Resumen: la tecnología del láser ablativo resurgente evoluciona continuamente. El procedimiento se llevó a cabo por primera vez en los 80 con el láser continuo de ondas de dióxido de carbono.






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títuloResumen: la tecnología del láser ablativo resurgente evoluciona continuamente. El procedimiento se llevó a cabo por primera vez en los 80 con el láser continuo de ondas de dióxido de carbono.
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fecha de publicación08.03.2016
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Láser ablativo para el rejuvenecimiento de la piel.

Autor: David J. Goldberg, MD

Editor de la sección: Jeffrey S Dover, MD, FRCPC

Editor sustituto: Abena o Ofori, MD

Todos los temas están actualizados al tiempo que nuevas evidencias surgen y nuestro proceso de revisión está completo.

Introducción: la ablación láser resurgente se usa para tratar los signos cutáneos del daño causado por el sol que aumentan progresivamente con la edad y suceden más a menudo en individuos de piel clara. Mediante la ablación de la epidermis y partes de la dermis superficial así como la inducción de colágeno para remodelar la dermis más profunda, el láser ablativo resurgente puede reducir arrugas, discromia, cambios vasculares y descolgamiento o laxitud de la piel.

En este artículo se discuten los mecanismos de acción, eficacia, efectos adversos y administración del láser ablativo tradicional y fraccionario para el rejuvenecimiento de la piel. Los principios básicos de la terapia láser para lesiones cutáneas se revisan por separado (ver “Principios del láser y luz pulsada para lesiones cutáneas”).

RESUMEN: la tecnología del láser ablativo resurgente evoluciona continuamente. El procedimiento se llevó a cabo por primera vez en los 80 con el láser continuo de ondas de dióxido de carbono. El uso de este láser se complicó por un alto riesgo de efectos adversos pero el posterior desarrollo del láser pulsado de dióxido y rápidamente el láser de ondas continuas de C02 mejoró la seguridad del tratamiento. En los 90 el erbio: láser de aluminio e itrio granate (Er.YAG) se introdujo como un recurso alternativo para el láser ablativo resurgente. Las ventajas del láser Er.YAG incluían un control más preciso sobre la profundidad de la ablación cutánea y menor incidencia de efectos adversos.

Durante años tanto el láser de dióxido de carbono como el Er.YAG fueron los primeros que se usaron como láser ablativo para el rejuvenecimiento de la piel, siendo el de dióxido de carbono el mejor considerado para esta indicación. Sin embargo, a principios de los 2000 el enfoque del láser de rejuvenecimiento de la piel se vio alterado por el desarrollo de los láseres fraccionarios que emitían numerosas columnas estrechas y microscópicas de luz láser. Los láseres fraccionarios trataban solo una fracción definida de la piel en un área concreta dejando zonas sin tratar (figura 1). La reserva de piel sin dañar adyacente a zonas heridas por láser permite la rápida reepitelialización después del tratamiento mediante el desplazamiento posible de células a zonas dañadas.

Aparte de reparar la piel fotodañada, el láser ablativo resurgente se usa para otras indicaciones tales como el tratamiento de cicatrices, queratosis actínica, lunares y otras lesiones y trastornos cutáneos.

Los láseres fraccionarios tradicionales no ablativos también se han estudiado para el rejuvenecimiento facial sin embargo éstos son menos eficaces que el ablativo.

ENFOQUE A LA TERAPIA

Evolución del paciente – la selección de pacientes apropiados es fundamental en el tratamiento del láser ablativo resurgente. Los pacientes deben ser ampliamente informados de los resultados que se esperan del tratamiento, del periodo de recuperación, y los riesgos del tratamiento. En muchos casos los resultados de mejoría del tratamiento son de medios a moderados en signos cutáneos de fotodaño causado por la edad. (Imagen 1)

La amplitud de tiempo requerido para la cura tras el uso del láser ablativo frena o es disuasorio para algunos pacientes.

El periodo medio de convalecencia tras el uso del láser de dióxido de carbono es de unas dos semanas y conlleva de varias semanas a varios meses de eritema facial persistente.

Los periodos de recuperación más cortos son los de los láseres Er.YAG tradicional y fraccionario. La reepitelialización después de usar el láser tradicional Er.YAG normalmente se completa de unos 3 a 8 días y los eritemas posteriores desaparecen más rápido (3-5).

Los pacientes tratados con láser fraccionario de dióxido de carbono normalmente pueden volver a una actividad normal tras 5 o 10 días dependiendo de la intensidad del tratamiento. Se necesita menos tiempo para la recuperación tras el tratamiento con láser fraccionado Er.YAG.

Las preocupaciones específicas del paciente y los rasgos clínicos que contribuyen a una piel dañada por la edad deben ser valorados cuidadosamente por el médico para asegurarse que con el tratamiento se adquieren los resultados deseados.

Aunque el láser resurgente puede mejorar las arrugas en zonas alrededor del ojo, las mejillas, las líneas de arrugas profundas nasolabiales, líneas de expresión y descolgamiento de la piel se atacan mejor con inyecciones cosméticas de relleno y cirugía.

Las arrugas dinámicas (arrugas exacerbadas por el movimiento facial muscular) pueden reaparecer en unos meses tras una terapia exitosa con láser ablativo. Los pacientes con arrugas dinámicas pueden beneficiarse del uso de la toxina botulínica antes y después del láser para retrasar la reaparición de las arrugas.

Elección del láser – la escasez de datos de alta calidad sobre la eficacia de los láseres ablativos tanto tradicional como fraccionado en el rejuvenecimiento facial conlleva la práctica de un desafío basado en la evidencia. Los datos disponibles están limitados por estudios sin controlar y unos pocos ensayos aleatorios. Además, la interpretación sistemática de la literatura publicada sobre este tema se ve comprometida por una amplia variación de criterios usados para valorar las respuestas al tratamiento y las diferencias significativas clínicas usando el mismo tipo de láser. La diferencia entre las marcas también dificulta la estandarización de los regímenes de un tratamiento.

La eficacia relativa de los láseres ablativos tradicionales y fraccionados es insegura y la elección del procedimiento está fuertemente influenciada por los factores específicos del paciente, la disponibilidad del láser y la experiencia del clínico.

El láser tradicional de co2 parece tener mayor efecto en la remodelación con colágeno que los láseres tradicionales Er-YAG; este efecto clínicamente manifiesta un buen estiramiento de la piel laxa o descolgada. Sin embargo, debido a un alto riesgo de efectos adversos (tales como cicatrización, despigmentación o eritemas prolongados) y un periodo de recuperación mayor al asociado con el láser fraccionado hace que el uso del láser de co2 sea menos popular con la llegada de nuevas terapias.

El láser tradicional Er-YAG requiere más pasadas (retratamiento de la misma área durante una única sesión) que el láser tradicional de co2 para conseguir una profundidad similar a la de la ablación. La ablación de piel más precisa factible con el láser Er-YAG se puede obtener en algunos ámbitos clínicos pero también puede contribuir a reducir el daño térmico del colágeno subyacente lo que conlleva un efecto menor en el estiramiento de la piel. El láser tradicional Er-YAG ha sido escogido por algunos clínicos para el tratamiento de la decoloración y arrugas finas asociadas al daño causado por la luz más que para el tratamiento de arrugas profundas y toscas. El Er-YAG parece conllevar también un menor riesgo en la cicatrización que el láser de CO2 y puede ser beneficioso para el tratamiento de zonas de gran riesgo de formación de cicatrices inducidas por el láser como la zona delicada alrededor del ojo.

Como los láseres tradicionales ablativos, los láseres fraccionados ablativos mejoran la despigmentación y las arrugas asociadas al fotodaño cutáneo. Aunque faltan pruebas experimentales comparativas, algunos autores sugieren que la eficacia de los láseres ablativos fraccionados para el estiramiento de piel puede superar a la eficacia de los láseres ablativos tradicionales. Esta afirmación más el periodo relativamente corto de recuperación y un reducido riesgo de efectos adversos asociados al láser ablativo fraccionado han contribuido a un cambio casi total de los láseres tradicionales a los fraccionados. Se requieren estudios adicionales de alta calidad para clarificar el rol de los láseres ablativos fraccionados en el rejuvenecimiento de la piel.

Piel oscura – aunque el daño causado por la luz es a menudo menos severo en individuos de piel oscura en comparación a los de piel clara, los pacientes con fototipo de piel IV o mayores también requieren tratamiento contra el fotoenvejecimiento. La despigmentación inducida por láser es un problema importante en este tipo de población, ya que el riesgo de efectos adversos se eleva con un aumento en la pigmentación de la piel.

Hiperpigmentación e hipopigmentación pueden ocurrir con todos los tipos de láser ablativo para el rejuvenecimiento, pero es más probable que ocurra después de un tratamiento con láser tradicional de CO2. Por ende generalmente se evita el uso de láseres tradicionales de CO2 en el tratamiento del daño causado por la luz en pacientes con fototipo de piel IV o más altos. Los láseres ablativos fraccionados deben ser una alternativa preferente en esta población. Se necesitan estudios adicionales para determinar los tratamientos más apropiados y ajustes del láser para la terapia ablativa de rejuvenecimiento de la piel en pacientes de piel oscura.

Zonas no faciales – la terapia de rejuvenecimiento con laser ablativo para daños causados por la luz se usan principalmente en el rostro, sin embargo. Con frecuencia algunos pacientes presentan daños en zonas como el cuello o las manos. Debido al alto riesgo de cicatrización, el tratamiento con láseres tradicionales de CO2 está contraindicado en estas zonas. El riesgo de aparición de cicatrices parece ser menor con láseres ablativos fraccionados y láseres tradicionales Er:YAG y ha sido documentado un tratamiento de éxito en cuello y manos con estos recursos en estudios pequeños no controlados. Aun así el tratamiento debe ser llevado con precaución ya que el desarrollo de cicatrices severas después del tratamiento han aparecido en algunos pacientes.

LÁSERES TRADICIONALES ABLATIVOS – los láseres tradicionales ablativos usados para el rejuvenecimiento de la piel incluyen los láseres de CO2 de luz pulsada 10.600 nm y escaneo rápido y los láseres Er-YAG de luz pulsada 2940 nm.

Mecanismo de acción- la teoría de la fototermólisis selectiva es la base de la eficacia de los láseres ablativos tradicionales en el rejuvenecimiento de la piel. La teoría se basa en los siguientes principios:

  • La longitud de onda de luz usada debería ser absorbida preferentemente por moléculas que absorben la luz (cromóforos) y deben penetrar la piel lo suficiente para alcanzar su profundidad.

  • La luz debe ser distribuida en un periodo de tiempo lo suficientemente corto para prevenir la transferencia de calor excesivo a zonas adyacentes.

  • La energía distribuida por unidad en el área (fluencia de energía) debe ser suficiente para ejercer el efecto terapéutico deseado pero también debería estar a un nivel que minimice los daños colaterales

La profundidad de absorción de la luz en la piel generalmente aumenta con longitudes de ondas de luz amplias. Teniendo en cuenta este principio se debe esperar que la luz infrarroja emitida de los láseres de CO2 y Er.YAG penetre más profundamente en la piel que la luz emitida por láseres de pigmentación pulsada de 585 a 600 nm usados a menudo para el tratamiento de lesiones vasculares en la dermis. Sin embargo, ya que la luz emitida por los láseres de CO2 y Er.YAG son altamente absorbidos por el agua en la epidermis, poca luz alcanza niveles más profundos de la piel. En un contexto de 5j/cm y una duración pulsada de menos de 1ms, la luz del láser de CO2 penetra a una profundidad de aproximadamente 20 a 30 mcm. Las moléculas de agua tienen incluso una mayor afinidad con la luz emitida por los láseres Er.YAG que alcanzan profundidades de sólo 1 a 3 mcm por J/cm2.

La absorción de la energía de la luz por el agua en la epidermis conduce a una rápida acumulación de calor y la consecuente vaporización de la epidermis. El daño termal se extiende más allá de la penetración de la luz; el daño residual termal alcanza profundidades de 100 a 150 mcm con láseres de CO2 y de 10 a 40 mcm con láseres tradicionales ErYAG. Se cree que el calor transferido al colágeno dérmico subyacente contribuye a la contracción y remodelación del colágeno al tiempo que se evidencia clínicamente un estiramiento de la piel.

Una transferencia excesiva de calor a la dermis puede conllevar efectos adversos como la cicatrización o una baja pigmentación permanente. Para minimizar este riesgo el tiempo que el rayo láser está en contacto con la piel (duración pulsada) debería ser más corto que el tiempo que lleva a la zona de la piel tratada en volver a una temperatura ambiente (tiempo de relajación térmico de la piel). El rejuvenecimiento con láser de CO2, que ofrecían un control relativamente pobre sobre la duración del tiempo que el rayo láser estaba en contacto con la piel. El desarrollo del láser de CO2 de alta energía pulsada (duración pulsada menor a 1ms) y el láser Er-YAG de baja pulsación (de 250 a350 cms) permitía la entrega de la cantidad suficiente de energía para inducir la ablación, al tiempo que mantenían un control más exacto sobre la exposición de la luz reduciendo el riesgo de daños involuntarios. Los láseres de CO2 de escaneo rápido hacen uso de un mecanismo computarizado de escaneo para limitar la duración del contacto del láser con una zona dada de la piel y son una alternativa para los recursos de luz pulsada.

Los principios de la terapia láser son ampliamente discutidos por separado (ver “Principios del láser y la luz intensa pulsada para lesiones cutáneas”)

Eficacia – generalmente se acepta que el rejuvenecimiento de la piel con láseres tradicionales ablativos es efectivo en el rejuvenecimiento cutáneo. Sin embargo, los datos sobre la eficacia están limitados por estudios sin control y unos pocos ensayos aleatorios de comparación. Además, los métodos usados para valorar las respuestas del tratamiento no son del todo consistentes y, a menudo, escasamente definidas.

Láseres de CO2 – ejemplos de estudios que han investigado el valor de los láseres tradicionales de CO2 en el rejuvenecimiento de la piel incluyen:

  • En un estudio sin grupo control, 259 pacientes con arrugas faciales se trataron con láseres de CO2 con una alta energía pulsada. Todos los pacientes respondieron al tratamiento, la media de mejoría en zonas con arrugas comparadas con zonas de alrededor sin tratar fue del 90%.

  • En un estudio sin grupo control que investigó la eficacia de los láseres de CO2 en el rejuvenecimiento de zonas de arrugas alrededor de la boca (n=73) o arrugas alrededor del ojo (n=38), un tratamiento de múltiples pasadas con láseres de CO2 de alta energía pulsada redujo la severidad de las arrugas valorado con un sistema de puntuación clínico de 9 puntos. La puntuación media en la reducción de arrugas fue de 2,25 en zonas de alrededor del ojo y de 2,24 en zonas de alrededor de la boca. También se obtuvo una mejoría subjetiva en el estiramiento de la piel. Los fototipos de variacion de los pacientes fueron de entre 1 a 4.

  • En un estudio retrospectivo de 47 pacientes con arrugas alrededor de la boca, los ojos y el entrecejo (fototipo de piel de I a IV) fueron tratados con laser de CO2 de escaneo rápido apto para conseguir resultados cosméticos excelentes en todas las zonas anatómicas.

Láseres Er-YAG - ejemplos de estudios de láseres tradicionales Er-YAG en el rejuvenecimiento de la piel incluyen:

  • En un estudio sin grupo control de 15 pacientes con arrugas faciales el rejuvenecimiento total del rostro con láseres Er-YAG de de luz pulsada corta se asoció con una mejora importante (mejoría de un 25% al 40% en la mejoría de arugas finas y moderadas) en 6 pacientes 40%.

  • En un estudio sin grupo control de 20 pacientes con arrugas alrededor de los ojos, la boca y frente (fototipo de piel de 1 a 3) con un tratamiento con los láseres ErYAG consiguieron una mejoría clínica en todos los pacientes.

Los niveles de fluencia más comúnmente usados son de 5- 15 J/cm para el rejuvenecimiento con láseres Er-YAG ablativos. Los procedimientos microablativos que usan fluencias más bajas y una sola pasada podrían tener también algún beneficio para el tratamiento del fotoenvejecimiento.

Estudios comparativos – en base a una pasada por láser, el rejuvenecimiento con láser tradicional de CO2 se asocia con una mejoría clínica más drástica que con el láser tradicional Er-YAG. El uso de un mayor número de pasadas con el láser Er-YAG puede aumentar la eficacia del tratamiento.

Los siguientes estudios compararon la eficacia de los láseres tradicionales de CO2 y Er-YAG:

  • Una única pasada de luz pulsada con el láser de CO2 se comparó con 4 pasadas cortas de luz pulsada del láser Er-YAG en un ensayo aleatorio de 4 pacientes (fototipo de piel I a III) con arrugas faciales. No hubo una diferencia significativa entre las dos terapias respecto a la mejoría en la hiperpigmentación y la reducción de arrugas. Además, la mejoría fue bastante discreta.

  • En un ensayo aleatorio de 21 pacientes (fototipo de piel I a III) un lado de la cara fue tratado con tres pasadas con un láser de luz pulsada de CO2 y el otro lado tratado con al menos 2 pasadas cortas de luz pulsada del láser Er-YAG. El tratamiento con láser de CO2 produjo una mejoría más evidente en la corrección de arrugas. Sin embargo, los pacientes que recibieron 5 o más pasadas con el láser Er-YAG mostraron resultados similares a aquellos que recibieron de 2 a 3 pasadas con el láser CO2. Los pacientes tratados con Er-YAG mostraron una mejoría más rápida en el eritema del post-tratamiento y una menor incidencia de hipopigmentación inducida por el láser.

El láser Er-YAG produce menor efecto de coagulación que el láser de CO2. En la práctica, el sangrado puede ser un factor negativo para la realización de múltiples pasadas.

Los láseres Er-YAG de luz pulsada larga han sido usados en un intento de mejorar la eficacia del Er-YAG para arrugas más profundas incrementando la profundidad del daño térmico. Sin embargo los láseres de CO2 son más efectivos para esta indicación. En un estudio comparativo bilateral de 12 pacientes con arrugas alrededor de la boca y los ojos, ambos, un láser de luz pulsada de 10 ms y un láser de luz pulsada de alta energía dieron buenos resultados, aunque el láser de CO2 fue más efectivo en las arrugas profundas. En un ensayo aleatorio que comparaba la respuesta a las arrugas alrededor del ojo con dos pasadas no seguidas con un láser pulsado de CO2 o seis pasadas con un láser pulsado variable Er-YAG (incluyendo una pasada de una duración de 10 ms) los resultados fueron similares.

También se ha estudiado una terapia que combina el láser de CO2 y Er-YAG. En un ensayo aleatorio de 20 pacientes con arrugas faciales, un tratamiento secuencial con un láser de luz pulsada de CO2 y un láser de luz pulsada corta Er-YAG mostraron una eficacia similar en el tratamiento que un tratamiento sólo con láser de CO2 y reducía la aparición de efectos adversos.

Efectos adversos – los efectos adversos del láser de rejuvenecimiento ablativo tradicional incluyen eritemas persistentes, despigmentación, infecciones o cicatrices. Los eritemas normalmente desaparecen aproximadamente un mes después del rejuvenecimiento con láser Er-YAG y dos meses después del uso del láser de CO2 pero pueden persistir hasta un año en pacientes tratados con éste último.

La hiperpigmentación post-inflamatoria transitoria sucede en aproximadamente un 30% de los pacientes y es más probable que ocurra en pacientes con fototipos de piel III o mayor. La hipopigmentación, que es más común en individuos de piel clara puede no ser evidente hasta varios meses después del procedimiento. El rejuvenecimiento con láser de CO2 es más probable que produzca discromía que otras formas de rejuvenecimiento con láser.

La reactivación y propagación local del virus de herpes simple (HSV) es una infección que puede ocurrir tras el tratamiento con láser ablativo. Debido a la relativamente alta prevalencia de la infección HSV todos los pacientes que se someten a un rejuvenecimiento ablativo total del rostro, deberían ser tratados con antivirales profilácticos. Infecciones por aftas y bacterias también pueden aparecer tras el rejuvenecimiento con láser. Los signos clínicos indicativos de infección incluyen dolores fuertes, drenajes, erosiones o formación de costras.

Las erupciones de acné y la miliaria pueden aparecer en el periodo post-operatorio y pueden exacerbarse por el uso de bálsamos oclusivos utilizados para mantener la suavidad de la piel durante la curación. Además el punto intermedio de la barrera de la piel en el área tratada puede incrementar la susceptibilidad de una dermatitis de contacto.

El riesgo de aparición de cicatrices es mayor en un rejuvenecimiento con láser tradicional de CO2, pero la aparición de cicatrices puede también aparecer tras el tratamiento con láser tradicional Er-YAG. El uso de un contexto apropiado para el uso del láser y un preoperatorio muy cuidado puede reducir el riesgo de la aparición de estos efectos adversos (ver “Selección de pacientes” más abajo)

Administración – varias medidas son necesarias para un uso seguro del láser ablativo tradicional. Las prácticas seguras comienzan con las intervenciones preoperatorias y continúan con el periodo post-operatorio.

Preoperatorio

Selección de pacientes – antes del inicio del tratamiento los pacientes deben ser totalmente informados de los riesgos del tratamiento y las expectaciones. También se debería asesorar a los pacientes de las contraindicaciones de la terapia. El rejuvenecimiento con láser está contraindicado en los siguientes contextos:

  • Historial de queloides – la exclusión de pacientes con historial de queloides se basa en la preocupación de un elevado riesgo de cicatrices severas tras un tratamiento con láser ablativo-

  • Terapia oral con isotroneína durante un año – la recomendación de evitar el rejuvenecimiento con láser en pacientes tratados recientemente con isotroneina oral esta generalmente aceptada. Sin embargo faltan los datos de riesgo de cicatrización.

  • Zonas de morfea, esclerodermia o terapia de radiación previa – se debería evitar el tratamiento en estos casos. En áreas afectadas un suministro reducido de células madre anexas necesarias para repoblar la epidermis podría ocasionar problemas de cicatrización de heridas.

  • Ectropión (eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix) – el rejuvenecimiento infra orbital está contraindicado en pacientes con ectorpión o piel laxa infra orbital. Se debe tener especial cuidado a la hora de tratar zonas de piel infra orbital siendo el tratamiento mucho menos agresivo que en otras zonas del rostro. El estiramiento de la piel con el láser puede exacerbar o inducir ectoprión.

Las enfermedades cutáneas subyacentes que pueden aparecer en zonas dañadas de piel, como el vitíligo, liquen plano o soriasis, están contraindicadas en el rejuvenecimiento con láser debido a la potencial aparición o empeoramiento de lesiones en las zonas tratadas (fenómeno de Koebner). Los riesgos y beneficios del tratamiento debería ser también considerado cuidadosamente en pacientes con historial de cirugía facial (ej. Levantamiento de rostro o blefaroplastia. Los procedimientos quirúrgicos podrían dar lugar a una alteración en el suministro de la sangre y a un riesgo mayor de necrosis y cicatrización.

Además el color de la piel del paciente es importante a la hora de proceder con la terapia. El riesgo de despigmentación aumenta incrementando la pigmentación de la piel haciendo de los pacientes de fototipo de piel del I al IV los candidatos preferidos para el rejuvenecimiento con láser ablativo. Ya que los riesgos de despigmentación tanto temporal como permanente son mayores con el uso del láser CO2, generalmente se evita el láser de CO2 para rejuvenecer la piel de pacientes con fototipos de piel IV o más altos. Es preferible el uso del láser fraccionado ablativo o el tradicional Er-YAG en este subgrupo de pacientes. (Ver “piel oscura” más arriba)
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