Resumen se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con el objetivo de identificar algunas características clínico y epidemiológicas de la morbilidad por bronconeumonía extrahospitalaria en el anciano,






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fecha de publicación11.03.2016
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CAPITULO III


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OBJETIVOS


GENERAL



Identificar las principales características clínico-epidemiológicas de la morbilidad por Bronconeumonía extrahospitalaria en el adulto mayor.

ESPECÍFICOS





  1. Determinar la incidencia de Bronconeumonía extrahospitalaria en la población de ancianos y su comportamiento de acuerdo a algunas características biológicas.




  1. Identificar algunos factores predisponentes de la Bronconeumonía en el anciano y su relación con la evolución de la enfermedad.




  1. Identificar la frecuencia de aparición de los distintos síntomas y signos neumónicos en los ancianos estudiados.




  1. Establecer las complicaciones que con mayor frecuencia aparecen en los ancianos con Bronconeumonía.




  1. Evaluar la distribución de casos con diagnóstico de Bronconeumonía según meses de presentación de la enfermedad.



CAPÍTULO IV

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DISEÑO METODOLOGICO

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en los ancianos de 60 años y más, con residencia en el área del GBT-B del policlínico Héroes de Girón, que fueron diagnosticados con Bronconeumonía extrahospitalaria durante el año 2006 y que durante la enfermedad se mantuvieron en su lugar de residencia. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes mayores de 60 años pertenecientes a esta área de salud y de estos se tomó como muestra los 70 pacientes que padecieron Bronconeumonía en el periodo señalado. Estos datos se obtuvieron de las hojas de cargo de 9 consultorios ya que el resto no se encontraba brindando asistencia, luego de una previa coordinación con ellos para la adecuada evolución de la enfermedad en las historias de salud individual, se revisaron estas y los datos fueron llevados a una planilla de vaciamiento, cuyo modelo puede verse en el anexo No. 1.

Para dar cumplimiento al primer objetivo específico, se obtuvo la población de ancianos de cada consultorio de acuerdo al Diagnóstico de Salud del año y la cantidad de Bronconeumonías extrahospitalarias en los mismos, calculándose la tasa de incidencia a través de la fórmula siguiente:
Tasa de Incidencia = Número de ancianos con neumonía extrahospitalaria X 1000

Total de ancianos
Se describen también las siguientes características:

  • Sexo; masculino y femenino.

  • Edad; en años cumplidos que se agrupó en intervalos decenales.

Para dar salida al segundo objetivo, se relacionaron en tablas de contingencia con la evolución de los pacientes, las siguientes variables o factores predisponentes:

  • Enfermedades asociadas; que en específico se buscó la Diabetes Mellitus (DM), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardiaca (IC), la enfermedad cerebrovascular (ECV), y demencias.

  • Hábito de Fumar; que se hizo dicotómica considerándose como fumador aquél que al menos se fuma un cigarrillo o un tabaco al día aunque haya abandonado el hábito en menos de 6 meses.

  • Postración; se hizo dicotómica considerándose como postrado a todo el que se encontrara encamado o en silla de ruedas y necesitara ayuda para su movilización y las necesidades cotidianas.

La evolución se consideró “No Satisfactoria”, cuando el paciente se mantuvo por 7 días o más con el cuadro neumónico, o presentó durante este tiempo alguna complicación relacionada con la neumonía que requirió remisión hospitalaria y/o falleció. En otro caso la evolución se considero “Satisfactoria”.

A estos resultados se les aplicó la prueba Chi-cuadrado con el fin de verificar la hipótesis de independencia estadística, adoptando como nivel crítico de significación el de 0.05. Cuando la probabilidad (p) asociada al valor de la prueba estuvo por debajo de este nivel, se consideró el resultado significativo y se calculó la RPC (razón de productos cruzados), para saber cuanto más riesgo tenía el paciente de evolucionar de manera “No Satisfactoria” cuando estaba expuesto a la condición predisponente. Se tuvo en cuenta que el límite inferior de la RPC fuera superior a la unidad para considerarla como significativa.

El tercer objetivo se cumplió obteniendo la frecuencia en que se registraron los distintos síntomas y signos de la neumonía en cada paciente.

Para cumplir el cuarto objetivo se tuvo el criterio de considerar como complicados, aquellos pacientes en los que apareció alguna enfermedad sobreañadida al cuadro neumónico, ya fuera a consecuencia del mismo o no, y/o fallecieran por cualquier causa. Se clasificaron los pacientes una sola vez, de acuerdo a la enfermedad que mayormente provocó la evolución tórpida de la neumonía. Se describieron específicamente las complicaciones.

Para determinar los meses del año en los que con mayor frecuencia incidió la enfermedad, se revisaron las hojas de cargo correspondientes al GBT-B del policlínico Héroes de Girón.

El procesamiento de la información se hizo mediante una tabla en EXCEL, que se convirtió a EPI-INFO que fue el paquete estadístico con el cual se obtuvieron todos los estadígrafos. El resumen de la información se hizo básicamente a través de porcentajes; aunque se utilizan razones para establecer comparaciones en el análisis.

La discusión se llevó a cabo mediante una revisión exhaustiva de la bibliografía actualizada que se encuentra a nuestro alcance, además de aportarse ideas acerca de los resultados a esperar y lo observado.

Se presenta la información en tablas y gráficos adecuados al tipo de variables estudiadas.

CAPÍTULO V

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RESULTADOS

Y

DISCUSION

El gráfico 1 representa la incidencia de neumonía extrahospitalaria en la población de ancianos. La cifra se interpreta como la cantidad de casos nuevos de la enfermedad que ocurren o se reportan en un año, en la población de 60 años y más del GBT – B del policlínico Girón, por cada mil habitantes de esa edad, es decir, se registran cerca de 40 casos de neumonía por cada mil habitantes de 60 años y más. Esta entidad es considerada uno de los problemas de salud más graves en el adulto mayor, ya que constituye la cuarta causa de muerte en los pacientes mayores de 65 años y la primera por enfermedades infecciosas (4). En un estudio realizado por Aujesky y Auble (34), en un hospital geriátrico de Estados Unidos, entre 2000 y 2003, se reportó una incidencia entre un 13 y un 48 porciento de todas las enfermedades infecciosas. Finch (35) en un estudio realizado en el Reino Unido, reporta una incidencia entre 20 y 40 por mil habitantes en pacientes mayores de 65 años. En países como España y Canadá, la incidencia es de 39 y 40 por mil habitantes respectivamente en la población anciana (36,37). Por otra parte, en Colombia, Roux y Marcos reportan entre los años 2001 y 2003, cifras entre 20 y 30 por mil habitantes en igual grupo de edades (38). En nuestro país, en un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico Gustavo Aldereguía Lima, en el año 2005 se encontró, que la primera causa de morbi-mortalidad en ancianos fue la neumonía con un 24.6% y 31% respectivamente (39). Igualmente ocurrió en el Hospital General de Santiago ¨Dr. Juan Bruno Zayas¨, con una incidencia de 37.6% en el año 2004 (40). Como se aprecia, en toda la literatura consultada se encontró que la incidencia oscila entre 20 y 40 por mil habitantes, lo que coincide con lo encontrado en nuestro estudio.
En los gráficos 2 y 3 se relacionan los ancianos enfermos según su edad y sexo. De modo general se observó un predomino del sexo femenino (80%) sobre el masculino (20%), hubo 4 mujeres en la población de estudio por cada hombre que se reportó con neumonía. Predominaron las edades más jóvenes dentro del grupo estudiado, casi la mitad de los ancianos tenían de 60 a 69 años, el 32.8% se encontraba entre los 70 y 79 años y solo el 18.5 % tuvo 80 años y más. En Colombia se reporta mayor frecuencia del padecimiento en el sexo masculino con un 62% (38). En España, García Ordóñez encontró, que los hombres eran más propensos a padecer neumonía con un 64% de predominio (41). Iguales resultados fueron descritos en nuestro país, en el hospital Benéfico Jurídico del Cerro y en la Habana Vieja (42,43). Otros estudios sin embargo, reflejan una mayor frecuencia del sexo femenino. Kaplan, Angus y otros (44), encontraron un 56% de mujeres contra un 54% de hombres. Estos coinciden también con los estudios realizados por Martínez Maragón y Colaboradores (15), donde predominó el sexo femenino sobre el masculino con un 52% y 48% respectivamente. Como puede verse, a pesar que la mayor parte de la literatura consultada reporta una mayor frecuencia de la neumonía en el sexo masculino, existen también trabajos donde la supremacía esta dada por el femenino, lo que coincide con nuestros resultados, aunque debemos señalar que nunca el porciento fue tan elevado como en nuestro caso, donde hubo 4 mujeres por cada hombre que padeció la enfermedad.

En cuanto a las edades más frecuentes se reportan disímiles resultados, como en un estudio de cohortes de un Hospital General de Estados Unidos en el 2004 (45), donde la mayor frecuencia estuvo en los pacientes comprendidos entre 75-79 y 80-84 años, con un 21% cada grupo, seguido del grupo comprendido entre 70-74 años con un 18%. En otro hospital de Los Ángeles (44,46), se reporta que las edades más frecuentes fueron entre 65-74 años con un 32%, seguido de los pacientes entre 75-84 años con 30%. En el hospital universitario de Bellnitge (31), donde se estudio la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes muy ancianos divididos en dos grupos de edades, entre 60-80 y mayores de 80, se encontró que en el primer grupo era mas frecuente la aparición de la enfermedad. En un hospital geriátrico de Estados Unidos, Aujesky y Auble (34) reportan como edades más frecuentes, las comprendidas entre 70 y 80 años. De manera general vemos que en la literatura se afirma que la enfermedad es más frecuente en los pacientes menores de 80 años, lo que coincide con nuestros hallazgos, a pesar que los intervalos de edad que se estudian son muy diferentes.

Las enfermedades asociadas según el tipo de evolución, se presentan en la tabla 1. Las enfermedades que predominaron abarcando la mitad de los casos fueron la DM y la EPOC, la IC apareció en el 40% de los pacientes, la ECV en casi la cuarta parte de ellos y la demencia solo en el 10%. Comparando la evolución, vemos como los resultados no satisfactorios predominaron en los pacientes con DM, EPOC y demencia, más de la mitad de los casos que padecían estas enfermedades tuvieron una evolución desfavorable. En la demencia los resultados fueron considerablemente desfavorables, ya que casi las tres cuartas partes de los pacientes se clasificaron con evolución no satisfactoria (5 de 7 pacientes). Los ancianos con IC y ECV mostraron superioridad en la categoría de satisfactoria, sobre todo la ECV en la cual el 86.7% de los pacientes cayeron en esta categoría. La Insuficiencia cardiaca y su asociación con la aparición de Neumonías esta condicionada por situaciones patogénicas como son los cambios hemodinámicos a nivel de la circulación pulmonar, congestión pulmonar y la poca movilidad de estos pacientes. La prueba Chi – Cuadrado nos muestra que la presencia de enfermedades crónicas asociadas y la evolución de la neumonía, están relacionadas de modo significativo (p<0.05) demostrándose que esta ultima esta influenciada por la presencia o no en el paciente anciano, de alguna de estas enfermedades predisponentes. Bratzler y Lewis (47), reportan como enfermedades predisponentes en el anciano y que además influyen en la evolución de la neumonía; el alcoholismo, la EPOC, la senilidad, la Diabetes Mellitus, las infecciones virales y las enfermedades psiquiátricas. En el estudio de Aujesky y Auble (34) se incluyen, además de los factores ya descritos, el encamamiento, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades cerebro- vasculares. Kaplan y cols (44) informan como factores de riesgo más frecuentes, las enfermedades cardiacas con 32%, seguido de la EPOC y la Diabetes Mellitus con 24% y 17% respectivamente. El cáncer y las enfermedades cerebro-vasculares se observan en el 9% de los pacientes estudiados. En una clínica estatal de Lima, Perú; Campos y Pereira (33) encontraron que las patologías asociadas más frecuentemente a esta entidad fueron, la Diabetes Mellitus, la EPOC, las enfermedades cardiacas y la desnutrición. Gutiérrez y colaboradores en el hospital general del DF, México (48) reportan el tabaquismo como factor de riesgo más relevante con un 11%, seguido por la Diabetes Mellitus con un 8%, la EPOC con 5%, las enfermedades cerebro-vasculares con un 4% y la Insuficiencia renal crónica con un 3%. Como hemos observado existen varias patologías que predisponen la aparición de la neumonía en el adulto mayor y que además entorpecen su evolución; la mayor parte de la literatura reporta como las mas frecuentes la Diabetes Mellitus y la EPOC. En relación a la Diabetes el mecanismo por el cual la enfermedad contribuye al desarrollo de infecciones es por la hiperglicemia, la deficiente formación de anticuerpos, disminución en el complemento y en el poder bactericida de la sangre, interferencias de cuerpos cetónicos con la acción bactericida del acido láctico, excesiva producción de esteroides, malnutrición y deficiente aporte de sangre hacia los tejidos. En la EPOC, por otra parte, al estar afectado el tejido pulmonar, tanto el árbol bronquial como los alvéolos, se facilita el cúmulo de secreciones al no poder ser estas expulsadas por el sistema mucociliar, lo que facilita las infecciones al estar ausentes las células de defensa que se encuentran en los alvéolos.
En cuanto al hábito de fumar y su relación con la evolución de la enfermedad (tabla 2), se pone de manifiesto que el 77.25% de los casos que evolucionaron favorablemente no fumaban, mientras que en las que no evolucionaron satisfactoriamente ocurrió lo contrario, el 80.77% de estos pacientes fumaban. Se evidenció una relación altamente significativa entre el Hábito de fumar y la evolución de la neumonía (p<0.01), siendo 14 veces más probable, que la evolución no satisfactoria ocurra cuando el paciente fuma en comparación a cuando no tiene este hábito.

El hábito de fumar causa en Estados Unidos, hasta 300,000 infecciones pulmonares anualmente. El 50% de los fumadores muere por enfermedades relacionadas con el tabaquismo y la mitad de ellos en edad madura (49). El consumo de cigarrillos es la causa principal de bronquitis crónica, EPOC, cardiopatías izquémicas, enfermedades ya demostradas como predisponentes en el adulto mayor para la aparición de neumonías (50,51). Un estudio realizado en un centro de control y prevención de enfermedades respiratorias en Estados Unidos (52) señala el tabaquismo, como el factor de riesgo más importante en la aparición de la neumonía con un 11%, incluso por encima de patologías como la Diabetes Mellitus Y la EPOC. Toda la literatura consultada coincide en que el hábito de fumar es un factor predisponente a la aparición de enfermedades respiratorias y una de las causas más frecuentes de la mala evolución de estas, tanto directa como indirectamente. De manera directa el tabaquismo deprime las defensas pulmonares, por lo que las infecciones son más severas y se confirma como el mayor causante de las neumonías crónicas. De forma indirecta actúa como se expreso anteriormente, causando enfermedades que predisponen la aparición de infecciones en el anciano, principalmente a nivel de las vías aéreas tanto superiores como inferiores (42,46,52,53,54). El resultado obtenido en nuestro estudio coincide plenamente con todo lo anterior y es lo que esperábamos encontrar.
La postración fue otro de los factores predisponentes estudiados (tabla 3). El 85.72% de los pacientes que evolucionaron de manera no satisfactoria estaban postrados en contraste con el 14.28% que evolucionó satisfactoriamente. Esta relación resultó ser altamente significativa (p<0.01) y se estimó 9.2 veces superior la probabilidad de evolución no satisfactoria, cuando el anciano está postrado en contraste a cuando no lo está. El paciente anciano, en comparación con el resto de la población adulta, debido al deterioro de los múltiples sistemas del organismo es muy propenso al encamamiento. Las fracturas, la demencia y otras enfermedades invalidantes, lo pueden llevar a un estado de inmovilización que favorece la aparición de infecciones y entre ellas las más frecuentes son las respiratorias (53). Aujesky y Auble (34) encontraron que el encamamiento fue uno de los factores más determinantes en la aparición y/o evolución de la neumonía, lo mismo se reporta en el estudio realizado por Campos y Pereira en la clínica estatal de Lima , Perú (33). Alvarez (54) observó, que los ancianos encamados de manera constante, sin analizar la patología invalidante, contrajeron neumonía en un 38%, en contraste con un 13% de las neumonías adquiridas en pacientes que no se mantuvieron inmovilizados. Nuestros hallazgos coinciden plenamente con los autores revisados ya que en los ancianos, el cúmulo de secreciones se coloniza con bacterias procedentes de la orofaringe; situación más favorecida aún si el paciente se encuentra encamado por la ya mencionada insuficiencia del sistema mucociliar incapaz de expulsar las bacterias mediante la tos.
La frecuencia de los síntomas se aprecia en la tabla 4. La mayoría de los pacientes presentaron astenia (88.5%) y tos (78.5%). Los cambios de conducta se presentaron en el 44.2%. Los síntomas patonogmónicos de la Neumonía como expectoración variable (30.0%), dolor torácico en punta de costado (24.2%), la fiebre (21.4%), se presentaron con menor frecuencia. Otros síntomas encontrados fueron: cefalea (14.2%), escalofríos (10.0%) y nauseas (5.7%). Todos los síntomas buscados se encontraron con alguna frecuencia. La neumonía en el adulto mayor se presenta generalmente como un cuadro atípico con cefalea, astenia, afectación del estado general, tos seca o expectoración variable, fiebre sin escalofríos, bradicardia, dolor retroesternal que aumenta al toser, nausea, vómitos, mialgias, rinorrea, ronquera y dolor de garganta(4,13,20). Aujesky y Auble (34) reportan que los síntomas más frecuentes fueron: hipotensión, taquicardia o bradicardia, aumento de la temperatura, disnea y confusión aguda. También en el estudio de Lima, Perú (33), los síntomas más frecuentes fueron: disnea con un 71%, tos con un 67%, fiebre con un 64% y confusión aguda en un 45%; este ultimo fue comparado con su aparición en adultos jóvenes y fue de un 29%. Roux y Marcos (38) coincide con los autores anteriores. Castellón (55) encontró como síntoma más frecuente el dolor abdominal, seguido de fiebre, tos, expectoración y pérdida de la conciencia. Saavedra (56) informa que la neumonía en el anciano se evidencia con síntomas atípicos y plantea:”... en el anciano hay que tener cuidado en el diagnóstico, ya que un simple resfrío no debe tratarse como tal, sino que es preferible descartar cuadros neumónicos. Un diabético que hace neumonía no tiene tos ni fiebre y pierde el conocimiento, por el examen médico se confirma la neumonía la cual tiene que ver con la descompensación de la diabetes“. Es de destacar que aunque nuestro estudio coincide con lo revisado en la literatura, en cuanto a la frecuencia de aparición de los síntomas, en este la fiebre no fue un hallazgo relevante, así como tampoco la expectoración y el dolor torácico. Lo anterior se justifica por condiciones inherentes al envejecimiento, como es el caso de la senectud del sistema inmunológico, el estado nutricional, el deterioro de la capacidad física y mental, deterioro de la fisiología respiratoria, hacen al adulto mayor mas susceptible a las agresiones del medio ambiente con una mínima capacidad de respuesta.
Los signos sobre los cuales se indagó en la investigación, no aparecieron en su totalidad como por ejemplo, la disminución de la expansibilidad torácica y el soplo tubario (tabla 5). Los más frecuentes fueron los estertores crepitantes y la disminución del murmullo vesicular que se constataron en más del 82% de los pacientes. El resto de los signos que se reflejan en la tabla, se observaron en menos de la mitad de los casos constatándose la polipnea en el 41%, el aumento de las vibraciones vocales en el 17% y la matidez a la percusión solo en el 10%. Castellón (55) encontró que los signos más frecuentes fueron: la polipnea, los crepitantes, la disminución del murmullo vesicular y la matidez a la percusión. Kaplan y Cols (44) revelan una frecuencia de aparición de estertores crepitantes en un 98%, de polipnea 54%, matidez y aumento de las vibraciones vocales 21% y un 5% de disminución de la expansibilidad torácica. Paganin y otros (57) reportan como signo más frecuente la polipnea, seguido de estertores crepitantes, disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión. En solo un anciano se encontró soplo tubario. En todos los estudios revisados encontramos que los signos más frecuentes son la polipnea, los crepitantes y la disminución del murmullo vesicular, todos los demás signos del síndrome de condensación inflamatoria pulmonar aparecen con menor frecuencia, como el aumento de las vibraciones vocales y la matidez. Los menos comunes son la disminución de la expansibilidad torácica y el soplo tubario, este último asociado más frecuentemente a la neumonía en el adulto joven. Estos reportes apoyan nuestros hallazgos.
El gráfico 4 muestra las complicaciones, siendo la más frecuente el desequilibrio hidroelectrolítico en 6 casos para un 8.5% con 4 fallecidos. La cardiopatía congestiva apareció en tres casos (4.2%) con 1 fallecido, dos casos con derrame pleural (2.8%) y la atelectasia en solamente un caso (1.4%). Se observa como hallazgo importante de nuestro estudio, que en 7 pacientes el cuadro neumónico evolucionó hacia la cronicidad y otros tres presentaron neumonía recurrente. Bratzler y Lewis (47) plantean como complicaciones más frecuentes, las infecciones extrapulmonares como meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis y peritonitis. Hace referencia también al derrame pleural, la insuficiencia renal aguda, la insuficiencia cardiaca y el IMA. Kaplan y cols (44) encontraron como complicación más frecuente la atelectasia con un 6%, el neumotórax con un 3% y el enfisema y los abscesos con cifras ínfimas de 0.2% y 0.1% respectivamente. En otro estudio realizado en una clínica estatal de Madrid, se constató como complicación frecuente la neumonía recurrente (58). Carratalá (31) encontró la neumonía crónica como complicación más frecuente en el anciano, seguida de insuficiencia respiratoria aguda, shock con fallo multiórgano, insuficiencia renal y por último neumonía recurrente. Múltiples son las complicaciones que aparecen en el anciano que padece neumonía, desde las más sencillas que pueden resolver con la prolongación del tratamiento, hasta el shock con fallo multiórgano y la muerte; todas condicionadas por el deterioro en mayor o menor grado del estado físico del paciente. En la bibliografía, la neumonía crónica y recurrente es reportada por algunos autores como complicación y por otros como una forma de evolución, por lo que a pesar de ser un hallazgo importante de nuestro estudio, decidimos no incluirlo dentro de las complicaciones, puesto que ya había sido considerada como evolución no satisfactoria.
Los procesos neumónicos se presentan en sentido epidemiológico en determinados meses del año, correspondiendo en ocasiones con la estación en la que es también mayor la incidencia de infecciones respiratorias. En nuestra investigación se relaciona el número de pacientes afectados por la patología y los meses del año de ocurrencia del episodio, observando un predominio en los meses de invierno Enero, Febrero, Marzo, Abril y Diciembre. Esto se corresponde con los trabajos realizados en el país, como es el caso de la Serie de Cívico, el que plantea franco incremento de la enfermedad en los meses de Noviembre a Mayo, alegando que en este periodo las infecciones respiratorias altas alcanzan un verdadero caos (59). Internacionalmente no hay diferencia de criterio con lo planteado anteriormente (10,21,60).

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