Examen Físico General
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| Ficha de Evaluación hospital de Linares CDT >Nombre: Georgina Valdivieso >Edad: 78 años >Fecha de ingreso: 29 de septiembre de 2009 >Ocupación: dueña de casa jubilada >vive con: nieta >Previsión: fonasa tramo b >Antecedentes mórbidos: HTA: si; DM: no; tabaco/día: no; OH/día: no >Medicamentos: enalapril, AINEs >Diagnostico medico: Fractura de humero izquierdo >Fecha de lesión: 16 de agosto de 2009 >Etapa de lesión: actualmente lleva 8 semanas tras la lesión, por lo tanto esta en etapa subaguda. Específicamente en etapa de maduración en donde ya se formo el callo óseo. >Indicaciones: U.S, U.T, E.J. >Número de sesión: 10 sesiones >Anamnesis Remota: En el año 1995 sufre fractura de clavícula y omoplato izquierdo producto de una caída. Recibe tratamiento medico y kinésico. En el año 1998 sufre nuevamente una caída por lo cual se fractura la muñeca izquierda, para ello también recibe tratamiento. Paciente relata tener problemas de HTA y de colesterol alto. >Anamnesis próxima: El 16 de agosto del año 2009 sufre caída, por lo cual acude a urgencia del hospital de linares, en donde la envían a hacerse una radiografía, en la que se aprecia fractura del humero izquierdo. Recibe tratamiento conservador mediante yeso aplicado por 5 semanas. >Evaluación del dolor: -Intensidad del dolor EVA: 8/10. -Localización: porción proximal de humero izquierdo. -Inicio: constante -Duración: constante -Acciones que lo agravan: movilizar el segmento por ejemplo para ponerse la ropa o al apoyarse para levantarse de la cama. -Acciones que lo disminuyen: el reposo, uso de cabestrillo y los medicamentos. >Examen Físico General: Inspección: paciente llega al servicio de kinesiterapia del hospital de Linares, caminando sin ayuda, acompañada por su sobrina. Demuestra alteraciones en la marcha producto de su edad, tales como pasos más cortos, disminución de la altura para dar el paso. Palpación: al palpar la zona del hombro alrededor del foco de fractura se aprecian los signos de la inflamación, tales como aumento de volumen, rubor, edema y dolor. Al palpar la zona cérvico- dorsal posterior se aprecia contractura de la musculatura, con predominio del lado izquierdo. * Se mide el diámetro del brazo a nivel del foco de la fractura y se compara con el lado sano. El diámetro del lado izquierdo es de 36 cms y el del derecho 32 cms. >Evaluaciones postural 1. silueta posterior Talones: normal Rodillas: normal Pelvis- EIPS: igual altura Columna: normal Tórax: ángulos de la talla más amplio el: derecho. Escápulas: mas baja la derecha Hombros: mas bajo el derecho Cabeza: inclinada a izquierda 2. silueta anterior Pies: normales Rodillas: normales Rotulas: iguales Pelvis: normal Abdomen: abultado Tórax: simétrico Hombros: mas bajo el derecho 3. silueta lateral: Pies: normal Rodillas: normales Pelvis: normal Columna: normal Tronco: desplazamiento anterior Cabeza: antepulsión >Evaluación funcional Se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos con la extremidad dañada.
* Mediante la evaluación funcional se concluye que la paciente tiene una disminución de la funcional de la extremidad superior izquierda. Estos movimientos son requeridos para poder realizar las actividades de vida diaria, por lo que es incapaz de ponerse la ropa sola, realizar labores del hogar, entre otros. Se debe aclarar que la paciente es más hábil con su lado derecho, por lo que de todas maneras intenta mantenerse activa ocupando ese lado. >Pruebas especiales >Exámenes complementarios: a la paciente se le realiza radiografía de humero. (La cual no fue analizada puesto que no la ha retirado del hospital)
Disminución de la capacidad general del paciente, esencialmente en EESS izquierda.
1. Dolor en la articulación del hombro y en el brazo, predominio lado Izquierdo. 2. Contractura de musculatura de la zona cervical- dorsal posterior, principalmente las fibras superiores del músculo trapecio izquierdo. 3. Disminución del rango articular en el hombro izquierdo. 4. Disminución de la fuerza muscular en el hombro izquierdo. 5. Disminución de la propiocepción a nivel del hombro izquierdo.
Recuperar la capacidad funcional del paciente, con énfasis en EESS izquierda.
1. Disminuir dolor en la EESS izquierda. 2. Disminuir contracturas a nivel cérvico- dorsal. 3. Mantener los rangos de movimientos de las articulaciones de codo, muñeca y mano de la EESS izquierda. 4. Recuperar rango de movimiento en la EESS izquierda. 5. Recuperar fuerza muscular en la EESS izquierda. 6. Mejorar propiocepción a nivel a la articulación de hombro izquierdo.
*En cada sesión se reevaluara la intensidad del dolor y la evolución del estado de salud del paciente. Ya que según esto se podrá ir analizando si las técnicas provocan los efectos deseados.
Tabla gant para el tratamiento
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