Hospital Ángeles PEDREGAL . 
 HISTORIA CLÍNICA
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Tipo de Interrogatorio:
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Directo
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre
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xxxx
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Edad
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27 años
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Registro
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xxxx
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Habitación
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Fecha de Nacimiento
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xxxx
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Género
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Femenino
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Escolaridad
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licenciatura
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Médico Tratante
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Religión
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ninguna
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Ocupación
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Licenciada
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Lateralidad
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Diestra
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Estado Civil
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Soltera
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Origen
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Mexico DF
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Hemotipo
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Desconoce
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Residencia
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Mexico DF
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Ingreso UTIM
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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Padre
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Vivo, sin antecedentes de importancia
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Madre
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Viva, sin antecedentes de importancia
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Hermanos
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Aparentemente sanos
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Hijos
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Negados
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Vivienda
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Cohabita con
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Persona 3
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Urbana, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios.
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Zoonosis
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Negado
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Higiénicos
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Baño diario, higiene dental 3 veces al día, cambio de ropa diario.
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Dietéticos
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Buenos en calidad y cantidad
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Actividad Física
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Sedentaria
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Tabaquismo
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Social 1 cigarro a la semana
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Etilismo
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Social
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Toxicomanías
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Negadas
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Inmunizaciones
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Negadas
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COMBE
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Negado
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Viajes recientes
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Negados
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Exp. Humo Leña
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Negado
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ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS.
Menarca
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13 años
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Pubarca
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12 años
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Telarca
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12 años
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Ciclos
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Regulares 28 x 5
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FUM 26 Agosto 2011
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Gesta
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0
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Partos
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0
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Cesáreas
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0
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Abortos
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0
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IVSA
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Diferido
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Parejas
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diferido
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ETS
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Negadas
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DOC
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Diferido
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DOCMa
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Diferido
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MPF
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ninguno
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Alérgicos
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Negados
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Quirúrgicos
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Negados
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Transfusionales
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Negados
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Traumáticos
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Negados
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Infecto-contagiosos
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Negados
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Crónico Degenerativos
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Síndrome de Ovarios Poliquísticos diagnosticado a los 18 años de edad
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Recibió tratamiento hormonal oral.
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Endometriosis de diagnóstico a los 26 años
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Recibió tratamiento hormonal oral.
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PADECIMIENTO ACTUAL: Su padecimiento inicia 1 semana previa a su ingreso cuando presenta de manera súbita dolor abdominal, tipo cólico, de moderada intensidad, localizado en flanco derecho e irradiado a región subcostal y miembro pélvico ipsilaterales, acompañado de náusea sin llegar al vómito y 2 evacuaciones disminuidas de consistencia en 24 horas, sin fiebre, por lo que acude al servicio de urgencias, donde se encuentra con signos vitales estables, con deshidratación leve de mucosas, palidez de tegumentos, sin compromiso cardiopulmonar, con abdomen distendido, con hiperbaralgesia, con Murphy y McBurney dolorosos.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Síntomas Generales
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Refiere pérdida de peso no cuantificada, así como ataque al estado general.
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Órganos de los sentidos
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Niega hipoacusia, disgeusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias.
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Cardiopulmonar
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Niega palpitaciones, dolor precordial opresivo, en cuello y mandibula.
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Digestivo
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Lo referido en el padecimiento actual
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Genitourinario
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Niega disuria, poliuria, pujo o tenesmo vesical, niega cambios en la coloración o el olor de la orina.
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Musculo esquelético
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Refiere astenia y adinamia previas al inicio de su padecimiento.
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Endocrinológico
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Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.
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Piel
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Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.
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Neurológico
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Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.
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EXPLORACIÓN FÍSICA.
FC(lpm)
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75
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FR (rpm)
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18
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Temp (°C)
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36°C
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TA (mmHg)
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120/80
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Peso (kgs)
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65
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Talla (mts)
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1.64
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IMC
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24.17
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SaO2(FiO2)
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96%
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Habito Externo
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Femenina, mesomórfica, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, cooperador, sin facies algica, palidez de tegumentos. Marcha sin alteraciones.
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Cráneo y cuello
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Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello y orejas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable, sequedad de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
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Cardiopulmonar
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Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, adecuada transmisión de las vibraciones vocales, claro pulmonar a la percusión, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos con adecuada intensidad y frecuencia, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3, S4 o frote.
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Abdomen
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Abdomen con reflejos abdomino cutáneos presentes, con hiperbaralgesia, simétrico, blando, distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en FID, peristalsis normoactiva en los nueve cuadrantes, Murphy y McBurney positivos. No hay datos de irritación peritoneal, Giordano negativo derecho e izquierdo, puntos ureterales negativos.
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Extremidades
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Íntegras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.
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Neurológico
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Consciente, alerta, Glasgow 15 puntos (4/5/6), reactivo. Funciones mentales: atención, lenguaje, memoria, gnosias, praxias, pensamiento, abstracción, juicio, afecto y cálculo sin alteraciones. Nervios craneales: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- adecuados movimientos y expresión facial, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. Adecuado tono muscular y trofismo, fuerza 5 de 5 en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular bicipital, tricipital, patelar y aquileo ++, sensibilidad conservada, función cerebelosa, no hay reflejos patológicos ni meníngeos.
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LABORATORIO Y GABINETE.
Laboratorios
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Hb 14.8, Hto 43.1, Plaq 408, leu 6.2, Neutrofilos 44, monocitos 12, basofilos 1, eosinofilos 1, linfos 42, TP 12.20, INR 1, TPT 34.90.
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Gabinete
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RADIOGRAFIA DE ABDOMEN 2 POSICIONES: Sin Alteraciones, adecuada distribución de aire, no hay datos de obstrucción intestinal.
RADIOGRAFIA DE TORAX: Sin Alteraciones.
USG ABDOMINAL: presencia de pólipos vesiculares (no hay evidencia de colecistitis), litiasis renal derecha (no hay datos de ureterolitiasis), liquido libre en corredera parietocolica derecha y hueco pélvico así como poliquistosis ovárica (no hay datos de torci[on de ovario, ni ruptura de folículos).
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HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500
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