Transcrito por: Rosanna Betancourt / Karen Barquero
descargar 43.02 Kb.
|
| Viernes 2 / 4 /2009 Dr. Chaverri Transcrito por: Rosanna Betancourt / Karen Barquero Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 Insulinas La insulina se conserva a temperatura ambiente entre 20 y 30° C. Normalmente para garantizar que el paciente guarde las normas de temperatura en su conservación, se le indica que debe almacenarse entre 2 y 8 °C aunque esto no sea absolutamente cierto, ya que entre 20 y 30 °C puede almacenarse por 30 días aproximadamente sin que haya ningún tipo de problema. En caso de que se congele debe desecharse. En el caso de los lapiceros solo van a poder almacenarse a temperatura ambiente 14 días. Recordar con respecto a los lapiceros de insulina, que estos se venden solos y el cartucho recargador es el que se vende por aparte. La aguja también se vende de forma independiente, ya que debe cambiarse cada vez que se inyecte, y es un error común entre los pacientes que se inyecten con la misma aguja hasta 8 veces, solo por no comprar la nueva, he ahí la labor del consejo farmacéutico indicándoles que no debe reutilizarse. A su vez en estos lapiceros debe tenerse en cuenta la regulación de la dosificación de insulina que se inyecta (en unidades de insulina), en estos no se calibra la profundidad de entrada de la lanceta como sí se hace con los glucómetros. Debe conocerse aquellos sitios del cuerpo donde se puede inyectar, y debe recomendársele al paciente realizar aplicaciones aleatorias en diferentes zonas, así como las zonas más adecuadas para garantizar una correcta absorción del producto. Estas zonas son: la …., en la cara anterolateral del muslo y a nivel cutáneo en la cara lateral del brazo. El hombre y la mujer difieren en el grueso y espesor del tejido subcutáneo, por lo que en ocasiones es necesario cambiar el grueso de la aguja (en dependencia de la persona, si son adultos o niños, obesos, ancianos y del tipo de aplicación que vaya a utilizar, si va a usar o no la técnica de pellizco), por tanto es deber nuestro conocer las agujas, y no solo las de los lapiceros, sino también las corrientes (29G, 30G, si es de 5mm, de 30mm, de 12,5mm; las medidas anteriores se refieren a valores de altura y de grueso de las agujas) para poder brindar un correcto consejo en un momento dado. Por ejemplo, una aguja pequeña y de poco grosor no se recomienda en pacientes obesos porque no va a llegar a la zona del tejido subcutáneo a donde se necesita que llegue el producto para que se almacene y se vaya liberando poco a poco. En la filmina se describe como se realiza la técnica del pellizco. En la técnica sin pellizco, usualmente lo que se recomienda al paciente es aplicarla en un ángulo de aproximadamente 45°. Al igual que con las agujas, la técnica que se recomienda varía de un paciente a otro según sus características individuales. Si el paciente no rota la zona de aplicación de las inyecciones se incrementa significativamente la posibilidad de generar un proceso dérmico conocido como lipodistrofia, que se observa en la piel como si existiera celulitis, con presencia también de adherencias y una disfuncionalidad del tejido lipídico rodeando a la zona donde la persona usualmente se aplica la inyección. Este padecimiento es bastante común, con unas insulinas más que con otras, y lo que se hace para tratar de evitarlo es indicarle al paciente que rote la zona de aplicación. Tipos de insulina Se necesita insulina para regular dos fenómenos: los picos de glucosa que se dan después de las comidas (para lo cual van a emplearse insulinas de acción rápida) y la glucosa basal (para lo cual va a administrarse insulina de liberación más lenta). Pueden hacerse combinaciones de insulinas, por ejemplo: combinaciones 2 veces al día de NPH; una vez al día de la lenta; una vez al día de la ultralenta; entre otras. En la CCSS se indica por ejemplo: administrar insulina rápida cristalina y NPH, en una o dos dosificaciones. Es importante hacer notar, e indicarle a los pacientes, que en caso de que no coman deben eliminar esa administración de la insulina rápida, ya que no van a presentar el pico de glucosa. Insulinas Lispro/aspart: insulina ultrarrápida, fabricada por metodologías de ADN recombinante y lo que hace es controlar rápidamente un pico de glucosa. Es muy importante el control de los picos postprandiales del paciente ya que se encuentran relacionados con la incidencia de eventos cardiovasculares. Insulina glargine: de acción lenta, que garantiza mantener niveles basales de glucosa con una sola aplicación en 24 horas, la desventaja es que solo controla niveles basales y no va a controlar los picos postprandiales. La combinación más recomendada serían tres aplicaciones de Lispro/aspart (en las comidas) y una vez al día de glargine. La desventaja de este tratamiento es que es costoso y la CCSS no maneja estos tipos de insulina. La NPH y la 70/30 son combinaciones de insulina rápida con insulina lenta y no es factible que una sola aplicación de la 70/30 vaya a mantener al paciente controlado durante todo el día. La combinación óptima sigue siendo Lispro/aspart y glargine. Existe una dosificación promedio para las insulinas, generalmente se utiliza de 0.5 a 1 unidad/kg/día, se necesita que la insulina sea fraccionada en una proporción mayor de la lenta con respecto a la rápida en las mañanas y viceversa en las noches. Con el Dr. Madrigal se va a estudiar la forma de fraccionar la dosificación de las insulinas, tanto las de liberación rápida como las de liberación controlada para determinar a en cada aplicación cuantas unidades han de ser aplicadas de una o de otra. Importante la filmina sobre los picos de acción, inicio del efecto, duración del efecto, duración máxima y el aspecto que tienen. De acción rápida se tienen Lispro/aspart, lubiciene (que no está en nuestro mercado) y la inhalada que se encuentra en desuso en los mercados europeo y norteamericano. La NPH es la que es la de apariencia turbia. La insulina simple, es la cristalina, de acción rápida, pero no ultrarrápida La CCSS maneja la regular, la NPH y el Dr. cree que 70/30. No conoce si ya está aprobado para ciertos casos específicos la compra de glargine. Recomienda buscar en las farmacias los tipos de insulinas y familiarizarse con éstos. Insulinas Inhiladas: Producto Exúbera, fabricado con ADN reciombinante como polvo liofilizado para inhalar, producto de las investigaciones de dos compañías en conjunto, Aventis y Pfizer, que funcionaba como una insulina de acción rápida y estaba indicada en el manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2; la regulación de hemoglobina glicosilada era igual o mejor que con otros productos, aunando la ventaja de que podía emplearse en combinación con otros tratamientos. A su vez el riesgo de hipoglicemia era igual o menor que con los inyectables y la forma farmacéutica era mucho más conveniente para los pacientes. El problema surgió en los efectos secundarios:
Además de lo anterior, existen estudios que relacionan la administración de este tipo de insulina con cáncer de pulmón, lo cual terminó de desacreditar la Exubera, la cual nunca llegó a Costa Rica, se retiró del mercado europeo y se usa muy muy poco en la actualidad en el mercado norteamericano. Importante la filmina donde se describen las insulinas presentes en el mercado. Importante que no existe ningún cambio a nivel físico de las insulinas que pueda levantar sospechas de que la insulina ya no se encuentre en buen estado o no se pueda utilizar. El tratamiento básico de un diabético es Dieta y Ejercicio!!!! Tratamiento de la Diabetes tipo II: Los medicamentos que se utilizan para controlar la DM II son:
Como funcionan estos medicamentos? Las sulfuniolureas como Glipizida, Gliburide (o glibenclamida) y Glimepiride, lo que hacen es bloquear la funcionalidad del receptor de potasio, cierran el mismo, favorece la apertura del canal de calcio, favorecen la exocitosis de la insulina en la célula beta pancreática en otras palabras estimulan al páncreas a liberar insulina. Se pueden combinar con otros antidiabéticos orales, pero por su mecanismo de acción su principal efecto secundario en este medicamento es hipoglicemia, porque se esta enviando más insulina al torrente sanguíneo, entonces el paciente debe dosificarse en cantidades suficientes para mantener las concentraciones adecuadas, por ejemplo un paciente que tiene que tomar dos veces al día glibenclamida y este paciente no va cenar, debería no tomarse la dosis de la noche porque corre el riesgo que le de una hipoglicemia. La dosificación base de la glibenclamida es de 5-20mg y se ve que el paciente no responde y adicionalmente se le adiciona metformina, que lo que hace es disminuir la resistencia periférica de la insulina, y a pesar de que se este utilizando metformina y que se optimice la utilización de la glibenclamida, para que menos insulina tenga mejor efecto a nivel de captación y de la respuesta que va a tener para favorecer el ingreso de la glucosa en los tejidos que requieren producción de energía. Si se necesitan subir de dosis se debe establecer el rango máximo, porque por encima de la dosis máxima de cualquier sulfonilurea o cualquier antidiabético oral, inclusive si se utiliza o no un antidiabético concomitante (ojala si se estuviera utilizando un fármaco para disminuir la resistencia periférica de insulina). Se diría ya se optimizó porque se esta estimulando por cualquier medio el incremento la producción de insulina por el páncreas, tratando de reducir la resistencia periférica y central, y si aun así se mantienen niveles altos de glucosa, entonces uno se pregunta que esta pasando, y lo que pasa es que ya el páncreas no funciona. En este momento ud dice xxxx, talvez agregarle y seguir con metformina para que la dosis que ud utilice sea mínima para disminuir los efectos adversos asociados a los picos de insulina no fisiológicos q puedan (lo interrumpen y no termina la frase). Se deben hacer combinaciones de productos que puedan manifestar un efecto que se potencie para minimizar el uso de insulina, para sacarle el jugo de lo que queda del páncreas. De las Meglitinidas se tiene Repaglinida y Nateglinida, éstas funcionan con mecanismos muy similares a las sulfonilureas, pero tiene la ventaja de que la posible aparición de hipoglicemia no es tan marcada como con las sulfoniilureas. Se deben tomar con los alimentos. Son más rápidas que las sulfonilureas. Podrían ser un sustituto de éstas, pero en la práctica clínica a la hora de ver la respuesta en el paciente no hay un beneficio extraordinario, no son tan innovadoras en beneficios, lo que tienen es un mecanismo de acción que minimiza la aparición de hipoglicemia y tienen un tiempo de vida media muy corto por lo que se utilizan más para controlar los tipos postprandiales, se utilizan 2 o 3 veces al día dependiendo de las veces que coma el paciente. No se puede utilizar una meglitinida más una sulfonilurea porque se aumenta el riesgo de hipoglicemia. De las Biguanidas se tiene la Metformina, ésta lo que hace es reducir la cantidad de azúcar que libera el hígado al torrente sanguíneo. El hígado a pesar de darse de cuenta de que hay azúcar en sangre, no hay un metabolismo de la glucosa y además hay una deficiencia energética, el hígado sigue liberando glucosa. La metformina ayuda a controlar esto, esta relacionada con una mínima ganancia de peso, en algunos casos puede ayudar a reducirlo, también ayuda a mejorar algunos aspectos del perfil lipídico como colesterol y TG, los principales problemas están asociados al tracto GI como nauseas, vómitos, pérdida del apetito, diarrea. Algo muy importante es una condición que sucede en el 1 % de los pacientes: la acidosis láctica q puede ser eventualmente contraproducente y llevar a la muerte en algunos casos. Inhibidores de la alfa-glucosidasa, como Acarbosa y Miglitol, disminuyen la absorción de la glucosa porque favorecen el no metabolismo enzimático de ciertos carbohidratos para que se fragmenten de tal manera que el intestino los puede absorber. Los efectos secundarios son problemas GI, distensión abdominal, diarrea, dolores asociados de este tipo. Los niveles de glucosa que se van a controlar con este medicamento no son muy buenos. Siempre es necesario combinarlos. Las Tiazolidinedionas como Rosiglitazona y Pioglitazona, lo que hacen es ayudar a sensibilizar el efecto de la insulina, se puede utilizar una tiazolidinedonas más metformina, reduzco la producción de glucosa secretada por el hígado y mejoro la sensibilidad de la insulina en el tejido donde se necesita eventualmente utilizar, además le saco el jugo al páncreas. Se deben optimizar dosis, optimizó rangos terapéuticos, verifico la tolerabilidad y afectos adversos, cuantifico los niveles plasmáticos de glucosa y se decide cual es la mejor combinación posible de medicamentos antidiabéticos. Es sumamente común que el paciente diabético no controlado tenga a repetición infecciones en vías urinarias, por la cantidad de glucosa que funciona como un cultivo de bacterias. También tienen infecciones en las extremidades, por lo que si llega un paciente a la farmacia con una herida muy pequeña hay que darle un antibiótico tópico y mandarlo inmediatamente donde el medico, porque ellos tienen muy comprometida la vasculariación y el hecho de que pueda mediante su sistema inmunológico pueden perder su extremidad. Nunca tratar de controlar una herida de un paciente diabético por más pequeña que sea en la farmacia. Se debe valorar que la combinación de medicamentos me de una buena tolerancia, una buena respuesta, muy pocos efectos secundarios y que sea la combinación de adecuada de medicamentos, además de saber en que momento se debe hacer un traslape o combinación de antidiabéticos orales con la administración concomitante insulina. También se debe tener presente las dosis porque los pacientes diabéticos son nefropatas y los pacientes nefropatas tienen elevada creatinina y por lo tanto tienen disminuida la aclaración de creatinina. Es nuestra responsabilidad saber calcular el aclaramiento de creatinina, para conocer en que valor de este aclaramiento se debe hacer un ajuste de dosis, principalmente cuando se trabaja en hospitales porque se cuenta con la información como los exámenes de lab. En nuestro mercado están apareciendo nuevas opciones para manejar la diabetes mellitus, tanto tipo I y II. A partir del 2005 comenzaron a aparecer nuevos productos que funcionan a nivel del Sistema de Incretina, que son nuevas opciones terapeuticas orales y parenterales, para el manejo de DM II principalmente. Se tiene Exenatide q se aprobó en los Estados Unidos en abril 2005, el Sitagliptin en octubre 2006 y el Pramlintide en marzo 2005. Tienen “Fast Track " que es como un aceleramiento del proceso de aprobación por parte de FDA o EMEA para la aprobación de Vildagliptin y Liraglutide. Existe un sistema endógeno que regula el signo de la funcionalidad del páncreas a nivel de las células beta y alfa, se llama sist de incretina, se encarga de estimular la síntesis de insulina por parte de las células beta o ayuda a suprimir la liberación de glucagón que es el marcador que necesita el hígado para la liberación de glucosa en el momento que hay niveles altos de glucosa pero no esta siendo captado para q energéticamente este biodisponible. Existe una serie de incretinas, sobre todo la Glucagon like peptide-1 (GLP-1), es la que eventualmente se esta utilizando como target para que pueda estimularse las células beta pancreáticas o para bloquear la funcionalidad cel alfa con respecto a la insulina o el glucagón. Lo que se esta buscando farmacólogicamente es usar un producto que se comporte como un análogo de las incretinas y en este caso de la GLP-1 o bloquear una enzima que se encargue de degradar las formas circulantes de MP-1, en este caso es la dipeptidil peptidasa tipo 4, la que se encarga de degradar este producto y minimizar el efecto fisiológico que la angiotensina ejercería en el páncreas, controlando la liberación de insulina o modificando la liberación de glucosa por parte del hígado. El sist de incretinas es uno de los nuevos target que se tienen para el manejo de la diabetes. Busco medicamentos que sean inhibidores de esta enzima o que sean análogos de las incretinas, para que fisiológicamente se incremente el efecto sobre el páncreas estimulando cél beta o boqueando cél alfa o simplemente siendo un agonista directo en elpáncreas.  Las incretinas tienen muchos efectos no solamente a nivel de páncreas, disminuyen apetito, aumentan la saciedad, disminuye la ingesta de alimentos, tienen beneficios a nivel endocrino, a nivel estómago, tienen efectos a nivel del SNC, disminuye la secreción acida, favorece a nivel periférico la recaptación de glucosa. Exenatide: Byetta® por la casa farmacéutica Eli Lilly Mecanismo de Acción: Se une y activa al receptor de GLP-1 (Glucagon like peptide-1) por ser un análogo de éste, a nivel pancreático estimulando la producción de insulina, suprime la producción de glucagón, disminuye el vaciamiento gástrico. Beneficios Reducción promedio 1.2 % HB1ac Aumento de peso 2.5% de los pacientes. No es significativo Alta intolerancia gástrica. Náusea 36%, Vómito, Diarrea. Riesgo de Hipoglicemia bajo vs sulfonilureas En algunos casos se dice que el análogo del GLP-1 puede mejorar o producir la producción de cel beta del páncreas, enlenteciendo el proceso degenerativo que se puede estar dando en el páncreas producto de una enfermedad autoinmune como DM I o por la autodestrucción del páncreas por la hipertrofia que se da en DM II, o sea le da más vida al páncreas, pero esto no esta aprobado totalmente. Principal problema intolerancia gástrica. Los niveles de glucosa que baja no son como la palacea La dosificación y la respuesta se elevan dependiente de la dosis, es muy dependiente de la dosis para que se de la intolerancia gástrica. Reduce la progresión de la enfermedad. No se recomienda como terapia de inicio Se puede combinar con cualquier antidiabético oral Se administra subcutáneamente una hora antes de las comidas principales, al menos 6 horas aparte entre dosificaciones. Almacenaje nuevo 2-8 Grados Una vez abierto puede estar hasta 25 Grados, descartar 30 días después de abierto. Sitagliptin:Januvia®. MSD. Ya comercializado en el país Via oral Mecanismo de Acción: Es un inhibidor potente, competitivo y reversible de la encima DPP-IV (dipeptidil peptidasa IV), que es el que se encarga de degradar endógenamente al glucagón láctico-1 y a la incretina GLP -1 y por ende estimula el efecto GPL-1 A diferencia del producto anterior este producto es muchísimo mejor tolerado a nivel GI, también difiere del producto anterior en que no tiene estudios que evidencien su ayuda en mejorar la proliferación de las células beta pancreáticas. Se puede usar solo o acompañado. La tolerabilidad es bastante buena. No se han reportado aumentos de peso ni hipoglicemia. Puede ayudar con el vaciamiento gástrico y por lo tanto con puede ayudar a controlar el peso. Pero las respuestas de los análogos de las incretinas o los inhibidores de los dipeptidilpectidas a pesar de que se esperaría que las incretinas tengan un buen perfil en el control del peso es muy poco predecible. Se puede combinar con sulfureas o metformina. El nivel de tolerancia es bastante bueno. No requiere ajuste de dosis Pramlintide: Symlin® Amylin Pharma (el peor para el Dr. Chavarri) Mecanismo de Acción: No funciona a nivel de las incretinas Análogo sintético de Amylina humana, Hormona neuroendocrina secretada por las células beta pancreáticas, la cual trabaja concertadamente con la insulina y le ayuda a regular la secreción postprandial de glucagon, disminuye la absorción de carbohidratos y disminuye el vaciamiento gástrico. Co-secretada con la insulina (DM Tipo I no la producen, DM Tipo II minimizada su producción) Depende de la insulina para su acción, o sea se necesita de la insulina y que pasa con los pacientes con DM I o DM II ya avanzada, se deben inyectar doblemente porque este medicamento es inyectado. Para optimizar el efecto se debe dar concomitante con insulina.No se debe aplicar en la misma jeringa con la insulina. Los efectos secundarios son muy importantes a nivel de tracto GI. Los niveles de reducción de hemoglobulina glicosilada no son muy importantes. Se requiere de ajuste de dosis, porque si se esta aplicando insulina 60-30 por ejemplo, pero como se va optimizar la respuesta de la insulina, se debe minimizar la cantidad exógeno para obtener el efecto. Minimiza la dosis necesaria. Modifica la absorción de ciertos fármacos, no se debe utilizar en pacientes con gastroparecia Aumenta de peso, lo que hace al paciente más resistente a la insulina Vía de administración: SC / Nausea, vomito y anorexia principales efectos secundarios. Hipoglicemia concomitantemente con insulina El desarrollo de estos productos es caro porque funcionan a nivel molecular o con ADN recombinante por lo que estos medicamentos son costosos. Que se espera a futuro?
Si se tienen todos los números de la rifa para padecer de diabetes se debe hacer ejercicio, comer bien, bajar de peso, prevenir factores de riesgo. Cual es el mejor tratamiento o combinación disponibles?
Hay algunos medicamentos que alteran los niveles de glucosa se deben conocer y por los mecanismos que actúan como los glucocorticoides, los anticonceptivos orales, el alcohol, prostatina, antipsicóticos, el interferón alfa, beta bloqueadores, salicilatos, simpaticomiméticos, diuréticos, IECAS y otros tratando de buscar siempre un factor secundario al incremento de glucosa. |
Añadir el documento a tu blog o sitio web
