Resumen se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con el objetivo de identificar algunas características clínico y epidemiológicas de la morbilidad por bronconeumonía extrahospitalaria en el anciano,






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CAPÍTULO I


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INTRODUCCION





A pesar de todo lo que se ha avanzado en el conocimiento y perfeccionamiento de los métodos terapéuticos para la sepsis en las últimas décadas, aún no se alcanzan los resultados deseados (1).

Entre 1980 y 1992, la mortalidad por enfermedades infecciosas, aumentó notablemente en pacientes mayores de 65 años y actualmente alcanza el 25% del total de defunciones en ese grupo (2). La mortalidad por esta causa es nueve veces mayor en este grupo de pacientes, que en los comprendidos entre los 25 y 44 años (3).

Dentro de las enfermedades infecciosas cobra una gran importancia la Neumonía. Esta es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en casi todos los países del mundo, excepto en los subdesarrollados donde la primera causa son las enfermedades diarreicas agudas, todo ello condicionado por la baja cobertura a los servicios de salud y la insuficiente posibilidad de antimicrobianos. Las sepsis respiratorias constituyen la causa más común de consultas médicas y una de las causas principales de hospitalización tanto en edad pediátrica como en adultos. (4,5).

Desde hace mucho tiempo se considera la Neumonía como uno de los mayores problemas de salud del adulto mayor (6), ya que constituye la cuarta causa de mortalidad en el anciano (7) y la principal causa infecciosa de mortalidad en este grupo de pacientes (4,5,8,).

La incidencia de neumonía varia según el área geográfica analizada, siendo más baja en el mediterráneo (2 casos por mil habitantes) que en el norte de Europa (6 casos por mil habitantes). La tasa de incidencia en Estados Unidos es de 12 casos por mil habitantes (9) y constituye la sexta causa de muerte en ese país; cerca del 90% de estas muertes ocurre en pacientes mayores de 65 años (10).

En el adulto mayor, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad, conocida como Bronconeumonía extrahospitalaria es de 20 a 40 por mil (7). En el Reino Unido es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años y se asocia a una mortalidad de 16 a 40 % (11).

En nuestro país los niveles de morbilidad tuvieron una tendencia al descenso entre los años 85 y 89 (tasas de 44.3 vs. 23.0), con un franco viraje al ascenso en 1996 y hasta la actualidad. (4)

La neumonía, que era definida a principios de siglo como “El capitán de los ejércitos de la muerte”, sigue estando entre las primeras causas de fallecimiento en el mundo (12, 13, 14); en nuestro país es la cuarta causa de muerte en las edades comprendidas entre 1-4 años de edad y mayores de 50 años (5).

La atención geriátrica en Cuba, forma parte de los programas de salud del adulto, debido a la gran preocupación del estado por mejorar las condiciones de vida de la población en edades avanzadas. Este programa comunitario para la atención del adulto mayor, desarrolla equipos multidisciplinarios de atención gerontológica, quienes identifican los problemas y necesidades de pacientes en cada área, con un enfoque integral que abarca los aspectos sicológicos, biológicos, sociales y funcionales. Estos se integran a los elementos de promoción, prevención, asistencia, rehabilitación y acciones de investigación, dirigidas a una mayor caracterización de la población anciana y su mejor atención en la comunidad (15, 16, 17).

En nuestro país, la neumonía se ubica entre las 10 primeras causas generales de mortalidad y la cuarta causa de muerte en pacientes geriátricos, precedida de las afecciones cardiovasculares, los tumores malignos y las enfermedades cerebro-vasculares. Desde 1970 hasta el año 2005, hubo un aumento importante de la mortalidad por esta causa en todas las edades, con un crecimiento de 3602 pacientes en 1970 a 7248 en 2005, para una tasa de 64.4 por cien mil habitantes en este último año. Debemos señalar que del total de fallecidos por Influenza y Neumonía en el país, 6441 fueron adultos mayores de 65 años. En Ciudad de la Habana la tasa de mortalidad en el 2005 fue de 29.2 por cien mil habitantes, superando solamente a Pinar del Río (26.6) y Guantánamo (26.5). (5)

En el policlínico Girón durante el año 2006 hubo un total de 320 ancianos diagnosticados con Bronconeumonía extrahospitalaria, de ellos 273 en el área de salud, el resto tuvo diagnóstico hospitalario.

Dada la importancia que reviste la mortalidad por BNB en todo el mundo, incluyendo a nuestro país y teniendo en cuenta que ocurre principalmente en ancianos, grupo que se incrementara progresivamente en los próximos años por el ascenso de la expectativa de vida, la posibilidad de prevención que tienen estas enfermedades, la disponibilidad de recursos con que cuenta el país, el desarrollo creciente de nuestras instituciones de salud, nos decidimos a realizar este proyecto de investigación con el fin de evaluar algunos factores que pudieran estar influyendo en la morbimortalidad por esta causa en dicha institución.


CAPITULO II °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°

MARCO TEORICO

El aparato respiratorio al igual que otro sistema orgánico, envejece. Ello determina que las neumonías agudas, definidas como un proceso inflamatorio de origen infeccioso, que afectan con exudación e infiltración celular al parénquima pulmonar, tengan en el anciano una connotación muy especial. El envejecimiento normal trae consigo un cierto deterioro en las funciones respiratorias, por lo que no es de extrañar que las neumonías en el anciano presenten aspectos diferenciales en cuanto a la etiología, cuadro clínico, patogenia, complicaciones y tratamiento con respecto a las del adulto. Por otra parte en más de un 50% de los casos el paciente geriátrico es portador de una o más enfermedades que se asocian a la neumonía, agravando su pronóstico y dificultando a veces en gran medida su tratamiento (18).

De tal manera las neumonías en el anciano se separan en cierta medida en relación con la forma de presentación en el adulto por las siguientes razones:

  1. Los agentes patógenos responsables son distintos.

  2. Los mecanismos patogénicos y la susceptibilidad a la infección son diferentes.

  3. Las manifestaciones clínicas son especiales.

  4. El diagnóstico es generalmente más difícil.

5. Las complicaciones y la mortalidad son mucho más frecuentes (19).
IMPORTANCIA DE LAS NEUMONIAS EN EL ANCIANO

Las neumonías agudas aparecen en el anciano con una frecuencia 6 veces mayor que en la población adulta. Esto es especialmente para los ancianos ingresados por cualquier motivo en hospitales o instituciones que hasta un 10% de los casos desarrollara una neumonía aguda (19).

Las complicaciones son frecuentes y graves en estos pacientes porque es habitual que coexistan otras enfermedades respiratorias o sistémicas y porque la neumonía en el anciano recae sobre estados de depauperación previa y debilidad general significativa.

La mortalidad también es elevada. Las neumonías se sitúan en el 4to lugar entre las causas de muerte en el anciano y en el primero cuando se consideran solo las debidas a enfermedades infecciosas (5). En asilos y hospitales para enfermos crónicos esta patología es la principal causa de muerte (19).
ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA BACTERIANA EN EL ANCIANO

En la actualidad cada vez son más los microorganismos causales de esta entidad, no obstante el Streptococus Pneumoniae (Aerobio Gram-positivo) continúa siendo el agente bacteriano más frecuentemente aislado en el anciano y resulta responsable de hasta un 60% de los casos en los que se alcanza el diagnóstico etiológico (18,20,21). Estas consideraciones en cuanto a la incidencia de este u otro germen varía si se tiene en cuenta el lugar de adquisición de la neumonía (18,19,20,21).

Un reciente estudio nacional ha encontrado que el Streptococus Pneumoniae era el germen responsable del 20% de las neumonías nosocomiales y del 40% de las extrahospitalarias en el enfermo geriátrico. Haemophilus influenzae, Legionella, Chlamydia Pneumoniae y Micoplasma Pneumoniae; es decir bacilos aerobios Gram- negativos; figuran en los primeros lugares en orden de frecuencia, además de los virus respiratorios como el de la Influenza, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainfluenza (18,19,20,21).

PATOGENIA

Indudablemente, con el envejecimiento normal aparecen una serie de modificaciones en la estructura y anatomía de la caja torácica y de las vías aéreas, en las propiedades funcionales, en los sistemas bioquímicas de defensa y en los mecanismos de respuesta inmune que, por uno u otro procedimiento influyen en la mayor susceptibilidad de los ancianos a las infecciones respiratorias (18,21).

La caja torácica, como consecuencia de la cifosis senil y de la calcificación de las articulaciones costales se vuelve rígida y poco distensible. Por otra parte, el pulmón pierde gran parte de su elasticidad y capacidad retráctil como resultado de anomalías en la elastina y fibras colágenas (18,22). Todos estos factores, asociados a la debilidad muscular propia del anciano, se reflejan en la mecánica respiratoria y ocasionan una serie de modificaciones que pudiéramos catalogar como fisiológicas, y que sin embargo, conducen a una mayor susceptibilidad a las infecciones y por ende a las neumonías. Se incluyen además las deficiencias en el mecanismo defensivo de la tos. Todo lo anterior trae como consecuencia que el volumen pulmonar y la capacidad vital disminuyan. La limitación de los movimientos de la pared torácica impide que la tos cumpla su función de eliminar secreciones y cuerpos extraños que ingresan a la faringe. El aumento de la secreción de mucus por las glándulas submucosas, hace que el polvo y algunas bacterias queden pegadas en su superficie y sean arrastradas hacia fuera por el movimiento ciliar que también esta disminuido. Una vez fijados los microorganismos resisten la acción de las sustancias bactericidas de la saliva y el arrastre mecánico que supone deglución normal y pueden de este modo multiplicarse con más facilidad, sobre todo bacilos Gram-negativos (18,23).

Caben incluir en este acápite la disminución en el mecanismo defensivo de la tos, la disminución de la actividad ciliar en el epitelio bronquial, la declinación progresiva de la función de los macrófagos, trastornos en el cociente ventilación-perfusión (VQ) que contribuyen a explicar la alta frecuencia de infecciones e hipoxemia en el anciano, principalmente en el EPOC, Bronquiectasia y las neoplasias (4,18,23,24).

Junto a todas estas modificaciones en el anciano aparecen otras circunstancias que alteran las barreras mecánicas defensivas del organismo contra la infección broncopulmonar, tal es el caso de las intubaciones, sondajes nasogástricos, traqueostomías que posibilitan las neumonías. Por otra parte pueden aparecer enfermedades que predisponen a las aspiraciones broncopulmonares reiteradas y por ello, las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades neurológicas, sobre todo las que afectan al centro o a los músculos respiratorios y más aún por su frecuencia las esofágicas como la hipotonía del esfínter esofágico superior, la disfagia motora, reflujo gástrico y el cáncer pueden asociarse y favorecer las neumonías en el anciano. Es de interés recordar aquí que la teofilina y los estimulantes B-adrenérgicos producen o incrementan la hipotonía de la musculatura esfinteriana esofágica y posibilitan el reflujo y la broncoaspiración. La insuficiencia cardiaca, encamamiento, la sedación medicamentosa, la inconciencia por coma o anestésicos, son circunstancias también a poner en consideración con lo que anteriormente se ha expuesto (25).

Como consecuencia de todo lo dicho, queda claro que en el anciano son más frecuentes las broncoaspiraciones, pero además el material aspirado suele ser cualitativamente diferente en cuanto a la flora bacteriana que transporta, el que pudiera eventualmente ser aspirado por un adulto (26).

Parece claro que en el origen de las neumonías se encuentra como mecanismo patogénico inicial la colonización de la orofaringe por flora bacteriana potencialmente patógena. La colonización surge inicialmente como consecuencia de la adherencia de las bacterias a la superficie celular de la mucosa, sobre todo bacilos Gram-negativos, neumococo y estafilococo (4,18,20,21).

Han sido muy discutidas las eventuales modificaciones que el envejecimiento pudiera ocasionar en los sistemas de defensa pulmonar, químico o celulares, tanto de naturaleza inmune como inespecíficos.

El envejecimiento puede asociarse a cambios cualitativos (respuesta a mitógenos) en los Linfocitos T circulantes, mucho más evidente cuando existen enfermedades crónicas asociadas (Malnutrición, Alcoholismo, DM), si se han detectado defectos funcionales en los Linfocitos T cooperadores y que se expresan a través de un trastorno en la secreción de Linfocinas (factores inhibidores de la migración), normalmente estimulantes del macrófago alveolar en su actividad microbicida, sobre todo frente a patógenos intracelulares (4,18,21,26).

No se han detectado alteraciones en la función intrínseca de los Linfocitos B, relacionadas con el envejecimiento. Las inmunoglobulinas séricas y de las secreciones respiratorias, parecen normales en su concentración, proporción y funciones, no obstante, es posible que en el anciano bajo algunas circunstancias, se produzcan defectos selectivos en la respuesta frente a algunos antígenos por anomalías en la cooperación T antes referida. La inmunoglobulina G (IgG) es capaz, con ayuda del complemento, de lisar bacilos Gram-negativos y facilita la fagocitosis de los macrófagos alveolares y de los polimorfonucleares neutrófilos. La IgA de las secreciones respiratorias y de la saliva que no lisa las bacterias, es capaz de aglutinarlas, facilitando así el transporte mucociliar e inhibiendo a adherencia a las superficies epiteliales. No se han señalado la existencia de ninguna anomalía importante, en relación con el envejecimiento de esta Inmunoglobulina (4,18,27).

El macrófago alveolar, elemento decisivo en el mantenimiento de la esterilidad del tracto respiratorio inferior, parece no modificarse cuantitativa ni cualitativamente, como consecuencia del envejecimiento fisiológico (27).
CLINICA DE LAS NEUMONIAS EN EL ANCIANO

Existen descripciones actuales sobre las características clínicas de la neumonía bacteriana aguda en el anciano. Hace casi 100 años William Osler se refirió a ella resaltando su curso indolente y larvado y su sintomatología poco manifiesta con escasa tos y mínima expectoración, el típico escalofrió inicial no suele presentarse y la fiebre es o muy moderada o inexistente. Los signos clínicos son cambiantes, el pulso es rápido, la respiración frecuente, decaimiento, pérdida del apetito, pero sobre todo se destacan los cambios de conciencia y del estado mental. La somnolencia o la confusión pueden ser el primer y a veces el único síntoma. Quizás convenga señalar que la neumonía neumococcica concretamente es la que produce un cuadro clínico mas característico y definido, aunque en general rara vez encontraremos una expectoración herrumbrosa o ni tan siquiera minimamente productiva; no existirá fiebre en un 20% de los enfermos. La taquipnea por encima de 30 respiraciones por minuto suele ser un dato relevante y que nos obligará al estudio radiológico; la confusión-desorientación, leucopenia, trombocitopenia, la hipotermia, TAD menor de 60 ó TAS menor de 90 y el pulso mayor de 125 latidos por minuto, son elementos considerados como criterios menores para el ingreso hospitalario. Se recogen como criterios mayores, la necesidad de ventilación mecánica y shock séptico con necesidad de vasopresores (4,18,20,21,27).
COMPLICACIONES

Las neumonías agudas en el anciano muchas veces son silentes o inaparentes, producen sin embargo frecuentes y graves complicaciones, sobre todo de tipo séptico. El empiema, la meningitis, cuya sintomatología puede atribuirse erróneamente a los cambios de conducta propios de la neumonía o de la hipoxemia, la endocarditis (estafilococo, estreptococo) o el absceso cerebral (estafilococo), contribuyen a agravar el pronóstico y a elevar la mortalidad de estos enfermos. Otras complicaciones que aparecen en el curso de la enfermedad son: Síndrome de distress respiratorio del adulto, shock séptico, Cardiopatías congestivas, arritmias, desequilibrios hidroelectrolíticos y en menor frecuencia el Íleo paralítico (21,28,29).

La mortalidad en el caso de la neumonía neumococcica se sitúa en torno al 20%, mientras que alcanzan hasta un 80% las producidas por bacilos anaerobios Gram-negativos, Stafilococus Aureus y a Haemofilus influenzae, ocasionan tasas entre el 30 y 40% (4,18,20,21,29,30).

TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS AGUDAS EN EL ANCIANO

El tratamiento de estos enfermos requiere casi siempre de ingreso hospitalario, para varios autores la edad es criterio suficiente (31). Si bien casi siempre el antibiótico escogido habrá de serlo sobre bases empíricas, conviene recordar que cuando así se pueda, dicho antibiótico deberá ajustarse al germen causal considerando su eventual interacción con otros fármacos que pudiera estar consumiendo el enfermo.

En el tratamiento del paciente geriátrico tendremos en cuenta las siguientes circunstancias: (21,32,33).

  1. Utilizar las Penicilinas, teniendo en cuenta al neumococo como germen más frecuente de la entidad, en las formas no complicadas o en ausencia de resistencia a la misma, aunque algunos autores no la consideran como tratamiento de primera elección.

  2. Hasta que se obtenga la información bacteriológica adecuada, se debe comenzar con una terapia empírica antimicrobiana, que dependerá de condiciones de salud o factores de riesgo asociados al paciente, si no existen factores asociados como enfermedades crónicas del corazón, hígado, riñón, diabetes , alcoholismo, hábito de fumar, inmunosupresión tratar con Macrólidos ( Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina) o Tetraciclinas, de estas la mas recomendada es la Doxiciclina. De existir alguna condición previa el tratamiento será con B-lactámicos (Cefotaxima, Ceftriaxone o Ampicillin – Sulbactan) asociado a un Macrólido.

  3. Las reacciones adversas, de toda índole, a los antimicrobianos son más frecuentes en los ancianos. El proceso normal de envejecimiento renal y la consiguiente caída de la filtración glomerular determinan la aparición de un trastorno en la función excretora y en la eliminación de algunos antibióticos, especialmente los Aminoglucósidos; todo ello obliga a reajustar la dosis en cada caso de acuerdo con los valores de la aclaración de creatinina.

  4. El correcto manejo clínico de los enfermos geriátricos con neumonía exige que además del tratamiento específico, la fisioterapia respiratoria y la movilización del enfermo sean medidas importantes en todos los casos.



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