 Hospital Ángeles PEDREGAL . 
HISTORIA CLÍNICA
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Tipo de Interrogatorio:
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Directo
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre
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Edad
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31
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Registro
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Habitación
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Fecha de Nacimiento
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Género
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Masculino
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Escolaridad
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Licenciatura
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Médico Tratante
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Religión
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Católico
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Ocupación
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Diputado Federal
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Lateralidad
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Diestra
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Estado Civil
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Soltero
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Origen
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Distrito Federal
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Hemotipo
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O positivo
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Residencia
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Distrito Federal
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Ingreso
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29/08/2011
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Padre
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Vivo de 63 años, aparentemente sano
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Madre
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Viva de 61 años, con Diabetes Mellitus tipo 2.
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Hermanos
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1 hermano vivo de 36 años con Diabetes Mellitus tipo 2.
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Hijos
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Sin descendencia
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Vivienda
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Cohabita con
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2 Personas
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Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.
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Zoonosis
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1 Perro.
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Higiénicos
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Baño y cambio de ropa interior y exterior diario.
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Dietéticos
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Desde hace 6 meses dieta hiperprotéica (150 gr proteínas de origen animal y vegetal al día).
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Actividad Física
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Corre 30 minutos dos veces a la semana.
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Tabaquismo
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10 cigarros al día desde los 17 años, suspendido desde hace 2 meses.
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IT
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7
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Etilismo
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1 botella al días 2 veces por semana desde los 23 años, suspendido desde hace 2 meses.
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Toxicomanías
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Negadas.
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Inmunizaciones
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Las de la infancia, hace 6 meses vacuna de la influenza.
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COMBE
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Negados.
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Viajes recientes
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Colombia hace 2 meses.
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Exp. Humo Leña
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Negados
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ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS.
IVSA
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14 años
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Parejas
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6 aprox., contacto con trabajadoras sexuales. Heterosexual.
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ETS
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Negados
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Método de planificación
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Condón; en su gran mayoría
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Revisión Prostática
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Negado
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Alérgicos
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Negados
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Traumáticos
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Negados
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Quirúrgicos
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Resección de quiste pilonidal hace 14 años
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Transfusionales
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Negados.
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Infecto-contagiosos
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Enfermedades exantemáticas de la infancia. IVU hace 1 mes, tratado con quinolonas (no especificada) x 7 días.
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Crónico Degenerativos
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Neuralgia intercostal del lado izquierdo desde los 12 años, con exacerbación hace 3 años, por lo que de etiología no determinada.
Hiperuricemia diagnosticada hace 1 semana
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Pregabalina 150 mg c/12h desde hace 3 años.
Desde hace 1 semana:
Cefuroxima 500 mg/día
Diacereína (50 mg) 1 tab/día
Paracetamol 750 mg c/ 8 h
Rabeprazol 20 mg /dia
Acemetacina 60 mg /dia
Ketoprofeno 100 mg/día
Alopurinol 100 mg c/ 8 h
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PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia su padecimiento 10 días previos a su ingreso al presentar dolor y limitación de movimiento de rodilla izquierda, dolor de tipo punzante, de intensidad 7/10, acompañado de aumento de volumen y temperatura, el cual se exacerba a los movimientos y disminuye en reposo, así mismo refiere presentar dolor en ambos tobillos de intensidad 3/10, niega haber tomado analgésico; como antecedente refiere haber acudido a un concierto una noche previa en el cual estuvo en bipedestación durante 10 hr aprox. Acude con médico tratante quien al valorarlo, le solicita RMN de rodilla izquierda en donde se reporta Meniscopatía medíal, con aumento de cantidad de líquido sinovial con plica medial, condromalacia patelar grado II, por lo que decide su ingreso para tratamiento quirúrgico. Se le realiza Artroscopia + meniscoplastía de rodilla izquierda + aplicación de células madre autológas, sin aparentes complicaciones. Durante su estancia intrahospitalaria postquirúrgica evoluciona favorablemente refiriéndose asintomático por lo que se decide su egreso al 4to día de EIH.
Al segundo día de su egreso presenta dolor de tipo punzante en ambos tobillos, de intensidad 5/10, el cual fue progresivo durante los siguientes 5 días hasta llegar a una intensidad 9/10 que limita la deambulación, motivo por lo cual decide acudir a consulta externa con médico tratante quien le infiltra Betametasona, intraarticularmente. Un día previo a su ingreso aumenta dolor hasta intensidad 10/10 en ambos tobillos incapacitando la marcha, acompañado de aumento de volumen y temperatura, así como hiperemia bilateral de predomino en maléolos externos, y fiebre no cuantificada, por lo que se decide su ingreso para continuar estudio.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Síntomas Generales
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Refiere pérdida de peso de 19 kg de peso en los últimos 6 meses, secundaria a dieta cetogénica y ejercicio. Niega fiebre, astenia, adinamia.
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Órganos de los sentidos
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Miopía y astigmatismo de 10 años de evolución corregidos con anteojos.
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Cardiopulmonar
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Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial o edema.
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Digestivo
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Niega diarrea, constipación, nausea o vómito.
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Genitourinario
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Refiere haber presentado prurito uretral hace 1 mes lo cual remitió con tratamiento (no especificado).
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Musculo esquelético
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Lo referido en el padecimiento actual.
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Endocrinológico
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Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.
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Piel
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Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.
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Neurológico
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Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.
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EXPLORACIÓN FÍSICA.
FC(lpm)
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83
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FR (rpm)
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22
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Temp (°C)
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36.5
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TA (mmHg)
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120/70
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Peso (kgs)
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106 kg
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Talla (mts)
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1.82
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IMC
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32.02
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SaO2(FiO2)
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96%
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Habito Externo
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Masculino, endomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, cooperadora, sin facies característica. Incapacidad para la marcha.
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Cráneo y cuello
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Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, adecuada implantación de pelo y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, adenomegalias no palpables.
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Cardiopulmonar
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Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, claro pulmonar a la percusión, murmullo vesicular bilateral, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.
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Abdomen
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Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, sin hiperalgesia o hiperbaralgesia cutáneos, simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, peristalsis normoactiva en los cuatro cuadrantes. No visceromegalias. Sin datos de irritación peritoneal.
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Extremidades
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Íntegras, simétricas, normotónicas, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos. Miembros pélvicos con presencia de eritema, aumento de volumen y temperatura, y dolor a la movilización activa y pasiva en ambos tobillos. Datos de Flogosis.
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Neurológico
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Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias, pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos patológicos ni meníngeos.
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LABORATORIO Y GABINETE.
Gabinete
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Laboratorios
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Realizó
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Dra. Monserrat Rojas Sotelo R1MI
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Supervisó
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Dr. Miguel Galindo R2MI. // Dra. Ariana Canché R3MI
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P. Titular
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Dr. Enrique Díaz Greene
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P. Adjunto
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Dr. Federico Rodríguez Weber
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HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500 |
