ACTUALIZACIONES Y CORRECCIONES. AULAMIR 2009
LIBRO 12: ENFERMEDADES INFECCIOSAS I
Página 11
- En el cuadro de las bacterias grampositivas, pone “cocos” en las dos columnas. En la segunda columna, debería poner bacilos.
Página 37
- Corregir en el cuadro de las infecciones del tubo digestivo.
Diarrea en SIDA con quistes en heces AAR: el tratamiento, en vez de espiramicina, es nitazoxanida.
Página 42
- En el cuadro del diagnóstico diferencial de las leucorreas, añadir los tratamientos en el embarazo.
* Cándida. Embarazo: clotrimazol.
* Tricomonas. Embarazo: clotrimazol.
* Vaginosis. Embarazo: ampicilina.
Página 47
- Añadir en infecciones variadas, en el apartado de intoxicación alimentaria, otros alimentos.
* Fresas: Ciclospora.
* Pescado crudo: Anisakis.
* Berros: Fasciola.
Página 52
- Neumonía neumocócica.
Es la causa más frecuente de neumonía extrahospitalaria. De neumonía intrahospitalaria, es la causa más frecuente como germen único, aunque los Gram (-), en general, son más frecuentes.
Página 56
- Recordar en el apartado de S.saprophyticus, que los otros gérmenes que son ureasa (+) son Proteus y C.urealyticum.
Página 59
- En el apartado “D. Neumonía”, donde pone manifestaciones características, en las tres frases siguientes sobran los “En”.
Página 61
- I. Renales.
Aunque el S.aureus es la causa más frecuente de absceso perinéfrico por vía hematógena, lo más frecuente es que se trate de abscesos por vía ascendente y, en ese caso, la causa es E.coli.
Página 64
- Tratamiento S.aureus.
Suele ser resistente a la penicilina, por lo que se desarrolló la meticilina, que tiene el problema de que produce nefritis intersticial aguda. Por eso se desarrolló la cloxacilina (para los meticilin-sensibles). Si es meticilin-resistente, se usa la vancomicina; si también es resistente, se usa el linezolid.
PÁGINA 64:
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS VANCOMICINA RESISTENTES:
LA RESISTENCIA SE DEBE AL GEN VanA
REGÍMENES POSIBLES:
LINEZOLID
MINOCICLINA
QUINUPRISTINA – DALFOPRISTINA ó
COTRIMOXAZOL
Página 99
- Clínica gangrena gaseosa.
A diferencia de otros anaerobios, no desprende mal olor, lo que es característico de los anaerobios sin esporas.
Página 103
- Meningitis por Listeria.
El LCR es de una meningitis purulenta.
Página 110
- Actinomicosis Cervico-facial.
Lesión inflamatoria en el cuello por la que drena líquido amarillo con gránulos azurófilos.
Página 116
- Colecistitis aguda.
E.coli es una causa muy frecuente pero casi nunca como germen único, aunque habrá que cubrirlo con antibióticos.
Página 117
- Infecciones neonatales.
E.coli es la primera causa de meningitis neonatal, ya que para S.agalactiae se hace profilaxis.
PÁGINA 117
E.COLI O157: H7
A diferencia de otras intoxicaciones, es más frecuente en países desarrollados.
Es la cuarta causa bacteriana de diarrea tras Campilobacter, Salmonella y Shigella.
PÁGINA 125:
En esta edición Harrison SÍ RECOMIENDA EL TRATAMIENTO CON QUINOLONAS EN NIÑOS CON SHIGELLOSIS.
Por lo que he estado buscando, ahora mismo ya no está contraindicado de forma absoluta, pero se prefiere reservar para infecciones que no tengan otro tratamiento suficientemente eficaz.
Página 133
- Tratamiento de Yersinia.
El tratamiento no es necesario. Si se da, usamos macrólidos.
PÁGINA 142:
TABLA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESPONDILODISCITIS POR BRUCELLA Y TUBERCULOSIS
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TUBERCULOSIS
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BRUCELLOSIS
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LOCALIZACIÓN
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DORSOLUMBAR
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LUMBAR Y OTRAS
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AFECTACIÓN
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POR CONTIGÜIDAD
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PUEDE SER MÚLTIPLE
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ALTERACIÓN DEL DISCO
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PRECOZ
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TARDÍA
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COMPRESIÓN MEDULAR
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FRECUENTE
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RARA
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CUERPO VERTEBRAL
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ALTERACIÓN PRECOZ
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TARDÍA
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OSTEOFITOS
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NO
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SI
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ABSCESOS DEL PSOAS
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FRECUENTES
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RAROS
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Página 147
- G. Respiratorias.
La causa más frecuente de infección respiratoria en pacientes con fibrosis quística es S.aureus si son menores de 7 años, y Pseudomonas si son mayores de 7 años.
PÁGINA 148:
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE LA PSEUDOMONAS:
MONOTERAPIA
CEFEPIME
CEFTAZIDIMA
CIPROFLOXACINO
TERAPIA COMBINADA
IMIPENEM
MEROPENEM ó
PIPERACILINA/ TAZOBACTAM
AMIKACINA
Página 151
- Clínica B.Henselae.
Recordar que el Síndrome Oculo-Ganglionar de Parinaud lo produce también el Enterovirus 70.
PÁGINA 152:
Bartonella quintana también es causa de Angiomatosis, nódulos subcutáneos y lesiones óseas líticas en pacientes VIH.
Se trata con eritromicina o doxiciclina
PÁGINA 158:
Campilobacter es actualmente la causa bacteriana más frecuente de intoxicación alimentaria.
PÁGINA 164
NUEVO BICHO (por si había pocos….)
ANAPLASMA
Produce la Anaplasmosis Granulocítica Humana
Es de la familia de la Ehrlichia
Se transmite por Ixodes
Clínicamente provoca fiebre, cefalea, mialgias, trombopenia y leucopenia.
Se diagnostica por PCR en sangre
Se trata con Doxiciclina o Rifampicina.
PÁGINA 173
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA ANAEROBIOS NO ESPORULADOS GRAM NEGATIVOS:
CARBAPENEMES ó
METRONIDAZOL ó
BETA LACTÁMICO MÁS INHIBIDOR DE BETA LACTAMASAS.
Página 181
- Tras la primoinfección.
La tuberculosis postprimaria que más latencia tiene es la urinaria.
Página 183
- Tuberculosis de reactivación. Pulmonar.
Aunque suele estar localizada en los lóbulos superiores, se localiza en las bases en algunos casos, como son VIH, ancianos, embarazo y diabetes.
Página 185
- Derrame pleural. Diagnóstico.
Además de la lisozima, también está elevado el IFNγ.
Página 187
- La linfadenitis tuberculosa es de las localizaciones más frecuentes junto con la urinaria, ambas después de la pulmonar.
Página 193
- Interpretación de la prueba de la tuberculina.
Se considera positivo un resultado de 5 o más mm. En los vacunados sólo si es de 15 o más mm, salvo en tres casos:
vacuna + contacto.
vacuna + alteración radiológica.
vacuna + VIH.
Página 195
- Cuantificación de la liberación de citocinas.
Se hace cuando sale Mantoux negativo pero se sospecha infección.
PÁGINA 200
Linezolid también ha sido aprobado para el tratamiento de la Tuberculosis.
Página 201
- Pautas de tratamiento de la enfermedad tuberculosa.
La pauta que se usa en España es la de cuatro fármacos. Cuando se ve que es sensible, se quita el etambutol.
ACTUALIZACIONES TBC Y VIH
ACTUALIZACIONES 2009
TUBERCULOSIS
El famoso “cord factor” que confiere la resistencia a la fagocitosis por macrófagos es el lipoarabinomanano.
La incidencia en España es de aproximadamente 30 casos/100000 hab.
Aparte de la clínica típica en tuberculosis primaria de neumonitis de tercio medio, puede asociarse a derrame pleural tuberculoso y a eritema nodoso de miembros inferiores.
En el derrame pleural aparte del ADA>45, exudado linfocítico (inicialmente PMN), no células mesoteliales e índice de lisozima>1.2, podría medirse (se hace en experimentación) el interferón gamma (>3.7 tiene mucha sensibilidad y especificidad).
La tuberculosis de reactivación más frecuente tras la pulmonar es la linfadenitis, seguida por el derrame pleural y posteriormente la genitourinaria.
El cultivo de LCR es positivo hasta en el 80% de los casos de meningitis tuberculosa(más que el 50% que pone en el libro)y sigue siendo el método principal de diagnóstico aunque el más rápido es la PCR de micobacterias que tiene sensibilidad similar aunque un porcentaje de falsos positivos de hasta el 10%.
El análisis de liberación de IFN gamma o IGRA (Interferon gamma release assays) es más específico que la tuberculina para diagnóstico de infección tuberculosa latente porque hay menos reactividad cruzada con personas vacunadas con BCG y a micobacterias no tuberculosas y más sensible que la tuberculina en pacientes con inmunodepresión. Ya se está empezando a utilizar clínicamente y se piensa que en un futuro sustituirá a la prueba de mantoux en zonas con baja incidencia de tbc para diagnóstico de la infección tuberculosa latente.
En insuficiencia renal no variar las dosis de tratamiento con isoniacida o rifampicina. Con las de tambutol si hay que variar segín aclaramiento de creatinina.
En la tuberculosis en el paciente VIH está contraindicado el tratamiento con rifampicina y los inhibidores de la proteasa. Lo que se hace es sustituir el inhibidor de la proteasa por un ITNN )(normalmente efavirenz) y dejar la rifampicina. En caso que por problemas de tolerancia o resistencias el paciente necesitara IP se sustituiría rifampicina por rifabutina.
Está en investigación un nuevo fármaco: TMC 207 (a falta de nombre aún) que es una diarilquinolina que parece que jugará un papel importante en el tratamiento de las TBC multirresistentes.
VIH
En la patogenia: La gp120 interacciona con el receptor CD4 provocándose la interacción con un correceptor (CCR5 con macrófagos o CXCR4 con LT o indistintamente si cepas R5X4). Las cepas R5 son las principalmente implicadas en la transmisión y primeras etapas de la infección y cuando se avanza en la infección se provoca incremento de las cepas X4 o duales que implica descenso de LTCD4 (relacionadas con la formación de sincitio celulares). Es importante porque es una de las vías de tratamiento del VIH habiendo ya un fármaco, el maraviroc, inhibidor del correceptor CCR5.
En la tuberculosis y VIH, si se planea comenzar con tratamiento antirretroviral en el momento del diagnóstico, suele esperarse unas 2s si CD4<100 o 2 meses si CD4 > 100 por miedo al sd de reconstitución inmune (sucede cuando hay una recuperación importante de la inmunidad provocado por el TARV que puede empeorar paradójicamente una infección en curso, en este caso la tuberculosis, por haber una reacción inflamatoria importante).
No se aconseja profilaxis anti CMV en VIH (ya sea con antivirales o con Ig).
No se aconseja en nuestro país profilaxis primaria con fluconazol para criptococo. En cuanto al tratamiento se realiza una pauta de inducción con anfotericina B + flucitosina seguido de una etapa de mantenimiento con fluconazol como profilaxis secundaria, que se retira si CD4>200 en varias determinaciones.
No se realiza profilaxis para Micobacterium avium en nuestro medio pues la frecuencia es baja (2 casos/100 pacientes con CD4<50 en España).
En resumen las profilaxis primarias que se aconsejan es clotrimoxazol para Pneumocystis y Toxoplasma si menos de 200 CD4. Retirar si se supera esta cifra.
Si está indicada la vacunación para el neumococo (X100 de incidencia respecto al paciente sin VIH) pero no para el Haemophilus inluenzae tipo B porque la mayoría de infecciones son por cepas no tipables.
Indicaciones de tratamiento antiretroviral (GESIDA febrero 2009):
Si síntomas B o C.
Si CD4 < 350.
Si CD4 entre 350-500 y se dan las siguientes situaciones:
Cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tto.
Carga viral > 100000 copias (105 copias)
CD4 < 14%
> 55 años
Riesgo cardiovascular importante, nefropatía VIH.
Si CD4 > 500 se aconseja diferir el inicio del TARV.
No se recomienda iniciar el tto. en fase aguda.
Nuevos fármacos para el VIH, los tres ya comercializados y en uso en nuestro país: enfuvirtide (inhibidor de la fusión), raltegravir (inhibidor de la integrasa viral) y maraviroc (inhibidor del correceptor CCR5). Suelen utilizarse en situaciones de fracaso virológico con el tratamiento.
Según pautas de recomendación de GESIDA 2009 las pautas de TARV inicial podrían ser (tenofovir/abacavir + emtricitabina/lamivudina + IP (inhibidor de la proteasa).
No está indicado interrumpir el tratamiento o utilizar terapia pulsada, en la actualidad.
En cuanto al manejo del VIH en la embarazada se aconseja terapia TARV con tres fármacos tenga la carga viral o número de CD4 que tenga. Uno de los fármacos de la triple terapia debe ser zidovudina. En resumen:
Si la paciente tiene menos de 1000 copias y está en tratamiento con triple terapia se aconseja parto natural + ZDV durante el parto + ZDV al recién nacido.
Si tiene > 1000 copias o no está en triple terapia se aconseja CESÁREA + ZDV durante la cesárea + ZDV al recién nacido.
Nuevas recomendaciones del estudio de resistencias (GESIDA 2009):
En el momento del diagnóstico.
Inicio del TARV.
Mujeres embarazadas.
En cada fracaso del TARV.
Profilaxis post exposición (caso fuente).
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