El propósito de estas guías es promover la calidad y optimizar las actividades relacionadas con las transfusiones indicadas en los pacientes con cáncer. Existen
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MEDICINA TRANSFUSIONAL
El propósito de estas guías es promover la calidad y optimizar las actividades relacionadas con las transfusiones indicadas en los pacientes con cáncer.Existen situaciones derivadas de la práctica diaria que requieren ser conocidas en los pacientes con cáncer. Aunque estas guías clínicas representan indicaciones aceptadas razonablemente para la practica a la medicina transfusional ellas no deben sustituir el juicio clínico y la necesidad de individualizarlas en la práctica diaria. Las guías incluyen el uso de los componentes sanguíneos,aféresis y la relación riesgo- benéfico de las transfusiones sanguíneas.
El objetivo final de transfusión de glóbulos rojos es mejorar la oxigenación de los tejidos. Con relación a los efectos adversos por la reducción de la capacidad de transporte de oxigeno deben tomarse en cuenta los siguientes puntos de interés: -En casos de anemia aguda: .La oxigenación tisular se mantiene y la anemia es tolerad a valores de hematocrito hasta de 18-25%. . El ácido láctico se produce por el músculo cardiaco cuando el hematocrito desciende por debajo de 15-20% y la función cardiaca se compromete cuando el hematocrito es <10%. -En la anemia crónica: . el rendimiento cardiaco no cambia hasta que la Hb sea < 7g/dl. .Los síntomas aparecen cuando el hematocrito se reduce en 50%.Mención especial merecen las pacientes gestantes que pueden tolerar la anemia crónica sin efectos adversos significativos en la madre y en el feto. -Los pacientres adultos toleran niveles menores de hemoglobina y transporte de O2 durante la anestesia y toleran concentraciones muy bajas de hemoglobina (menos de 6-8 g/dl) en el postoperatorio sin incremento en la mortalidad. -La hemoglobina <3 g/dl está relacionada directamente con mortalidad. -Ninguna de las mediciones usadas para estimar la necesidad de transfusión de glóbulos rojos ha sido verificada independientemente y no mide el adecuado transporte de oxigeno a órganos específicos . Con relación a la efectividad de la transfusión de glóbulos rojos: -Hay escasa evidencia científica que soporte la real efectividad de las transfusiones usadas comúnmente en la práctica médica,la mayoría de los estudios no son estadísticamente validados y falta un apropiado seguimiento a largo plazo. -La transfusión de una unidad de sangre total o glóbulos rojos incremente el hematocrito en aproximadamente 3% o la hemoglobina en 1 g/dl, en un adulto de 70 Kg. de peso, que no esté sangrando activamente. -Las pérdidas leves o moderadas de sangre durante intervenciones quirúrgicas no parecen asociarse con morbilidad y mortalidad perioperatoria, y la reducción de las transfusiones no se ha asociado con complicaciones perioperatorias debidas a anemia. -No hay soporte suficiente en la literatura para el uso de criterios únicos para transfusión como hemoglobina <10 g/dl, ni evidencias que la anemia leve y moderada contribuya a la morbilidad perioperatoria. -La transfusión es rara veces indicada cuando la concentración de hemoglobina es mayor de 10 g/dl y está casi siempre indicada cuando es menor de 6 g/dl. La transfusión de glóbulos rojos con hemoglobina entre 6-10 g/dl, está basada en los riesgos del paciente para complicaciones derivadas de la inadecuada oxigenación tisular. Recomendaciones para transfusiones de glóbulos rojos: Los factores que afectan la respuesta del paciente a la disminución de la concentración de hemoglobina incluyan la reserva cardiopulmonar, la velocidad y magnitud de la perdida de sangre (actual y anticipada), consumo de oxigeno (afectado por la temperatura corporal, drogas, anestesicos, sepsis, actividad muscular) y enfermedad arteroesclerotica (cerebral, cardiovascular, periférica y renal). Las indicaciones de transfusión de glóbulos rojos incluyen: 1.- Anemia sintomática es un paciente normovolemico, independiente del nivel de hemoglobina (taquicardia, cambios en el estado de conciencia, signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica, angina, disnea ). 2.- Perdida aguda de sangre estimada o anticipada mayor o igual a 15% del volumen sanguíne calculado (hipotensión diastolita, sistólica, taquicardia,oliguria o anuria, o evidencia de inadecuada entrega de oxigeno). 3.-Hemoglobina menor de 6 g/dl en cualquier individuo. 4.-Hemoglobina menor de 11 g/dl en casos de riesgo incrementado de isquemia (enfermedad pulmonar, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular cerebral, etc. Las excepciones incluyen pacientes con demostrada pérdida de la autorregulación de disfuncion cerebrovascular y médula espinal). 5.- Hemoglobina preoperatorio menor o igual a 8 g/dl y procedimiento operatorio asociado con pérdidas predecibles de mayor de volumen sanguíneo. 6.- Hemoglobina menor o igual de 9 g/dl en un paciente con historia de transfusiones en forma crónica. 7.- Considerar apropiadas las alternativas farmacológicas como eritropoyetina en casos con indicación médica y la transfusión autóloga preoperatoria, recuperación sanguínea intra o postoperatoria y medidas para reducir la perdida de sangre. 8.- La transfusión regular para programas terapéuticos predeterminados ( preparación para radioterapia, hemoglobinopatias, anemia aplastica severa). 9.-Se recomienda determinar la hemoglobina del paciente previa a la transfusión y tener un control en 24-36 horas después de la transfusión. 10.-La hemoglobina post-transfusión no debería exceder de 11.5 g/dl, excepto en pacientes que reciben transfusión crónica con la intención de prolongar el intervalo de transfusión,en esos casos la hemoglobina no debe exceder de 14.5 g/dl. 11.- No es aconsejable la transfusión de sangre total o completa debido a que el remplazo del volumen y mejoramiento de la capacidad de transporte de oxigeno se pueden lograr con glóbulos rojos más coloides o cristaloides. 13.-En pacientes en tratamiento de inducción de leucemia aguda el nivel inferior de hemoglobina recomendado para indicar transfusiones es de 8 gr/dl. 14.-Los pacientes portadores de neoplasias hematológicas deben recibir transfusiones de productos sanguíneos previamente irradiados y/o con filtros especiales para evitar la transfusión de linfocitos activos del donante y de esta manera evitar el riesgo del síndrome de GVH-T que es irreversible,mortal y no tiene tratamiento en caso que se desencadene ,por ahora esto puede prevenirse con una simple irradiación de los productos sanguíneos para eliminar a estos posibles linfocitos activos del donante en un paciente inmunológicamente inmunodeficiente. Las indicaciones no aceptables para transfusión de glóbulos rojos: -Para acelerar la curación de las heridas. -Para acortar el tiempo de hospitalización . -Solo por la disponibilidad de sangre autóloga preparada sin una indicación médica aceptada. Es necesario definir las futuras aplicaciones de la eritropoyetina, en el tratamiento de los estados anémicos agudos y crónicos en le perioperatorio y en programa de donación autologa.
- Efectos adversos de la trombocitopenia y disfunción plaquetaria. La mayoría de los pacientes leucémicos con conteos de plaquetas menores de 5.000/ml tienen alguna forma de sangrado. En pacientes con anemia aplastica no hay incremento de las hemorragias espontáneas hasta que el conteo no sea menor de 10.000/ml y se incrementa notablemente cuando el conteo es menor de 5.000/ml. El sangrado con conteo de plaquetas mayor de 50.000/ml raras veces es causado por plaquetas, entre 5.000 y 10.000/ml, hay incremento en el riesgo de sangrado espontáneo, mientras entre 10.000 y 50.000/ml se aumenta el riesgo de hemorragia solo durante cambios hemostáticos (cirugía, trama, ulceración gastrointestinal, etc.). En pacientes no quirúrgicos, el sangrado espontáneo es infrecuente con conteos mayores de 20.000/ml y se encuentran pocas complicaciones en pacientes quirúrgicos con trombocitopenia. La practica de paracentesis y toracentesis no se asocia a incremento del sangrado en pacientes con conteos de 50.000/ml. El consumo de plaquetas, como también la simple dilución, puede causar sangrado microvascular. Hay poca evidencia de complicación hemorrágica en procedimientos anestésicos (epidural) en la trombocitopenia gestacional. La trombocitopenia virtualmente no tiene efecto en la incidencia del sangrado postpartouterino. La trombocitopenia, leve se afecta en aproximadamente 15% de las mujeres compreeclampsia. En el síndrome de HELLP asociado con preeclampsia, ocurre resolución espontánea de la trombocitopenia, en el cuarto día posparto. En algunas circunstancias, la difusión plaquetarias (ejemplo, secundarias terapias con aspirina preoperatoria) puede ser mas importante que el numero de plaquetas para explicar el sangrado. El tiempo de sangrado es pobre predictor de sangrado. 3.2 EFECTIVIDAD DE LAS TRNSFUSIONES DE PLAQUETAS Las transfusiones de plaquetas pueden incrementar el conteo plaquetario, previenen y controlan el sangrado asociado con deficiencias en el número y función de las plaquetas. La transfusión de una unidad de concentrado de plaquetas puede incrementar el conteo de plaquetas en aproximadamente 50.000-10.000/ml en un adulto promedio. La dosis terapéutica usual es un concentrado de plaquetas por cada 10 Kg. de peso. Las plaquetas de donantes único obtenidas por aféresis son equivalentes a aproximadamente seis concentrados de plaquetas. Se debe obtener un conteo de plaquetas antes y hora después de la transfusión. En pacientes leucémicos la incidencia de sangrado espontáneo se puede disminuir con las transfusiones de plaquetas. La transfusión profiláctica de las plaquetas no ha demostrado beneficiosa para pacientes sometidas a bypass cardiopulmonar o transfusión masiva en cirugía cardiaca, como trauma. Las transfusiones de plaquetas a conteo altos se pueden indicar en pacientes con sangrado sistémico o con riesgo aumentado de sangrado debido a defectos de la coagulación, sepsis o disfunción plaquetaria. Se recomienda considerar la transfusión profiláctica en pacientes con conteo de plaquetas entre 50.000 y 20.000/ml asociada con hipoplasia medular, resultante de quimioterapia, invasión tumoral aplasia primaria. Par cirugía mayor con sangrado que compromete la vida del paciente. Están indicadas las transfusiones de plaquetas aun a conteos altos para mantener una concentración mayor de 50.000/ml Se recomienda transfundir pacientes con destrucción potenciadas de plaquetas y conteo plaquetario menor de 50.000/ml, solo en presencia de sangrado microvascular. Se recomienda la transfusión de plaquetas después de bypass cardiopulmonar con pacientes neuroquirurgicos por el riesgo de daño tisular local por extravasación. En la púrpura la postransfuncional las transfusiones de plaquetas son inefectivas. En la púrpura trombocitopenica tromboticas esta contraindicadas las transfusiones de plaquetas ya que se asocian con rápido deterioro y muerte. 3.3 RECOMENDACIONES La necesidad de transfusión es dependiente de múltiples factores de riesgo y no de un simple laboratorio. La evidencia científica es indicad para determinar el conteo de plaquetas mas bajo con el cual se incremente el riesgo de sangrado. 3.3.1.- TROMBOCITOPENIA Y FALLA MEDULAR. Las transfusiones de plaquetas son efectivas en el tratamiento de pacientes con sangrado por trombocitopenia asociada con falla de la medula ósea causada por terapia citotóxica o irradiación. Las transfusiones por plaquetas por encima de 10.000/ml, sin embargo, si el paciente tombocitopenico presenta fiebre e infección, coagulopatia concurrente, rápida caída del conteo o si tiene sitios potenciales de sangrado por la cirugía, se debe considerar mantener un conteo mayor de 20..000/ml. No esta indicada la transfusión de plaquetas profilácticas a largo plazo en la falla crónica de la producción de plaquetas debido a anemia aplastica o mediodisplasia, sin embargo algunos pacientes pueden necesitarla para prevenir la recurrencia de hemorragia, particularmente en periodos inestables asociados con infección. La transfusión profiláctica de plaquetas esta rara veces indicada en pacientes quirúrgicos co trombocitopenia, debido a la disminución de la producción en plaquetas cuando en conteo de plaquetas es mayor de 100.000/ml, esta usualmente indicad cuando el conteo es menor de 50.000/ml . La determinación en pacientes con conteo entre 50.000 y 10.000/ml se debe basar en los riesgos del paciente. 3.3.2.- DISFUNCION PLAQUETARIA. Esta indicada trasfusión plaquetaria en el sangrado de un paciente con un defecto cualitativo congénito o adquirido de las plaquetas, independientes del conteo de plaquetas, documentado por tiempo de sangría prolongado mas de 1.5 veces el valor limite normal. Raras veces necesitan transfusión plaquetarias profilácticas, a menos que se trate de procedimientos quirúrgicos. Estas pueden ser evitadas si:
Las transfusiones plaqutarias sin las medidas anteriores son inapropiadas o inefectivas. 3.3.3.- TRASNFUSIONES MASIVA. La trombocipotenia difuncional se presenta co transfusiones de mas de 1.5 veces el volumen sanguíneo de receptor. El conteo de plaquetas debe mantenerse por encima de 50.000/ml en pacientes que reciben transfusión masiva. Se indica transfusión si existe sangrado microvascular difuso en pacientes con transfusión masiva y conteo plaquetario menor de 50.000/ml o valor de laboratorio no disponible. 3.3.4.- CIRUGIA DE BYPASS CARDIOPULMONAR O BOMBA DE BALON INTRAAORTICO. Las transfusiones plaquetarias se deben reservar para pacientes con sangrado microvascular no debido a causas quirúrgicas corregibles, asociado a conteo plaquetario menor de 10.000/ml o no disponible. 3.3.5.- COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID). En la CID aguda, el sangrado asociado con trombocitopenia menor de 50.000/ml o valores de laboratorio no disponibles debe ser tratado con transfusiones plaquetarias ademas de remplazo de factores de coagulación. En la CID crónica, o en ausencia de sangrado, las no tienen efecto clínico benéfico y no se debe administrar para corregir anormalidades de laboratorio. 3.3.6.- Púrpura trombocipotenica trombotica. Hay rápido deterioro y muerte asociada, esta contraindicada,. 3.3.7.- ROMBOCIPOTENIAS IMNUNES. 3.3.7.1.- Trombocipotenia autoinmune. Reservadas solo para pacientes con hemorragia mayor. A una dosis mayor para mantener la hemostasia la transfusión profiláctica de plaquetas es inefectiva y raras veces indicada cuando la trombocitopoenia es debida a incremento de la destrucción de plaquetas (ejemplo, púrpura trombocipotenica idiopatica). 3.3.7.2.- Púrpura postransfuncional. Son inefectivas, aun son donantes con el apropiado aloantigeno plaquetario humano. El tratamiento óptimo es considerar la combinación de esteroides e inmunoglobulinas IV a altas dosis. 3.3.7.3.- Trombocitopenia aloinmune neonatal. Se usan componentes de donantes negativos para la HPLA para neonatos con severa trombocitopenia. La madre solo se usa como donante si no están disponibles donantes HPLA, negativos o si se desconoce la especificidad del anticuerpo responsable. 3.8.- CIRUGIA. La aspiración y biopsia de medula ósea se pueden realizar en pacientes aun con trombocitopenia severa, sin terapia de soporte plaquetario, proporcionando una adecuada superficie de presión. Para punciones lumbares, anestesia epidural, inserción de catéteres centrales, biopsia transbronquial, biopsia hepática, laparotomía o procedimientos similares y partos vaginales el número de plaquetas se debe mantener en al menos 50.000/ml. Para cirugía en sitios críticos como el cerebro u ojos, el número de plaquetas debe ser mayor de 100.000/ml Con conteos entre 50.000 y 100.000/ml, la determinación se basa en los riesgos del paciente para más sangrado significativo. El riesgo del paciente quirúrgico y obstétrico es definido por el tipo y extensión de la cirugía, la capacidad para controlar el sangrado, las consecuencias de un sangrado no controlado, la perdida sanguínea actual y anticipada y la presencia de factores adversos que afectan la función plaquetaria. Las plaquetas obtenidas por aféresis, que son HLA cruzadas o compatibles con el receptor, están indicados para pacientes qie no responden a las transfusiones de plaquetas debido a aloinmunizacion HLA. También están indicadas para limitar la exposición a múltiples donantes con plaquetas no cruzadas HLA y sin estado refractario y para una necesidad de donantes especifico de plaquetas (ejemplo, PIAL negativo). Es controvertido su uso en pacientes que requieren soporte prolongado, para reducir la frecuencia de aloinmunizacion o refractariedad, se deben considerar otras alternativas. 3.9.- NO ESTA INDICADA LA TRANSFUSION DE PLAQUETAS EN. Uso profiláctico en bypass cardiopulmoar en ausencia de sangrado microvascular documentado. En transfusiones masiva en ausencia de una trombocipotenia documentada y sangrado anormal. Disfunción extrínseca de las plaquetas como falla renal, hiperproteinemia o enfermedad de Von Willebrand`s. 4.- TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO. 4.1.- Efectos adversos de los factores coagulación inadecuados. La coagulación de la sangre es apropiada cuando la concentración de los factores de la coagulación es de al menos 20-30% de lo normal y el nivel de fibrinogeno es menor de 75 mg/dl. La coagulopatia clínica por difusión no ocurre usualmente hasta que el remplazo excede u volumen sanguíneo o cuando el TP y TPT exceden 1.5-1.8 veces los valores de control. El choque y trauma independientes de la perdida de sangre, se pueden asociar con coagulopatia de consumo, llevando a sangrado microvascular. En el paciente pre-intervención quirúrgica o procedimiento invasivo con o sin enfermedad hepática crónica y sin historia de sangrado, el TPy TPT anormal son pobres predoctores de sangrado. Cuando se usa dinero en pre-eclámpticas se encuentra evidencia de fibrinolisis 1/3 de los pacientes, esas anormalidades usualmente no requieren tratamiento. 4.2.- Efectividad de las transfusiones de plasma fresco congelado (PFC). La corrección del TP y TPT con la administración de PFC en pacientes transfundidos masivamente con sangre completa, no presenta cambios en el sangrado hasta que la trombocipotenia no sea corregida. Se requiere de 600-1.800/ml de PFC para reducir transitoriamente el TP en tres segundos del valor del control en pacientes con enfermedad hepática. No hay diferencias en la perdida de sangre o necesidad de transfusión en pacientes sometidos a by-pass coronario que recibieron albúmina o seis unidades en promedio de PFC. Este contraindicado el PFC para incrementar el volumen plasmático o las concentraciones de albúmina. El PFC esta indicado en deficiencia de los factores de la coagulación, casos seleccionados de transfusión masiva y múltiples defectos de la coagulación, (enfermedad hepática). El PFC esta indicado en la transfusión masiva con sangrado activo, reversión urgente de terapia con Warfarina y una historia o curso clínico sugestivo de coagulopatia adquirida o heredada (con sangrado activo antes de cirugía) y esta contraindicado como expansor de volumen o para sanar las heridas, al menos cuatro unidades de PFC promueven la coagulación en adultos. No hay evidencia de que el remplazo profiláctico con PFC o concentrados de plaquetas prevengan el inicio de sangrado anormal o reduzcan, las necesidades de transfusión. Se han usado correctamente de proteína c a nivel investigativo, esta pendiente su evaluación clínica. 4.3.-RECOMENDACIONES El PFC debe ser administrado en dosis calculada para obtener un mínimo de 30% de concentración de factor de coagulación en el plasma excepto para la reversión urgente de terapia con warfarina, para la cual 5-8ml/Kg. de PFC usualmente es suficiente. Cuatro a cinco concentrados de plaquetas, una unidad de plaquetas de donante único por aféresis o una unidad de sangre total proporciona la cantidad de factores de coagulación similar a la contenida en la unidad de PFC. Se recomienda realizar un a PT y PTT y después de cada transfusión. 4.3.1.- Indicaciones definitivas. 4.3.1.1.- Remplazo de deficiencias de factores de coagulación. Para tratamiento o profilaxis de múltiples o especificas deficiencias de factores de coagulación, solo cuando el concentrado de factor combinado o especifico honesta disponible. La dosis depende del factor específico a remplazar, la vida con factores individuales. Los concentrados específicos de factor X y II, no están disponibles actualmente se recomienda su remplazo con complejo protombina y no PFC. El CRIO contiene fibrinogeno y se debe usar en remplazo del factor I. Las deficiencias de FAW no se deben corregir con PFC, cuando una terapia alterna esta disponible. Estas incluyen desmopresina y algunos concentrados de factor VIII de pureza intermedia. También esta indicado en pacientes con sospecha de deficiencia de la coagulación y que están sangrando en un procedimiento invasivo. 4.3.1.2.-Reversión inmediata del efecto cumarina o deficiencias de vitaminas k. En situaciones en que la hemorragia compromete la vida del paciente p este requiere una cirugía urgente, si los concentrados de factores II, IX, X, y VII no están disponibles, se debe infundir PFC. No excluye la necesidad de administración simultánea de vitamina k. 4.3.1.3.- Coagulación intravascular diseminada (CID). No hay evidencia de que cualquier soporte o terapia de remplazo de beneficios a menos que se corrija la condición de base. La terapia de remplazo esta indicada en la CID aguda, cuando hay hemorragia y anormalidades de la coagulación. La infusión del PFC, CRIO y concentrados de plaquetas es la base inicial de la terapia. La respuesta debe monitorizarse por exámenes de laboratorios repetidos y evaluación clínica. En la CID crónica o a en ausencia de sangrado, no hay indicación para dar terapia con componentes para normalizar los resultados de laboratorio. 4.3.1.4.- Púrpura trombocitopenia trombotica (PTT). El PFC es aceptado como una forma de tratamiento. A menudo en conjunción con recambio plasmático. Al menos tres litros diarios deben ser administrados. Es la terapia primaria y la solución de remplazo principal para plasmaferesis en el tratamiento de la PTT o el síndrome hemolítico uremico del adulto. El PFC pobre en fracción CRIO se ha empleado en casos refractarios de PTT. 4.3.1.5.- Deficiencias heredadas e inhibidores de la coagulación. El PFC se ha administrado como fuente de anti-trombina III, proteína C y S en pacientes con deficiencias de esos inhibidores, que han sido programados para cirugía, procedimientos obstétricos que requieren heparina para tratar trombosis espontáneos. Las preparaciones de AT-III, están ahora disponibles y se usan en el manejo de pacientes con alteraciones congénitas. No se ha determinado la eficacia de AT-III, como profiláctica y terapéutica en las deficiencias adquiridas, especialmente en choque y CID. Estas preparaciones específicas pueden obviar la necesidad de PFC. La proteína C se puede encontrar en el complejo de factor IX, pero este producto esta contraindicado en deficiencia de proteína C debido al riesgo de trombosis. Se han usado concentrados de proteína C a nivel investigatorio, esta pendiente su evaluación clínica. 4.3.1.6.- Deficiencia del inhibidor de CL esterasa. E l PFC se ha usado como terapia de remplazo para los episodios agudos de angiodema severo o profilaxis quirúrgica en deficientes, pero al eficacia es limitada por los volúmenes necesarios y la tardanza causad por la descongelación. Están disponibles los concentrados de virus inactivados de C1-INE. 4.3.2.- INDICACIONES CONDICIONADAS: PFC INDICADO SOLO EN PRESENCIA DE SANGRADO O TRASTORNO DE LA COAGULACION. 4.3.2.1.- Transfusión masiva El nivel de fibrinogeno, PT y PTT deben ser monitorizados como una guiapara terapia de remplazo. Si el PT y PTT deben ser monitorizados como una guía para terapia de remplazo. Si el PT y PTT están prolongados a más del 1.5 veces el valor del control normal, y el fibrinogeno es mayor de 80 mg/dl, se sospecha deficiencia de factores V y VIII y se recomienda el PFC. El PFC es benéfico en pacientes transfundidos masivamente con sangrado microvascular o hemorragia, si los valores de TP/TPT 1.5 veces los controles normales. Si el TP y TPT no pueden ser obtenidos en el tiempo requerido, estos pacientes pueden beneficiarse de la transfusión empírica con PFC. 4.3.2.2.- Enfermedad hepática. El PFC esta indicado solo si el sangrado es manifiesto de acuerdo a la cirugía propuesta. Si la infusión es de 6-8 unidades de PFC falla para controlar el sangrado o corrección de TP esencial para la cirugía, se debe probar con infusión de CCP con el riesgo de tromogenesis. No hay consenso de niveles de factores son seguros para pacientes con enfermedad hepática previa a la intervención quirúrgica. Un PT de 1.6-1.8 veces el valor de control normal, es probablemente realista. 4.3.2.3.- Bypass cardiopulmonar. Solo usado en pacientes en quienes el sangrado se asocia con anormalidad de factores de coagulación diferente del efecto residual de heparina. El uso perioperatorio rutinario de PFC para bypass cardiopulmonar expone el paciente a riesgos innecesarios y no proporcionan beneficio conocido. El uso de agentes farmacológicos como la aprotinina ofrece u potencial de mayores beneficios. 4.3.2.4.- Otras indicaciones. Otras indicaciones incluyen el tratamiento de deficiencias de anticoagulante plasmáticos, como proteína C y S, o antitrombina III, o factores Vo XI cuando la terapia especifica no esta disponible. También cuando el PT y PTT mayor de 1.5 veces el valor de la media normal en un paciente que no sangra programado para cirugía o procedimiento invasivo. 4.4.- TRANSFUSION NO JUSTIFICADA DE PLASMA FRESCO CONGELADO. En el manejo de la hipovolemia, los cristaloides o coloides sintéticos o albúmina son seguros, económicos y mas fácilmente disponibles. Usar solamente para corregir anormalidades de coagulación cuando hay episodios hemorrágicos y no usar rutinariamente para reemplazos en plasmaferesis. No hay evidencias de que la depleción de inmunoglobulinas complemento y fibronectinas repletadas por plasmaferesis incidan en infecciones o deficiencias inmunes sean corregidas con PFC. No hay indicación para formulas de remplazo, cuando el paciente no exhibe sangrado clínico. Esta política expone innecesariamente al riesgo y no proporciona beneficios. No hay justificación para administrar PFC como soporte nutricional para enfermedades crónicas, como cirrosis con ascitis, nefrosis, para casos de enteropatia perdedora de proteínas o drenaje de ducto toracico. Las inmunoglobulinas IV purificadas están disponibles ahora y reemplazan la necesidad de PFC como fuente de inmunoglobulinas en el tratamiento de las alteraciones inmunes congénitas. 4.5.- INVESTIGACIONES FUTURAS Se sugiere la aplicación de los métodos de inactivación viral en el proceso de preparación de este producto para transfusión y la factibilidad de su comercialización como fuente de derivados. 5.- TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO 5.1.- Efectos adversos de las deficiencias de los factores de la coagulación. Los pacientes con ciertas deficiencias adquiridas o congénitas de la coagulación, como hemofiliaA, enfermedad de Von Willebrand`s. (Evw), hipofibrinogenemia, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia hepática, tienen un riesgo aumentado de sangrado perioperatorio o periparto. 5.2.- EFECTIVIDAD DE LAS TRANSFISIONES DE CRIOPRECIPITADO Una unidad de CRIO por cada 10 Kg. de peso corporal eleva los niveles de fibrinogeno plasmático en aproximadamente 50 mg/dl en ausencia de consumo continuado o sangrado masivo. Se recomienda el efecto benéfico de la transfusión de CRIO en pacientes con deficiencia de factores VIII y ciertos subtipos de enfermedad de Von Willebrad`s. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con deficiencias de factor VIII son tratados con concentrados de factor VIII, y los pacientes con algunos subtipos de la Evw responder a la a la administración de CRIO en la CID asociada a abruptio placentae incrementa la concentración de fibrinogeno. La hipofibrinogenemia responde bien al tratamiento con CRIO, una vez el parto ha terminado. Se recomienda la transfusión de CRIO en paciente que sangran con hipofibrinogenemia, congénita o adquirida, Evw y pacientes con hemofilia A. Se recomienda la administración de CRIO para pacientes transfundidos masivamente, con sangrado microvascular y con niveles de fibrinogeno menores de 80 mg/dl, se debe determinar los niveles de fibrinogeno pre y post-transfusión. La administración de CRIO se reserva para profilaxis en pacientes que no sangran en el perioperatorio, con deficiencias congénitas del fibrinogeno o Evw, que no responder a desmopresina. Los pacientes con Evw que sangran, corrección del, sangrado microvascular en pacientes transfundidos masivamente con concentraciones de fibrinogeno menores de 80-100 mg/dl. También ha sido benéfico en el tratamiento de la tendencia al sangrado asociado con uremia que no responde a desmopresina. Pequeños volúmenes de CRIO. Se usan como fuente de fibrinogeno y se mezclan con trombina para preparar sellante de fibrina, útil en la hemostasia quirúrgica y otros propósitos. 5.3.- RECOMENDACIONES EL CRIO se debe considerar en las siguientes situaciones:
La dosis aceptada es de una bolsa de CRIO por cada 5 Kg. de peso y se requieren determinaciones periódicas del nivel de fibrinogeno de las coagulopatias de consumo o fibrilogenosis. Un nivel de fibrinogeno de más de 100 mg/dl es generalmente considerado adecuado para hemostasia. Se recomienda infusiones día de por medio para pacientes con hipofibrinogenemia congénita. 5.- Enfermedad de Von Willebrand`s o en pacientes seleccionados con hemofilia que no responde o cuando esta contraindicada la desmopresina o no están disponibles los concentrados virus-inactivados. La dosis usual es una bolsa por cada 10 Kg. de peso. El monitoreo terapéutico en Evw debe hacerse con al menos una de las siguientes pruebas: cofactor de ristocetina, antigeno factor III, y niveles multimericos de Evw. El tiempo de sangría es también variable a insensible para evaluar la terapia en Evw. 6.- Otras indicaciones incluyen: sangrado o procedimiento invasivoen déficit en factor XIII; sangrado asociado con falla renal o ciertas disfunciones plaquetarias que no responden a desmopresina, incremento de hematrocito y estrógenos conjugados y como fuente de fibrinogeno para preparación de “pegante de fibrina”. Cuando sea posible, se deben determinar PT/PTT, fibrinogeno o nivel del factor específico de la coagulación pre-transfusión. 6.-TRANSFUSION DE GRANULOCITOS 6.1.- Efectos adversos de las neutropenias y disfunción de neutrofilos Los pacientes neutropenicos con malignidad hematológica tienen un riesgo aumentado de infección bacteriana y micoticafatales. Especialmente en prematuros. La sepsis bacteriana ocurre en la 10/1000 nacimientos y se asocia con una mortalidad del 20%. 6.2.- Efectividad de las transfusiones de granulocitos (TG). Significativa en la sobrevida global de pacientes con sepsis por Gram negativos y menos de 500 granulocito/dl ademas de antibiótico reciben transfusiones de granulocito (TG), los pacientes que reciben cuatro o más TG. En pacientes con elevación del numero de granulocitos mayor de 1.000/dl, la sobrevida a sepsis por Gram-negativos es comparable en transfundidos y no transfundido, mientras que los que permanecen neutropenicos la sobrevida es notablemente mayor en transfundidos. La sobrevida en pacientes con malignidad hematológica, con menos de 500 granulocitos/ml, evidencia critica de infección y fiebre, después de 20 días es cerca de cuatro veces mayor en transfundidos. En pacientes con fiebre e infección documentada y menos de 250 granulocitos/ml que permanecen granulocitopenicos 21 días de 250 mas tarde, tiene una sobrevidanotablemente mayor que los que recibieron transfusión. Los pacientes con infección comprobada por cultivo y menos de 300 granulocitos/ml que no respondieron en 72 horas a terapia antibiótica, la sobrevida de los transfundidos fue cuatro veces mayor. Algunos estudios no han demostrado efecto benéfico de la TG e pacientes infectados con malignidad hematológica y conteo de granulocitos a mas de 100 ml con tasa de sobrevida alta en no transfundidos. Las mayores diferencias en los estudios es el tiempo de duración de la neutropenia y el uso temprano de la antibioticoterapia empírica y el retorno del conteo de granulocitos a más de 1000 ml. Los datos acerca de sepsis por Gram positivos son insuficientes. No hay estudios controlados sobre la eficacia en memorias, solo trabajos descriptivos con buenos resultados. Solo existen informes descriptivos de su uso en infecciones urinarias, celulitis y abscesos. Existen algunos informes aislados sobre el uso de transfusión de granulocitos en pacientes con infecciones micoticas, pero los datos en humanos son insuficientes. No se ha observado beneficio con este tipo de transfusiones en infecciones micoticas por candidas o no candidiasicas invasivas postrasplante de medula ósea con recuperación tardía. Son necesarios estudios controlados aleatorios para establecer su verdadero valor en infecciones micoticas, pero debe ser considerada como parte del tratamiento de infecciones micoticas, levaduras diseminadas y en pacientes con severa difusión de neutrofilos (ejemplo, enfermedad granulomatosa crónica, infección bacteriana o micotica progresiva). En los resultados de 11 estudios, las TG se usaron para tratar sepsis neonatal, la impresión inicial es que las TG aumentan el efecto de los antibióticos, pero hay falta de uniformidad en los estudios clínico, tratamiento y análisis de resultados y evalúan un numero reducido de neonatos, pocos neonatos tienen u cuadro clínico completo, considerado mas indicativo de peor pronostico. La dosis calidad de los concentrados de leucocitos son variables y en algunas instancias claramente inadecuadas. Por tanto, la TG para sepsis neonatal no es clara.Acerca de la eficacia para nacidos co neutropenia y sepsis fulminante, solo las TG obtenidas por aféresis han demostrado afectividad. A pesar que se ha documentado mejoría clínica co dosis menores de 1.0 x 10 a la 10, al menos debe darse esta dosis. Al menos cuatro transfusiones son necesarias para obtener mejoría en sepsis por Gram negativo y se continúa hasta que todos los signos y síntomas de infección se hayan aclarado. Las investigaciones clínicas han usado dosis de granulociots de hasta 1.0x 10kg/día en un volumen de aproximadamente15ml. Son comunes las reacciones, usualmente consiste en escalofríos y fiebre. Las reacciones mas severas incluyen hipotensión y dificultad respiratoria. Las reacciones leves o moderadas ocurren en 25-50% de las transfusiones y severas en 1%. También se trasmite CMV y existe riesgo de enfermedad injerto versus huésped. 6.3.- RECOMENDACIONES La TG esta indicada para neonatos o prematuros con evidencia sugestiva de sepsis bacteriana con neutropenia prolongada y disminución del almacenamiento de granulocitos medulares o sepsis porGram negativos resistentes a antibióticos. Se debe considerar la adición de transfusión de granulocitos al manejo del paciente que no responde a la terapia inicial con antibióticos en 48 horas. Los pacientes que continúan con síntomas severos y persistentes con signos específicos de infección mayor de 39ºC y particularmente con conteo de granulocitos menores de 100/ml, son candidatos a transfusión de granulocitos menores de 100/ml, son candidatos a transfusión de granulocitos. Es razonable iniciar la terapia con antibióticos y factores crecimiento recombinante considerar la adición de terapia con granulocitos para tratar pacientes con infección bacteriana, o micotica severa, que continua progresando a pesar de las medidas iniciales. Las TG se deben considerar en infecciones severas en pacientes que no responden a la terapia antibiótica apropiada y tienen una función granulocitica defectuosa de origen congénito. No se recomienda la transfusión profiláctica de granulocitos por la alta incidencia de complicaciones y dudoso efecto benéfico. Como alternativa a TG, la globulina inmune IV se ha estudiado asociándolos a antibióticos en casos de neonatos septicos.Algunos datos hay publicados, pero son inconsistentes e insuficientes para recomendarla como terapia de rutina para todos los neonatos. Los datos insuficientes para definir el papel de factores de crecimiento en tratamientos de neonatos humano. La eficacia de esos agentes en disminuir las infecciones y el potencial de efectos adversos, requiere estudios adicionales. Actualmente, el uso de FEC-G y GM en neonatos humanos debe considerarse experimental. Se debe proporcionar un paciente con infección bacteriana que no responden en 48 horas a la terapia antibiótica apropiada y si la infección se asocia con hipoplasia medular y conteo de neutrofilos menor de 500/ml. Igualmente en infusión bacteriana o micotica progresiva, en pacientes con severa disfunción de neutrofilos. Sepsis bacteriana en un recién nacido de menos e dos semanas de edad, de conteo de neutrofilos <3000/ml. Sepsis bacteriana o infección micotica diseminada que no responde a antibióticos en un paciente mayor de dos semanas con conteo de neutrofilos menor de 500/ml. Infección comprobada que no responde a antibióticos en un niño con evidente o alta sospecha de defecto cualitativo de neutrofilos, independiente del conteo absoluto de neutrofilos. 6.4.- Investigaciones futuras. Utilidad clínica de los factores hematopoyecticos como FSC-G y GM y las inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de las neutropenias y definir la efectividad real de las transfusiones de granulocitos. 7.- INDICACIONES PARA USAR COMPONENTES LEUCORREDUCIDOS. 7.1.- Prevención de las reacciones transfuncionales febriles no hemolíticas (RFNH). La RFNH suceden en 0.5-1% de todas las transfusiones y uno de cada ocho pacientes que experimentan una RFNH experimentan una segunda en las transfusiones subsecuentes. Tres mecanismos son capaces de producir un respuesta febril dos de ellos se deben a interacción antigeno-anticuerpo entre leucocitos del donante y anticuerpos del receptor o entre anticuerpos donante y leucocitos del receptor. Otro mecanismo es estimulado por la generación y liberación de citoquinas. La base para usar filtros de leucorreduccion (FLR) o componentes leucorreducidos por aféresis, es para efectuar una reducción en los leucocitos del donante a transfundir. Para prevenir las reacciones transfusionales febriles el componente a transfundir debe contener menos de 5 x 10% de leucocitos, con 80% del componente original para transfusión. Este grado de leucorreduccion se obtiene con la simple remoción del buffy coat, congelación-descongelación y desglicerolizacion, lavados, filtros de microagregados, uso de aféresis leucorreducida o filtros leucorreductores prealmacenamiento, o al lado de la cama del enfermo al momento de la transfusión. Los filtros de leucorreduccion modernos son prácticos, eficientes y útiles para la prevención de las reacciones febriles y permite de una manera relativamente fácil obtener una reducción terapéutica en el nivel de contaminación de leucocitos. No todas las reacciones febriles se previenen con el uso de filtros leucorreductores, no previene la producción de citoquinas en el receptor resultante de la infusión de anticuerpos de donantes, ni la leucorreduccion post-almacenamiento (al lado de la cama del paciente) causadas por la infusión de citoquinas preinflamatorias preformadas. Se puede disminuir la incidencia de reacciones febriles previniendo la infusión de citoquinas preformadas derivadas del donante por el uso de filtros de prealmacenamiento o concentrados de plaquetas obtenidos por aféresis. No solo previene la generación de citoquinas durante el almacenamiento. Esas partículas pueden no ser removidas por filtros leucorreductores y pueden jugar un papel no solo en las reacciones febriles sino también en la aloinmunizacion HLA. Por tanto, la leucorreduccion prealmacenamiento es mas eficiente que en que se hace al lado de la cama del enfermo para las reacciones febriles y otras complicaciones. La baja frecuencia de RFNE asociada con la filtración de plaquetas de cuatro días de almacenamiento preparadas de buffy coat, las cuales tienen una baja concentración de citoquinas, soporta esta hipótesis. La premedicación y leucorreduccion no se recomienda, a no ser que el paciente haya experimentado al menos dos reacciones. 7.2.- PREVENCION DE LA ALOINMUNIZACION HLA La refracteriedad a las transfusiones de plaquetas es definida como el incremento inadecuado de plaquetas postransfusion en la hora siguiente a la transfusión. La incidencia de este fenómeno es tan alta como 50% en pacientes con cáncer que reciben múltiples transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas. La trombocipotenia resultante en el paciente dependiente de transfusión, incrementa el riesgo de sangrado clínicamente importante. La inmunización HLA es una de las causas de refractariedad plaquetaria. Cerca del 40% de los pacientes transfundidos desarrollan anticuerpos HLA. Los filtros LR son designados para remover 3-4 log de leucocitos, obteniéndose componentes con menos de 3 x 10% leucocitos por componentes; este nivel de LR disminuye la incidencia de la aloinmunizacion primaria y refractariedad. Sin embargo, el mayor estudio prospectivo aleatorio de leucorreduccion por filtración falla para demostrar estadísticamente una reducción significativa de la aloinmunizacion, refractariedad a las transfusiones de plaquetas o uso de productos sanguíneos al lado de la cama del enfermo; sin embargo, la fuerza par detectar una reducción relevante en la incidencia refractariedad plaquetaria fue limitada en este estudio. La LR prealmacenamiento puede disminuir la incidencia de aloinmunizacion HLA, de manera mas eficientemente que los filtros LR al lado de la cama del enfermo. Esto ha sido demostrado en animales. La filtración en mujeres con historia de embarazos que han sido tratadas por malignidad hematológica no encuentra diferencias significativas en la tasa de aloinmunizacion y refractariedad a las transfusiones de plaquetas, debida probablemente a la aloinmunizacion previa con embarazos, haciendo ineficiente la leucorreduccion lograda. Esto es consistente con alto riesgo de aloinmunizacion en pacientes con historia de riesgo de exposición a sangre alogenica no filtrada. Algunos estudios evalúan el uso de filtros LR para prevenir la reactivación de anticuerpos HLA en pacientes aloinmunizados previamente, previniendo la respuesta anamnesica. Un reporte (173) no muestra protección de la respuesta secundaria de aloanticuerpos con el uso de filtros LR. EN la actualidad se estudia el papel de la irradiación ultravioleta en el desarrollo de la aloinmunizacion y refractoriedad plaquetaria. La relativa efectividad de la filtración prealmacenamiento vs. Post-almacenamiento para prevenir la aloinmunizacion en humanos, no se ha determinado sin embargo, modelos animales así lo sugieren. 7.3.- TRANSMISION DE ENFERMEDADES VIRALES Existen evidencias actuales que demuestran que los filtros LR, y aun (insuficiencia relativa) las células lavadas. Pueden remover suficiente número de leucocitos para obtener unidades de sangre filtrada segura, de la perspectiva de transmisión viral. El virus de Epstein Barr (VEB) y el virus linfotropico humano de células T de tipo 1 y el CMV, se encuentran dentro de los leucocitos, la incidencia de transmisión de esos virus se puede reducir con esos filtros LR de tercera generación. El grado de seguridad de las pruebas serologicas para HILV-I y II y el VEB representa poco riesgo de salud en la mayoría de los pacientes. El CMV es el riesgo de salud potencial por ser causa de muerte en pacientes transplantados de medula ósea. La carga de HILV-I en componente sanguíneo puede ser significativamente reducida por leucorreduccion. La leucorreduccion rutinaria puede complementar las pruebas de laboratorio realizadas en donantes en la prevención de transmisión de HILV_I. La filtración para esta indicación es costo efectivo debido a la baja de transmisión a través de transfusiones. El CMV posee una importancia significativa en muchos pacientes inmunocomprometidos y es transmitidos por leucocitos, los pacientes a riesgo de infección por CMV transmitida por transfusión incluyen receptores seronegativos de medulas óseas seronegativas, u otros transplantes de células madres, receptores seronegativos de transplantes de órganos sólidos seronegativos, prematuros menores de 1.200 g al nacer de madres seronegativas, mujer embarazada seronegativa y sus fetos, individuo positivo para VIH y seronegativo para CMV, y receptores de transfusiones intrauterinas. La tasa de transmisión de CMV en receptores de transplante de medula ósea en pacientes que reciben componentes no estudiados, varia de 28% a 57%, mientras en los que reciben múltiples transfusiones con unidades es solo 1% al 4%. Desafortunadamente la posibilidad de componentes de CMV seronegativos, especialmente concentrados de plaquetas, no siempre es suficiente para las necesidades de transplante de medula ósea y órganos sólido, particularmente en áreas de alta seroprevalencia para CMV. Varios estudios han demostrado la eficacia de la leucorreduccion en prevenir la transmisión de CMV por transfusión. Un gran estudio aleatorio prospectivo compara seronegativos para CMV y componentes filtrados para prevenir la transmisión de CMV en transplantes de medula ósea autologa y alogenita, encontrando tasas similares de infección, pero la probabilidad de enfermedad CMV fue mayor en los filtrados cuando se evaluaron todas las infecciones. El CMV puede reactivarse con las transfusiones de sangre alogenita. La reinfeccion `por otra cepa de CMV en pacientes seropositivos también es posible. Varios estudios han asegurado la capacidad de las unidades lavadas o congeladas desglicerolizadas para prevenir transmisión de CMV a neonatos de bajo peso, pero no son componentes de uso rutinario, la leucorreduccion por filtración puede ser una alternativa. Las controversias sobre las conclusiones son divergentes, algunos incluyen que es mejor política usar sangre seronegativa para CMV si esta disponible para pacientes que necesitan evitar la enfermedad por CMV pero no usar los filtros cuando hay sangre seronegativa. El papel de los componentes sanguíneos leucorreducidos en pacientes infectados por VIH no se ha definido. Estudios retrospectivos sugieren que la transfusión puede ser un factor de riesgo independiente para progresión de la enfermedad y muerte, es posible mecanismo incluye supresión inmune o activación del virus. 7.4.- REMOCION DE BACTERIAS CON FILTROS LR L a incidencia del componente contaminados con bacterias es considerablemente alta de una tres por unidades, Cerca de un tercio a la mitad de los casos reportados de sepsis transmitida por transfusión son fatales. La leucofiltracion de unidades de glóbulos rojos inoculadas en bacterias reduce la incidencia de cultivos positivos después del almacenamiento. La eficiencia esta inversamente relacionada con el tamaño del inoculo. Varios grupos han publicado informe de la indicación potencial para el uso de filtros LR para remover bacterias de unidades de sangre contaminadas. Algunas cepas de bacterias pueden ser removidas eficientemente por filtros LR para prevenir cualquier crecimiento en cultivo de laboratorio. El crecimiento resulta dependiente de muchas variables si es Gram positivo o negativo, serotipousado, inoculo, tipo de filtro y las condiciones de inoculación y cultivo. En general el filtro LR prealmacenamiento reduce el número de bacterias. Los filtros LR son los mejores considerados como aditivos a otras técnicas o procedimientos para reducir el riesgo de contaminación bacteriana de los productos sanguíneos. 7.5.- PREVENCION DE LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED (EIVH) Mientras no sea razonable cual es el nivel de LR por debajo del cual ocurre la EIVH, el uso de filtros LR esta absolutamente contraindicado. Todos los componentes transfundidos a pacientes con riesgo de EIVH debe ser irradiados con 2.500 cGy, por lo menos. 7.6.- INMUNOMODULACION. A pesar que los mecanismos de inmunomodulacion, inducidos por transfusión no se han resuelto los leucocitos alogeneicos pueden mediar este efecto. El uso de leucorreduccion para prevenir la inmunomodulacion asociada a transfusión esta en controversia. Dos investigaciones de metanalisis de estudios retrospectivos de cáncer colorrectal tiene diferentes conclusiones, uno claramente soporta un afecto inverso en la transfusión acerca de la recurrencia y muerte en pacientes con carácter colorrectal. El segundo análisis encuentra un efecto deletéreo pequeño pero signicativo, atribuido a las transfusiones (sin embargo alerta sobre la posible influencia de factores no controlados). Dos estudios aleatorios retrospectivos que comparan protocolos de transfusión autologa vs. Alogenita, también arrojan resultados contradictorios. Un estudio concluye que la transfusión puede portar un riesgo de recurrencia de cáncer y es equivalente para autologa o alogenica. Otro estudio mas pequeño de cáncer colorrectal, concluye que la transfusión alogenica tiene un riesgo independiente de recurrencia tumoral,, sin embargo el efecto no es significativo después de ajustar por tumor y estadio clínico. Un estudio prospectivo aleatorio no encuentra diferencias significativas en la sobrevida libre de enfermedad o con recurrencia de cáncer colorrectal entre pacientes sometidos en cirugía que recibieron transfusiones con glóbulos rojos filtrados vs. Desprobistos de buffy coat. Los pacientes transfundidos tienen tres años menos de sobrevida. A pesar que el requerimiento de transfusión se asocia con peor pronóstico, no aporta datos sobre el beneficio del uso rutinario de componentes sanguíneos leucorreducidos en pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal. Varios estudios han comprobado el efecto de la sangre alogenita con las tasas de infección postoperatorio en individuos que han recibido sangre autologa. Los pacientes que reciben sangre autologa o sangre LR tienen pocas infecciones. Sin embargo no todas las investigaciones concuerdan con un hallazgo. A pesar que la mayoría de los estudios retrospectivos han concluido que se incrementa la incidencia de infecciones postoperatorios asociados con transfusión preoperatorio, la interpretación de esos datos no es clara por variables no controladas asociadas con infecciones postoperatorios. Dos estudios prospectivos recientes aleatorios recientes en pacientes sometidos a cirugía colorrectal que reciben sangre alogenica y autologa, son contradictorios, no encuentra incremento del riesgo de infección postoperatorio asociada con transfusión alogenica y el otro no. Dos estudios prospectivos han comprobado la tasa de infección perioperatorio en pacientes con cirugía de cáncer colorrectal que recibieron sangre filtrada y no filtradaza. En uno de ellos, el empleo de sangre total no modificada fue comparado con el uso de sangre leucoreducida o no transfusión, la sangre no filtrada se asocio con incremento significativo de la tasa de infección. En otro estudio la transfusión de glóbulos rojos desprovisto de buffy coat, no se asocio con incremento de la tasa de infección, relativo a los glóbulos rojos leucorreducidos, sin embargo, la transfusión de cualquier tipo fue asociada con más infecciones. La inconsistencia de estos estudios no justifica el uso rutinario de sangre leucorreducida para pacientes quirúrgicos en este momento. 7.7.- FILTROS LR DURANTE REPERFUSION/BYPASS CARDIOPULMONAR Su uso es muy controvertido. Mientras se conoce que los leucocitos activados pueden causar daño al órgano después del transplante o bypass cardiopulmonar, los estudios no son concluyentes. l costo de la LR y el efecto de los propios leucocitos del receptor, son solo de las áreas de controversia. 7.8.- ANALISIS DE COSTO. El costo de los filtros LR es alto (30-50 dólares), y en la economía de mercado de la salud de hoy limita su uso en pacientes en quienes se sabe que hay necesidades especificas de LR. Un análisis de costo realizado, considera que en la en la leucemia mieloide crónica del adulto y las terapias alternativas posibles, los filtros no adicionan mucho al costo del cuidado medico de los pacientes. El uso de filtros esta restringidos a pacientes oncológicos, que generalmente reciben productos LR irradiados, CMV seronegativos. Las unidades LR prealmacenamiento se deben reservar para pacientes oncológicos y neonatos. Cuando no están disponibles LR prealmacenamiento, se usan filtros LR al lado de la cama del enfermo. El costo de proporcionar este producto es sustancialmente alto que el costo de unidades no filtradas. El costo de usar técnicas LR para modificar enteramente la sangre para todos los pacientes, es prohibitivo, costoso y probablemente innecesario. 7.9.- RECOMENDACIONES 7.9.1.-Pautas establecidas (Recomendación Grado B) Prevención de las RFNH recurrentes a glóbulos rojos. Prevención o retardo en la aloinmunizacion y refractoriedad a las plaquetas en las pacientes seleccionadas que requieren transfusiones repetidas a largo plazo. 7.9.2.- Pautas menos bien establecidas (Recomendación Grado C). Prevención de la RFNH recurrentes con transfusiones de plaquetas. Prevención de la transmisión de CMV por transfusión de componentes celulares. Prevención de al activación de retrovirus en receptores infectados. Prevención de la inmunomodulacion asociada a transfusión. 7.9.3.- Pautas no recomendadas (Recomendación de Grado Dy E): No esta indicada para prevenir la EIVH O TRALI debido a la administración pasiva de anticuerpos leucocitarios. 8.- COMPONENTES SANGUINEOS CON RIESGO REDUCIDO DE TRANSMITIR CMV. No es necesario proporcionar sangre CMV seronegativa o leucorreducida a todos los pacientes, debido a que la infección pro CMV no causa secuelas clínicas en individuos inmunocompetentes. Los pacientes inmunocomprometidos están sometidos a riesgo de enfermedad severa. El virus puede ser transmitido por componentes celulares o transplantes de donantes con infección latentes. Los componentes congelados no transmiten CMV y son aceptados independientemente, del estado serologico. Un método para reducir el riesgo de transmisión de CMV es la exclusión para transfusión de donantes seropositivos para anticuerpos contra CMV. Los pacientes que deben recibir productos con riesgo reducido para infección por CMV incluyen: |
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