Examen externo del cadáver en la autopsia clínica

EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER EN LA AUTOPSIA CLÍNICA El operador se coloca a la derecha del cadáver y se procede a una medición en cm del mismo. De anota el peso en Kg y se hace una descripción del aspecto general del individuo. Se realiza la flexoextensión de las articulaciones principales (cuello, mandíbula, antebrazos y rodillas) para determinar el grado de rigidez. Se observan y se toma nota del grado y distribución de los edemas, palidez, cianosis y putrefacción. Se anota la presencia de livideces en la lengua y existencia en el cuerpo de tatuajes o cicatrices Se empieza el examen de la cabeza. Se realiza el examen de los ojos, midiendo el diámetro de las pupilas. Hay que anotar si presenta arco senil (arco del iris color diferente que se da a partir de los 60 años), hemorragias petequiales y si hay irregularidad en la pupila. También se anotan las anormalidades de la esclerótida. Se comprueba el estado de la dentición. Se realiza el estudio de la nariz iniciándose con la observación de la rectitud del tabique y si tiene fracturas en el mismo. Con sondas se verifica la permeabilidad de las fosas nasales. Se realiza el examen del oído externo y se registra el color y la cantidad de cabello así como la existencia de ganglios. Se realiza el examen de los genitales. En el hombre se examina el grado de desarrollo de los testículos y en la mujer la cavidad vaginal. La cavidad rectal y anal se analizan tanto para detectar patologías como para determinar el posible abuso del cadáver. Si aparecen en la piel o en alguna cavidad exudado o absceso, se recogen muestras y se analizan. Se examinan posibles úlceras decúbito. En caso de encontrarse tumoraciones cutáneas, se extirparán completas para estudiar histológicamente el tumor. Pacientes que han tenido colocadas cánulas intravenosas o arteriales es frecuente que presenten equimosis (sobre todo si se les suministró anticoagulantes). Las localizaciones serán en zona antecubital, cuello e ingles. Comprobar si el cadáver posee sondas nasogástricas, endotraqueales, marcapasos, bolsas de colostomía y sondas urinarias. Todo esto se retirará in situ tras la muerte. Los ancianos diabéticos y pacientes con leucemia presentan a menudo problemas vasculares que provocan decoloraciones y ulceraciones. Todas ellas han de recogerse en el informe. Las muestras para cultivo microbiológico se toman en un primer momento y se realizará el frotis de los orificios (se desinfectará la piel sin dejar que se introduzca desinfectante en el orificio) antes de practicar cualquier incisión para evitar contaminación con bacterias procedentes de cavidades y órganos internos. Ejemplo de INFORME DE AUTOPSIA (examen externo) REQUISITOS PARA REALIZAR UNA AUTOPSIA CLÍNICA Y PROCESO ADMINISTRATIVO (8,13,14,49,50) Algunas CCAA, como la Conselleria de Sanidad Valenciana, en la normalización de los documentos básicos de la historia clínica y su conservación, señalan los documentos mínimos requeridos para el estudio postmortem (50): Datos de identificación y ubicación o procedencia del paciente. Resumen de la historia clínica especificando tratamientos y/o técnicas quirúrgicas realizadas al paciente y diagnóstico clínico. Anotaciones sobre la posible causa de muerte. Riesgos especiales que obliguen al patólogo a tomar medidas de autoprotección. Este documento podrá expurgarse si existe el informe del estudio post mortem. En caso contrario deberá conservarse indefinidamente utilizando el soporte más adecuado que garantice esta correcta conservación. — «Certificado de muerte cierta» emitido por el médico que solicita la autopsia, en el que se hará constar el día y la hora de fallecimiento. La realización de la autopsia, obviamente, sólo podrá hacerse previa constatación y comprobación de la muerte. La Ley 29/1980 (22), en el art. 3.1 y el Real Decreto 2230/1982 (7), en el art. 6.1, señalan que «para poder iniciar estos estudios deberá extenderse un certificado médico especial, en el que sólamente se consignará el hecho de la muerte cierta y que únicamente será válido a estos efectos», emitido por el médico que solicita la autopsia. En la práctica habitual, lo que el médico que solicita la autopsia extiende es el Certificado de Defunción y el Boletín Estadístico de Defunción. Recientemente nosotros hemos incorporado este requisito en la «hoja de petición de estudio autópsico» con el siguiente tenor: «El médico abajo firmante certifica la constatación y comprobación de la muerte cierta del paciente, a efectos de la práctica de la autopsia tal como señala el artículo 2.1 de la Ley 29/1980 y el artículo 6.1 del Real Decreto de autopsias clínicas». — Certificado de autorización de estudio necrópsico (autorización) según modelo normalizado, que incluye el consentimiento informado (49, 51-57). Aunque la Ley 29/1980 (22) y el Real Decreto 2230/1982 (7), sobre autopsias clínicas, permite a los hospitales que los pacientes que «...fallezcan en los mismos puedan ser autopsiados sin más requisitos, si por los servicios médicos se estima necesario...» y que «los pacientes fallecidos en dichos hospitales que, por sí mismos o a través de su cónyuge o de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al procedimiento, podrán ser sometidos a un estudio autópsico...», en la práctica, la autopsia clínica se realiza cuando el médico la solicita y los familiares o el representante legal del fallecido lo consienten. Es, pues, un criterio, en general, arbitrario del clínico, con el consentimiento del familiar más próximo. Un modelo de consentimiento informado está publicado en los Foros Temáticos del Club de Autopsias (27). La autorización de necropsia que nosotros utilizamos consta de tres hojas autocalcables: un ejemplar para la historia clínica, el segundo para Anatomía Patológica y el tercero para el familiar o representante legal que autoriza la autopsia. En el reverso de este último ejemplar está insertado el siguiente texto informativo Información al familiar o representante legal que autoriza el examen postmortem • La autopsia clínica consiste en estudiar las alteraciones morfológicas de los órganos y tejidos provocadas por la enfermedad. Determina, por tanto, la naturaleza y extensión de la misma, comprueba los resultados del tratamiento médico o quirúrgico e investiga el posible componente contagioso, hereditario o transmisible. El hospital garantiza un trato correcto y respetuoso al cuerpo del fallecido, empleando, para realizar la autopsia, técnicas que no producen desfiguraciones externas (art. 3.2 de la Ley 29/1980 de autopsias clínicas (22)). • Usted recibirá en su domicilio un informe completo y detallado del resultado de la autopsia con:    a) El padecimiento fundamental.    b) Todos los hallazgos principales, secundarios y accesorios.    c) La causa de muerte. • La autopsia clínica se realiza en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla» por médicos especialistas. Allí podrá recabar la información adicional que necesite (tiempo de autopsia, disponibilidad del cadáver, tiempo de emisión del informe definitivo, etc.). • Como norma, por motivos estéticos y funcionales, a todo paciente que se le practica la autopsia, se le pone un sudario. • La realización del estudio autópsico y el traslado del cadáver que sea necesario para la práctica de la autopsia no serán en ningún caso gravosos económicamente para la familia del fallecido (art. 2.1 de la Ley 29/1980 (22) y art. 4.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)). Hoja de petición de estudio autópsico con las normas para su cumplimentación que incluye: Identificación del paciente, médico que pide la autopsia y Servicio(s) implicado(s). Riesgo biológico de sospecha, en su caso, y tipo. Resumen de la historia clínica. Análisis de problemas, es decir, relación de problemas clínicos que espera sean resueltos con la autopsia. Causa inmediata de muerte (de sospecha). Causa intermedia de muerte (de sospecha), en caso de que la hubiere. Causa básica, inicial o fundamental (de sospecha). Procesos contribuyentes (de sospecha). Datos relevantes de la historia clínica extraídos de la misma por el patólogo y que complementan a los anteriores. Al final, constatación de muerte cierta por parte del médico que solicita la autopsia. a) Al médico y Servicio de donde procede la autopsia: El médico que solicita la autopsia debe conocer con detalle la cartera de servicios que se le ofrece, así como el proceso administrativo a la hora de solicitar una autopsia. — Información (número de registro de la autopsia, MIR y patólogos responsables, ofertas de sesión, datos estadísticos de autopsias (36). — Presentación macroscópica de la autopsia: los médicos que solicitan la autopsia deben tener la posibilidad de participar en la presentación macroscópica de los órganos en la Sala de Autopsias. — Informe provisional de los hallazgos macroscópicos en un plazo de tiempo aproximado de 48 horas. En el informe provisional debe figurar, en orden sucesivo, el padecimiento fundamental (causa básica), la patología secundaria al padecimiento fundamental, la patología accesoria y la causa inmediata de muerte (art. 6.4 del Real Decreto 2230/1982 (7)). — Informe definitivo (13,14) (art. 4.1. de la Ley 29/1980 (22) y art. 7.1 del Real Decreto 2230/1982 (7)) en un plazo máximo de 30 dias, como aconseja el Colegio Americano de Patólogos. En el informe definitivo debe figurar: Causa básica de muerte. Causa intermedia de muerte, en su caso. Causa inmediata de muerte. Procesos contribuyentes. Concordancia clínicopatológica. Epicrisis o comentario clínico-patológico basado fundamentalmente en la «solución de problemas». Bibliografia. b) Al familiar o representante legal del fallecido (2-6, 65-69 — Información: en el reverso del ejemplar de solictitud de autopsia que se entrega al familiar o representante legal del fallecido se puede leer qué es la autopsia, dónde se realiza, quién la realiza, buzón de sugerencias o quejas, etc. — Envio por correo del informe anatomopatológico final (excluida la epicrisis): Aunque el art. 2.4 de la Ley 29/1980 (22) y el art. 6.6 del Real Decreto 2230/1982 (7) señalan que «cuando los familiares lo soliciten expresamente tendrán tendrán derecho a un informe del resultado de la autopsia emitido asímismo por el Servicio de Anatomía Patológica que lo haya practicado», nosotros enviamos sistemáticamente una copia del informe anatomopatológico final a la persona que firmó la autorización, siempre y cuando en la solicitud de necropsia se haya cumplimentado correctamente los datos de filiación y la dirección postal.

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