hasta el hueso y se elimina ese cordón que se estaba palpando en las cel. Subagudas y en las Crónicas; esto es el tto secuelar de la celulitis, no es el tto de la causa de la celulitis. Busca terminar con ese círculo que se inició cuando comenzó el foco séptico. Es el tto independiente de la zona que provocó el proceso, se elimina ese tejido que es patológico pero que ya es un tejido fibroso provocado por el mismo organismo para drenar el proceso.

ADENOPATÍAS
ADENOS = GLÁNDULA PATHOS = ENFERMEDAD

Es la patología de los Ganglios Linfáticos. Toda enfermedad de los ganglios linfáticos se manifiesta clínicamente con un agrandamiento o un engrosamiento a nivel del ganglio, esto significa que si los ganglios no están afectados no agrandan su tamaño, o sea que la única expresión clínica que voy a percibir es el aumento de tamaño.

¿Cómo tengo que encarar el estudio de las Adenopatías?
ESTUDIO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con otras entidades que pueden presentarse con esas características pero que no correspondan a una patología del ganglio.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO saber porqué ese ganglio sufrió esa alteración.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A) Interrogatorio

En el interrogatorio hay algunos aspectos que tengo que destacar: en la ficha patromínica pregunto la edad y no es lo mismo un paciente joven que uno adulto: en un niño la capacidad reflexógena que tiene el sistema es muy importante, y en ellos son habituales las adenopatías. En un paciente joven son frecuentes las adenopatías por los procesos inflamatorios infecciosos. En un paciente adulto mayor son muy pocos los procesos infecciosos y más los procesos tumorales malignos que llevan a este tipo de agrandamiento. De ahí la importancia que tiene para el odontólogo que una vez que establece el diagnóstico de un agrandamiento ganglionar tiene que estar seguro de cual es la etiología, de manera que si no hay una puerta de entrada odontógena tiene que ser enviado enseguida al médico para que se haga la evaluación general de su sistema orgánico.

Otro aspecto a considerar en el interrogatorio es como fue el comienzo de ese agrandamiento ganglionar, hay algunos que se producen en forma lenta (como pasa a veces en los procesos tumorales), y otros son en forma muy súbita (como son los procesos inflamatorios infecciosos).

También hay que considerar la evolución, y los antecedentes generales, hay algunas enfermedades específicas como la sífilis y tuberculosis que se manifiestan con adenopatías en sus distintas etapas de evolución.

B) Inspección

Debo tomar en cuenta las características de la piel, muchas veces en la difusión del proceso la piel adyacente está involucrada, y en otros no.

C) Palpación

La palpación da:

  • el sitio donde asienta ese ganglio.

  • que número de ganglios son los que están aumentados

  • si es uni o bi lateral

  • que tamaño tiene

  • que consistencia tiene (blanda o dura, los procesos tumorales malignos se hacen duros)

  • la movilidad, si es desplazable en relación a los planos adyacentes es signo de benignidad, y cuando empieza a haber adherencia a los planos profundos es signo de malignidad

La Palpación es fundamental, no hay estudio ganglionar completo si no se hizo la palpación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si establezco un aumento de tamaño de un ganglio tengo que ver si estoy en presencia de un ganglio aumentado o de alguna otra patología, y entonces tengo que ir estableciendo diagnósticos diferenciales según la localización.
Región Submentoniana: - Quiste dermoide

- Celulitis
Región Submaxilar: - Celulitis

- Tumor

- Litiasis (litiasis = cálculo, calculo de la glándula submaxilar)

Región Parotídea: Tumor de la G. Parótida
Región Yugulo-carotídea: - Tumor Vascular

- Quiste Branquial (quiste de partes blandas)

- Tumor Nervioso
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO


En el estudio clínico vemos que hay un aumento del ganglio, entonces hay que establecer a que se debe ese aumento de tamaño, si es que tiene alguna puerta de entrada de alguna lesión que ocurre en el territorio maxilofacial, o si es alguna patología que viene del área otorrinolaringológica y está incidiendo sobre la cadena ganglionar. O sea que eso lo establecemos con el estudio clínico. Pero a su vez los ganglios no solo se afectan por enfermedades locales regionales sino que tb hay enfermedades sistémicas como ser la Leucemia, Linfomas, y eso se establece a través de los Exámenes complementarios que son: Hemograma, RX, y el examen directo del ganglio (se hace la punción ganglionar que consiste en la aspiración del material del ganglio, o sino la biopsia). Estos aspectos son los que evalúa el médico cuando nosotros le remitimos al paciente diciéndole que ese paciente no presenta ninguna puerta de entrada odontógena.

Hay que tener claro que si no puedo establecer la puerta de entrada de una adenopatía, el paciente debe ser remitido inmediatamente para que el médico siga con el estudio.
Clasificación de las Adenopatías:

- Por su extensión: que afecte a todos los ganglios del organismo y entonces se dice que es universal, o pueden ser ganglios regionales (toda la cadena pericervical), u otras veces son adenopatías bien localizadas (la más frecuente es el ganglio submaxilar)

- Por su ubicación: pueden ser superficiales, fáciles de palpar o profundas que son más difíciles de palpar.

- Por su tamaño: pueden ser microadenopatías o sea pequeñas, del tamaño de una arveja, o macroadenopatías, del tamaño de un huevo de gallina.

- Por su número: en forma única o en forma múltiple

- Por su etiología: puede ser que la puerta de entrada sea infecciosa, tumoral maligna o metabólica.

- Por el criterio de si presentan o no puerta de entrada: las podemos clasificar con puerta de entrada y sin puerta de entrada.

- Por su evolución: en agudas, crónicas.
Tomando en cuenta la etiología, la presencia de la puerta de entada y la evolución tenemos la siguiente clasificación:
CLASIFICACIÓN DE LAS ADENOPATÍAS CON PUERTA DE ENTRADA


  1. INFECCIOSA

 AGUDA: GÉRMENES INESPECÍFICOS

GÉRMENES ESPECÍFICOS
CRÓNICA: GÉRMENES INESPECÍFICOS

GÉRMENES ESPECÍFICOS


  1. TUMORALES SECUNDARIAS



ADENOPATÍAS INFECCIOSAS AGUDAS
GÉRMENES INESPECÍFICOS

Decimos que son gérmenes inespecíficos porque son todos los gérmenes banales frecuentes de la flora bucal.

Etiología:

O sea, donde puede estar la puerta de entrada que haga que los mo del proceso vayan hasta el ganglio regional?

Infecciones de la mucosa bucal: por ejemplo la Gingivitis de Vincent, es una infección que se produce a nivel de la mucosa, en general en pacientes con su sistema inmunitario deficiente, se presenta con una membrana blanquecina y las papilas truncadas por la necrosis superficial que se produce. En el paciente a nivel regional encontramos un agrandamiento que al palpar vemos que son los ganglios submaxilares. O sea que la puerta de entrada está a nivel gingival y tiene la repercusión regional.

Infecciones de otra mucosa: como puede ser la mucosa nasal, pero ya no está dentro de nuestro territorio.

Infecciones de la piel de la cara: por ejemplo una infección en la piel de la zona del mentón puede involucrar los ganglios submentales.

Infecciones de origen dentario: es una de las patologías más frecuentes. Caso: un niño que a la altura del ala de la nariz tiene una cierta depresión, a nivel dentario aparece el molar 6 que no tiene fístula a nivel V pero sí presenta una película a nivel P, a nivel radiográfico aparecía una importante caries con un proceso infeccioso; entonces tenemos una adenitis asentando en un ganglio geniano, si recordamos los ganglios genianos van en todo el trayecto del paquete facial pero son inconstantes o sea que solo cuando hay un proceso ellos hacen su expresión, es muy poco frecuente de que esto ocurra.

Recordar que los procesos dentarios inflamatorios periapicales se acompaña muchas veces de una adenopatía.
Localización:

¿Cuales son las localizaciones mas frecuentes? De la más frecuente a la menos frecuente:

Ganglio Submaxilar.

Ganglio Submentoniano

Ganglios Parotídeos

Ganglios Genianos
Formas clínicas

ADENITIS AGUDA NO SUPURADA

ADENITIS AGUDA SUPURADA

ADENOFLEMÓN
ADENITIS AGUDA NO SUPURADA

Es una inflamación congestiva del parénquima ganglionar que está confinado dentro de la cápsula sin llegar a la supuración. O sea que es la 1º etapa de involucración del ganglio frente a una invasión microbiana en un área de la cual el es tributario. Y consiste nada más que en un cuadro inflamatorio.

Clínica:

  • Dolor a la palpación.

  • Piel que lo recubre se presenta normal

  • Aumento de tamaño

  • Consistencia firme

  • Móvil

No se percibe a la visión, solo a la palpación.
Evolución:

  • Si se trata la causa (absceso dento-alveolar, gingivitis, afta, absceso paradencial, etc.) el proceso desaparece porque su tto es etiológico.

  • Si no se trata la causa, o en aquellos pacientes que están inmunocomprometidos (diabéticos, pacientes irradiados, pacientes con SIDA) pasa a la forma clínica que le sigue.


Pronóstico:

Es siempre favorable, o sea que tratando la causa no tenemos ningún problema.
Tratamiento:

  • Etiológico: tratando la puerta de entrada

  • Si hay alteración sistémica se recurre a la antibioterapia para evitar que el proceso se resuelva hacia la supuración que es la etapa que le sigue.


ADENITIS AGUDA SUPURADA

Si es supurada ya nos está planteando que hay un contenido dentro del ganglio, pero que ese contenido purulento no ha escapado de los límites de la cápsula, no ha habido difusión del proceso, y hay nada más que una congestión en el tejido periganglionar.
Clínica:

Acá encontramos más síntomas porque hay una colección purulenta

Signos funcionales

- dolores espontáneos, aquellos dolores que eran a la palpación pasan a ser espontáneos, al paciente le cuesta dormir, comer, etc

Signos locales

- Enrojecimiento y fluctuación de la piel: o sea que la piel está con los 4 signos de la inflamación, y hay fluctuación cuando se palpa.

- Fijación progresiva a los planos profundos: el ganglio que era móvil en la etapa anterior ahora como hay una involucración de la cápsula y de los tejidos que lo rodean el ganglio está fijo.

Es un proceso infeccioso así que el organismo también responde, entonces vamos a encontrar:

Signos generales:

  • Fiebre

  • Anorexia

  • Insomnio


Evolución:

  • Evoluciona a la etapa siguiente que es el Adenoflemón, o sino a la:

  • Evacuación espontánea: esa piel que está tensa, roja poco a poco se va adelgazando por la necrosis que provoca la colección de mo y entonces en los puntos más débiles busca su evacuación espontánea pero acompañada de intensos dolores y la repercusión del estado general.


Pronóstico:

El ganglio en su estructura deja de funcionar como tal y se transforma en un nódulo de tejido escleroso (fibroso) en la que se destruye su parénquima. O sea que él ya deja de cumplir como estructura ganglionar (que es fundamentalmente una barrera que presenta el organismo frente a la invasión de los mo).
Tratamiento:

  • Quirúrgico. si tenemos una colección purulenta hay que drenar y evacuar.

  • Farmacológico: en base a ATB

  • De sostén: va a consistir en reposo, dieta líquida hiperproteica e hipercalórica porque el organismo está intentando recuperarse de un proceso bastante agresivo.

Como dijimos, si una Adenitis Aguda Supurada no es tratada pasa al siguiente cuadro clínico que es el Adenoflemón.
ADENOFLEMON

Es la supuración del tejido celular periganglionar ¿Qué paso? Los mo que estaban alojados en el ganglio ahora difundieron al tej celular que rodea la ganglio y provocan entonces la supuración.
Clínica

Es igual al cuadro anterior pero con una exacerbación aún mayor de la sintomatología.

Signos funcionales

  • Dolor intenso, espontáneo e irradiado.

Signos locales

  • Tumefacción + difusa, calor, rubor, edema.

  • La región no puede palparse porque la palpación provoca dolor.

Signos generales

  • Temperatura elevada (38º a 40º) acompañada de escalofríos

  • Insomnio

  • Anorexia


Caso: Lo importante es descartar que ese proceso no es de etiología dentaria, entonces se palpa el fondo de surco, los procesos de origen dentario el fondo de surco está deformado, ocupado; y cuando corresponde solo a una patología ganglionar el fondo de surco está libre, lo que se llama la “zona silenciosa de Moreli”?.
Evolución

  • La difusión del proceso a toda la región de tejido adyacente o:

  • Se hace la fistulización espontánea.


Diagnóstico diferencial

Flemón perimaxilar: o sea que esté involucrando al tejido óseo
Tratamiento

Tiene los mismos 3 pilares que el caso anterior.

GÉRMENES ESPECÍFICOS





  1. ETIOLOGÍA VIRAL

  • Varicela

  • Rubeola

  • Mononucleosis infecciosa

  • Primoinfección herpética




  1. ETIOLOGÍA BACTERIANA

  • Escarlatina

  • Linforeticulosis benigna de inoculación (enfermedad de arañazo del gato)




  1. ETIOLOGÍA PARASITARIA

  • Toxoplasmosis


RUBEOLA

Enfermedad viral infantil que no origina complicaciones ni deja secuelas a excepción de la mujer embarazada. (1º trimestre).

  • Adenomegalias precoces universales: esas adenomegalias son universales porque afecta prácticamente todo el organismo (cervicales, axilares, etc) y son precoces, o sea que anteceden a todo el cuadro clínico

  • Preceden al exantema: lo que llama la atención con respecto a los ganglios en la rubéola es que se presenta primero la expresión ganglionar antes que el cuadro de exantema (erupción cutánea)

  • No dolorosas

  • Persisten varias semanas: así como antecede a la erupción cutánea después que la erupción cutánea desapareció ellas persisten algunas semanas e incluso pueden persistir por algunos meses

  • No reblandecen ni supuran.


MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Es una enfermedad producida por el virus Epstein Barr (VEB) en donde además de otras manifestaciones clínicas las adenopatías son muy importantes.

Son adenopatías grandes fácilmente visibles y palpables, son dolorosas y acompañan el curso clínico y muchas veces anteceden. El territorio cervicofacial es el 1º en verse involucrado; por eso es importante que el odontólogo las conozca porque muchas veces un joven que presenta poliadenomegalias acompañadas de fatiga el médico pide que se descarten patologías dentarias.
PRIMOINFECCIÓN HERPÉTICA

Adenomegalias múltiples (poliadenomegalias) que son múltiples, dolorosas y acompañan a la formación de las vesículas (aprox. 15 días).
SIDA

En su 1º etapa se caracteriza por presentar una Linfoadenomegalia que se le denomina crónica porque los ganglios permanecen aumentados de tamaño por períodos mayores de 3 meses, por eso se puede decir que cuando pasan el período de los 3 meses están en presencia de la adenomegalia crónica del SIDA; en un período menor no se considera que sea parte del cuadro clínico. La importancia es que tb involucra el territorio cervicofacial en sus primeras manifestaciones.
ENFERMEDAD DEL ARAÑAZO DEL GATO

Es provocada por una bacteria del tipo de las Riketssias.

Se da mas en niños y adolescentes, aparece 1º el arañazo o la mordedura del gatito del perro que en general son los cachorros, y en el área donde sucedió ese arañazo al poco tiempo se presenta 1º a los 7 u 8 días aparece una pápula cutánea, a los 7 a 14 días hay un aumento ganglionar, se acompaña de 2 o 3 ganglios dolorosos voluminosos, ¿Dónde se van a encontrar las adenopatías? Si el arañazo ocurrió en la cara van a ser los ganglios cervicales, si pasa en los miembros van a ser los axilares o inguinales. Esa adenomegalia persiste por 6 meses y el ganglio después se reblandece y fistuliza en forma espontánea. El proceso en sí cura por sí solo, pero el ganglio va a fistulizar, entonces lo fundamental es llegar al diagnóstico para poder establecer la medicación antibiótica correspondiente.

El hecho es que como es una lesión que comienza con el arañazo, como a los 7 u 8 días aparece la pápula, como al mes aparece el ganglio, persiste durante 6 meses, cuando veamos adenopatías que persisten durante mucho tiempo debemos tener en mente esta entidad porque no hay una relación causa efecto inmediata.

Diagnóstico diferencial: con la Tuberculosis (BK) y con los Linfomas


ADENOPATÍAS INFECCIOSAS CRÓNICAS


GÉRMENES INESPECÍFICOS
Es la forma más habitual que vamos a ver en la clínica.

El ganglio se presenta pequeño, duro (fibroso), indoloro.

Móvil, fácilmente deslizable

Es el clásico paciente que en el examen regional palpo adenopatías submaxilares y miro en la cavidad bucal y encuentro múltiples restos radiculares acompañados de fístulas a nivel de fondo de surco, y entonces la puerta de entrada son esos procesos, son lentos con una virulencia bacteriana baja.

Caso: niña con un ganglio geniano que se le pedía que contrajera el masetero, como el ganglio geniano pasa por delante del borde anterior del masetero él se hacía evidente, la etiología estaba en el proceso de erupción de un 2º molar.


GÉRMENES ESPECÍFICOS


También tenemos que reconocer que pueden ser de origen:

  • Bacteriano

  • Micótico

  • Parasitario

Nos vamos a referir en particular a una de las enfermedades bacterianas que es la SÍFILIS.

La Sífilis pasa por 3 etapas:

Etapa primaria: es en la que se produce el chancro de inoculación que es una úlcera que en el territorio maxilofacial puede asentar en labio, lengua, orofaringe y a los 15 días de presentarse esa úlcera se presenta una adenomegalia importante que es múltiple pero siempre hay un ganglio que se presenta de mayor tamaño y que se llama el ganglio prefecto, es duro acompañado de una periadenitis circunscripta y es totalmente indoloro 0 hipertrofiado, luego desaparece la úlcera de la cual tomó origen el ganglio y el ganglio persiste, entonces cuando tenemos un ganglio persistente hay que hacer un examen general y entre los análisis que se piden es: BK, Sífilis y HIV además del hemograma. La punción del ganglio va a dar + y si se hace la biopsia del ganglio tb va a dar +. Si ese paciente no recibe tto entre los 6 meses y los 2 años se presenta la manifestación secundaria de la Sífilis.

Etapa secundaria: acá la involucración ganglionar es diferente, si antes teníamos 1 ganglio importante y algunos satélites ahora tenemos muchos ganglios, por eso decimos poliadenopatías, son pequeñas (del tamaño de una arveja) a nivel de todo el cuello y son duras. Involucra el collar pericervical pero además tb cervical posterior (los ganglios occipitales), esto es muy raro de ver en un adulto (en un niño sí).

Etapa terciaria
Hasta ahora vimos cuando los mo migraban o se producía la invasión por un cuadro..., ahora el proceso es a la inversa, es un proceso tumoral maligno que da su repercusión a nivel ganglionar, y esto es las Metástasis. Es muy importante que se pueda establecer si hay metástasis porque los pronósticos de los pacientes afectados por tumores malignos en la cavidad bucal desciende mucho cuando hay adenopatías involucradas.

ADENOPATÍAS TUMORALES SECUNDARIAS O METASTÁSICAS




El cáncer de la mucosa oral se denomina Carcinoma Espinocelular, es el 90% de los tumores malignos que surge de la mucosa de recubrimiento, o sea que entre un 70% y un 80% de los ganglios que vamos a ver involucrados parten de un carcinoma espinocelular, y el carcinoma espinocelular en un territorio como el nuestro es muy fácilmente observable, el gran problema que tiene es que no provoca síntomas, no da dolor hasta etapas muy avanzadas; y entonces vamos a ver pacientes adultos-mayores que concurren diciendo “tengo una llaguita” y es el carcinoma, cuando el paciente lo nota ya el proceso ha involucrado mucho, por eso cuando tengamos un paciente adulto mayor independientemente del motivo de consulta hay que hacerle siempre una revisión de toda la mucosa y fijarnos en especial en las zonas de riesgo de los carcinomas que son bordes laterales de lengua y trígono retromolar.

Otros tumores son el Linfoepitelioma y el Melanoma que corresponderían al otro 20%.

¿Cómo se presenta la adenomegalia? Es siempre un único ganglio que se presenta con distintas etapas de su evolución:

- En el comienzo es una masa única, móvil y palpable.

- Luego hay migraciones a los ganglios vecinos y van a haber múltiples adenomegalias, su tamaño aumenta, es visible y se hace fijo a los planos vecinos (ya no es más móvil).

- Si no recibe tto se termina adhiriendo a la piel, provoca como todo carcinoma una necrosis a nivel tisular, se infecta y ulcera, y ahí comienza el desarrollo del tumor a nivel cutáneo.
Los carcinomas de mucosa tienen una categorización universal:

N0, N1, N2, N3

(Si el paciente tiene un carcinoma a nivel de la mucosa pero no tiene involucración ganglionar es N0). Ver

Después N1, N2 y N3 es tomando en cuenta:

  • Tamaño: el tamaño que tiene el ganglio involucrado

  • Número: cuantos de ellos están involucrados

  • Localización: cuantas localizaciones involucra

  • Fijación de la adenomegalia: si la adenomegalia ya se fijó a los tejidos adyacentes

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