Trastornos del Apetito Dr. Carlos Eduardo Jiménez Herrera
Apetito: “el deseo de comer”  Hambre: “la necesidad fisiológica de comer”
Los trastornos del apetito son una de las causas más frecuentes de consulta en Pediatría
Los objetivos principales de la clase son:
Ver los principales problemas de alimentación de los niños y adolescentes.
Conocer las características de los menores de edad con trastornos de alimentación.
Revisar los tratamientos de los principales problemas de alimentación, cuando existen tratamientos
APETITO
APETITO: “deseo de comer y beber sustancias nutritivas”.
Fenómeno que surge y es mantenido por complejas interacciones entre los elementos que forman parte del sistema bio-psicológico y social (los factores económicos influyen en la capacidad de obtener alimentos) de cada individuo.
El hambre y la saciedad son controlados en el HIPOTÁLAMO.
En este proceso participan una serie de estímulos, en los cuales se van a tener receptores, pueden ser químicos o bien baroreceptores (estos con mayor presencia en estómago e intestino, que censan la distención tras el proceso de llenado). Esto NO lo tiene un bebé en sus primeros 3 meses, ya que es un proceso que se va ir desarrollando paulatinamente de acuerdo a la madurez del Sistema Nervioso; ya después de los 3 meses el bebé puede expresar la sensación de estar lleno o de seguir con hambre.
A nivel de la boca los receptores van a estimular fundamentalmente continuar con la alimentación (causa placer).
A nivel del estómago e intestino, sobre todo los quimio y baroreceptores, con la distención median la sensación de estar satisfecho, es decir inhiben el apetito.
Las señales que llegan a hipotálamo estimulan la región lateral, ventromedial o la paraventricular.
TRASTORNOS COMUNES EN LA ALIMENTACIÓN
CAUSAS GLOBALES DE LOS TRASTORNOS DE APETITO
La mayor parte van centradas en lo siguiente:
Ausencia de estructuras familiares.
Bombardeo comercial para adelgazar.
Existencia conductas enfermas en el hogar: en progenitores o familiar cercano, imita conductas.(principalmente figura materna)
Enfermedades mentales en la familia: no necesariamente las que requieran de medicación u hospitalización. Ansiedad o depresión pueden ser factores predisponentes para un trastorno del apetito.
Desórdenes alimenticios familiares: no hay tiempos de comida establecidos, familias selectivas en los alimentos que ingieren, alimentación con comidas rápidas por facilidad.
Falta de límites: puede comenzar con una pseudoinapetencia, donde se convierte en un juego de manipulación.
INAPETENCIA ESTIMULANTES DEL APETITO
Hambre: lo primero que necesita un niño para que este tenga apetito. Es la sensación de no comer por mucho tiempo (en el caso extremo 3 días) y estar con muchas ganas de alimentarse con lo que primero encuentre, sin deparar en si le gusta o no el alimento .Es diferente del apetito, siendo este último la situación en la cual el ser humano se enfrenta ante el deseo de ingerir algún alimento, esto se ve relacionado con el ambiente o la compañía a la hora de alimentarse.
Olor.
Presentación.
Sabor.
Compañía.
Atmósfera especial: música relajante; no estar recibiendo presión constante por parte de los padres (o encargados de la alimentación) al niño para que este no se niegue a alimentarse. Si no se le presiona va a tratar de por sí solo empezar a comer.
La pseudoinapetencia es la causa más frecuente de atención.
Los niños entre el año y los 5 años generalmente mantienen un patrón alternante de alimentación: es decir, hay días en los que comen muy bien, y hay otros en los cuales andan un poco desganados. Es importante que los padres conozcan esta situación, y sobretodo que NO los estén presionando, y también NO se dejen presionar los padres de familia por los niños.
Es una gran batalla entre los padres y los niños en establecer los límites de la alimentación, y si la empiezan perdiendo los padres estos límites se pierden.
ERRORES QUE COMETEN LOS MÉDICOS:
No explicar a los padres los conceptos anteriores: muchos ven más fácil mandar suplemento vitamínico para estimularle el apetito, antihistamínicos, etc.
Falla en discriminación entre inapetencia reciente y habitual: una inapetencia reciente o aguda puede ser causada por una infección aguda como una gastroenteritis, una faringoamigdalitis, otitis, una crisis de asma, cuadro febril*, etc). Puede ser también debido a una enfermedad crónica debilitante, depresión, entre otras. Hay que ver el comportamiento de la inapetencia: si es alternante, crónico (ver evolución de los signos antropométricos del paciente cuando se explora: si es un niño que les dicen que no come nada pero ha mantenido una curva de ganancia estatural y circunferencia cefálica totalmente normal estar tranquilos, e invertir un poco en educar en salud a esa familia).
Niños manipuladores que comen a cambio de un premio: se falló en el proceso inicial, ya les pusieron límites a sus padres.
Creer que el niño no come nada: padres preparan un menú especial, y el niño no corrige el problema.
Hacer comer al niño forzado o amenazado. “Ley del mínimo esfuerzo”: le licuan la comida para que se la coma rápidamente. Esto puede ser hasta por falta de tiempo por padres trabajadores. O ponerle alimentación a libre demanda a un niño de más de un año.
MALOS HÁBITOS
Malos hábitos que favorecen la PSEUDOINAPETENCIA.
Ingesta de golosinas: quimiorreceptores que son estimulados con golosinas. Se aproxima la hora del almuerzo, la mamá está desesperada y el niño sólo decir que tiene mucha hambre, la mamá le da un paquete de galletas, un confite, un chocolate; y a la hora de sentarse a almorzar ya el niño no quiere comer. Lo que pasó es que hubo un engaño fisiológico del niño entonces ya el niño no tiene apetito. Lo importante es mantener los tiempos de comida. Las meriendas entre las comidas fuertes deben ser balanceadas.
Gran consumo de frutas: ya que las frutas tienen un contenido de azúcar importante, si se come en una cantidad mayor a la adecuada, la estimulación de los quimio receptores, el nivel glicémico alto hace que el niño se sienta satisfecho.
Exceso de consumo de leche: algunas familias tienen el concepto de que es el alimento más completo, lo cual es cierto, pero no quiere decir que si el niño no quiere comer con sólo la leche se va a alimentar bien. La leche no le va a aportar todas las calorías que requiere y le puede bloquear el apetito para ingerir otro tipo de alimentos (mejor tomar leche que ingerir vegetales por ejemplo).
Loncheras rutinarias: la lonchera que viaja intacta de ida y vuelta con el niño, porque se hacen rutinarias, aburren a los niños, falta de imaginación para cambiarles el producto que se les manda o porque los compañeros comiencen a molestarlo de que siempre lleva solo una cosa o que no llega algo, etc.
No desayunar: se da porque tras despertarse no tiene apetito, o porque en tiempo de vacaciones tienen un horario diferente al tiempo en clases, y su ritmo circadiano está acostumbrado a levantarse 8-9 de la mañana y en la época de escuela tiene que levantarse 5 y media o 6 de la mañana. (el estrés también genera que pierda el apetito). Lo que se puede hacer es reforzar la lonchera y poner la merienda del desayuno más una merienda para el recreo.
Calmar la ansiedad de los padres o familiares: ya que esto causa ansiedad en el niño también.
Niño que no acepta un tipo de alimento: generalmente porque a alguno de los progenitores no les guste un alimento y él se quiere parecer a ellos. Por eso lo primero que hay que intentar es que el padre coma ese alimento. 93% de los niños constipados su problema fundamental es baja ingesta de fibra y de agua, y esto se debe a que copian el patrón de la familia. Además se puede intentar cambiando la presentación del producto (si no le gusto en puré, intentarlo en picadillo)
CONSIDERACIONES DE LA PSEUDOINAPETENCIA:
Para poder comer hay que tener hambre.
Se requiere de cierta edad para comer sólidos: se requiere cierto desarrollo neurológico óptimo. A veces se trata de dar ciertos alimentos antes de la edad, los niños se tratan de atragantar y hacen un comportamiento aprendido de si como cierto me atraganto, si no lo como no me atraganto, entonces no comen determinado producto.
Al ablactar disminuye ingesta de líquidos: tal vez no la cantidad pero si la frecuencia.
Mayores de un año comen menos: no se necesitan las comidas de cada 3 horas.
Padres no deben generar ambiente desagradable si se presenta el problema de no querer comer: no debe existir un ambiente de lucha
Curvas de ganancia de peso normales: apoyarse en estas curvas, si estas son normales probablemente no se esté enfrentando un problema orgánico en el niño y lo único que hay que hacer es modificar ciertos hábitos en la familia.
MANEJO DE PSEUDOINAPETENCIA:
Se debe informar a los padres.
No usar estimulantes del apetito: por más que presionen los papas. Se venden productos desde vitaminas, alimentos hipercalóricos (Ensure, PediaSure) sin embargo estos van a inducir saciedad y no elimina el problema. Si lo que se buscar es aumentar el peso del niño, por ejemplo se le puede dar el PediaSure pero en la noche, de esta manera no interviene en la alimentación de los 5 tiempos.
Tener una dieta de tres tiempos básicos: desayuno, almuerzo y cena; idealmente los 5 tiempos, es decir que incluyan meriendas (2 meriendas) entre tiempos de comida grandes.
No golosinas antes ni después de los tiempos de comida.
No desplazar la alimentación en terceros: que se encargue la sirvienta, cuando tal vez ellas no tiene la experiencia de alimentar adecuadamente al niño.
No enseñar a los niños a que coman en cambio algo, para que no manipulen. Si dan algo a cambio que sea algo con lo que no manipulen como una sticker o un beso.
Evitar ley del mínimo esfuerzo.
Los niños que mantienen lactancia materna después del año, no deben mantener esquema de libre demanda. Si esto sucede se dan elementos que hacen que empiecen a desacelerar las curvas de ganancia estatural, existe una relación patológica con la mamá. La solución con estos casos es suprimir la leche materna o limitarla (máximo 3 veces al día, y que no tomen el seno materno como chupeta)
Dirigir la atención de la madre hacia otros rubros y no tanto a la atención de la alimentación del niño.
Plantear nuevas formas de presentar un alimento.
Revisar los hábitos de comida.
El niño después del año debe empezar a practicar usar la cuchara y el tenedor, pero no deben dejarlo comer solo, porque casi que no va a comer.
La hora de la alimentación es agradable.
Investigar la actitud de la madre para con la conducta del niño.
CAUSAS DE INAPETENCIA VERDADERA
Parasitosis intestinal.
Infecciones agudas. (Otis media, gastroenteritis, faringoamigdalitis)
Enfermedades gastrointestinales.
Neoplasias.
Consumo de medicamentos: que genere inflamación en el intestino o en el estómago (ej: antbióticos)
Problemas psicológicos.
Constipación: al retener materia fecal cada vez que come y desencadena el reflejo gastrocólico le duele, entonces el niño relaciona que si come le duele, por lo que prefiere no comer.
MANEJO DE INAPETENCIA VERDADERA
Revisar curvas de ganancia pondoestatural.
Realizar estudios diagnósticos para tratar de descartar las patologías mencionadas.
Tratar las causas encontradas.
HIPERFAGIA o POLIFAGIA
Se refiere a comer en exceso, de forma continua o episódicamente.
A veces puede acompañarse de la ingesta de productos no nutritivos (Purgantes), o comportamientos inadecuados: husmeo, robo de comida.
Cuando la hiperfagia se presenta en la edad de primaria generalmente acompaña a la OBESIDAD y ciertos tipos de RETRASO MENTAL.
Cuando la hiperfagia se inicia en la pubertad, generalmente se va a manifestar más como una BULIMIA.
Puede ser desencadenada por enfermedad pediátrica aguda, crónica o iatrogénicamente. En Costa Rica somos un país muy alérgico, y es frecuente que se tenga que estar utilizando antihistamínicos en el manejo rinitis, asma bronquial, de dermatitis atópica; y muchas veces los niños con estos medicamentos reaccionan con un deseo desesperado de comer. Se les desarrolla una hiperfagia que hay que controlar.
ALGUNOS SÍNDROMES COMUNES QUE SE PODRÍAN ASOCIAR CON HIPERFAGIA:
Prader Willi.
Hipertiroidismo.
Diabetes Mellitus: aunque en niños la DM no se va a manifestar por hiperfagia, sino por inapetencia.
Fibrosis Quística: Se acompaña con falla para progresar ya que puede generar inapetencia, pero algunos reacciona con hiperfagia pero acompañados de falla para progresar.
Tumores de Hipófisis.
Craneofaringioma.
Lesiones de hipotálamo.
HIPERFAGIA ASOCIADA A ENFERMEDADES NERVIOSAS:
Bulimia.
Abuso de drogas psicoactivas.
Depresión atípica: es variable, muchas veces también genera inapetencia absoluta.
Síndrome premenstrual: por ansiedad puede generar hiperfagia.
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN DESENCADENAR HIPERFAGIA:
Insulina.
Medicación tiroidea.
Fenotiacidas.
Tricíclicos.
Antihistamínicos: algunos niños que al usarlos como medicamento para la alergia le desencadena muchas ganas de comer, pero no todos los casos. Hay que poner en la balanza el uso de medicamentos y la gravedad del efecto secundario que esté generando.
TRATAMIENTO
Establecer con cuidado dx diferenciales.
Proceder precavidamente, el tratamiento es difícil. El porcentaje de éxito en disminuir el peso en niños obesos es muy bajo, es de un 5%.
Considerar complicaciones que pueden asociarse como deshidratación, hipocalcemia y otras.
PRADER WILLI
Enfermedad congénita (Alteración cromosoma 15).
Obesidad: tiende a ser muy obeso, una obesidad bastante centrípeta.
Retardo Mental.
Hipotonía.
Glándulas sexuales con escasa o ninguna producción de hormonas.
Dentro de sus principales signos:
Ojos en forma de almendra
retardo motor
recién nacido flácido
Hipotónico
un apetito insaciable
áreas de piel irregulares
con un cráneo bifrontal estrecho
tiene manos y pies pequeños
anormalidades en extremidades
criptorquidia en el varón.
BULIMIA. Los EPISODIOS DE INGESTA INCONTROLADA de alimento es la característica que define el trastorno; SEGUIDO DE CONDUCTAS COMPENSADORAS para evitar los efectos de la gran cantidad de alimento consumido. Estas conductas compensadoras a veces es provocarse el vómito con sus dedos, ayuno estricto o tener algún tipo de ingesta de purgantes o medicamentos que ayuden a eliminar lo que se comieron, muchas veces para seguir comiendo. Afecta a 3 – 4% de mujeres clase media y alta, también se da en adolescentes, mujeres y varones de clase socioeconómica baja.Van a existir dos tipos: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los episodios de ingesta excesiva se definen por el consumo de gran cantidad de alimento en un tiempo limitado, durante el cual EL PACIENTE PERCIBE que pierde el control de su conducta.
Los episodios de ingesta excesiva y las conductas de compensación deben haberse producido AL MENOS 2 POR SEMANA POR AL MENOS 3 MESES.
Generalmente tienen peso normal.
Se asemeja a una adicción, donde la sustancia de abuso o adictiva es el alimento.
El SIGNO DE RUSSELL: son marcas callosas en el dorso de la mano en las partes interfalángicas, y es provocado a la hora de estarse provocando el vómito.
Otro signo muy frecuente es la erosión del esmalte dental.
En DM tipo I pueden aparecer en forma de episodios recidivantes e inexplicados de cetoacidosis. Se realizan la purga no administrándose la insulina. Como, no me administro insulina, se eleva la hiperglicemia, esto los va a hacer entrar en un estado donde indirectamente pierdan peso, pero a expensas de poner en riesgo su vida.
TRATAMIENTO
Debe ser multidisciplinario: psicología, psiquiatría, parte médica, trabajo social, nutricionista.
La psicoterapia puede ser bastante efectiva: con la terapia cognitivo conductual es con las que mejores beneficios hay en el manejo de estos pacientes.
50% responden a los antidepresivos.
Los casos que responden a fármacos tienen curas casi milagrosas.
PICA Trastorno de la alimentación que se produce la ingesta de productos no nutritivos.
No es tan frecuente
Hábito alimentario indiscriminado.
Consumo habitual de sustancias no nutritivas, por niños capaces de distinguir (es decir mayores de 2 años): aceite de motor, pintura de las paredes, tierra, hielo, pelo…
No reflejan transmisión de un fenómeno cultural o familiar.
Puede indicar alteración en el proceso normal de cuido del niño(a): por falta de límites, mucho control. Son niños que tratan de llamar atención.
Gratifican necesidades psicosociales no satisfechas mediante conducta alimentaria inapropiada.
En algunos casos puede traducir un déficit nutricional, por lo que es importante realizar diagnóstico diferencial.
EJ: GEOFAGIA, puede ser que el niño tenga anemia ferropriva y anden buscando hierro. Al igual que la PACOFAGIA (comer hielo).
La gran mayoría de las picas no van a tener déficit nutricional. EJEMPLOS
Intoxicación por plomo: ingesta de paredes de yeso con pinturas con plomo (ya casi no existen), en lugares pesqueros los niños se intoxican con plomadas que usan para pescar, lugares industrializados, baterías.
Geofagia: lo expone a parásitos
Tricotilomanía: se arrancaba el pelo y se lo comía. Forma tricobezoares (tumor de pelos) y amerita cirugía.
ABORDAJE
El manejo es psicológico en los casos que no tienen déficit específico.
Algunos casos mejoran al darle un complejo multivitamínico
Geofagia: hacer hemograma, plaquetas, morfología de glóbulos rojos, reticulocitos; para ver si tiene o no una anemia. Hacer frotis seriado de heces para ver si tiene un parásito intestinal secundario a patrón de conducta.
-el comer mocos no se considera como pica- ANOREXIA NERVIOSA
La edad de inicio de trastornos como Anorexia Nerviosa se ha estado viendo cada vez en formas más tempranas, desde niñas de 8 años de edad aproximadamente; principalmente por el concepto errado de la figura.
Se define como una pérdida de peso de más del 15% del peso esperado, o por falta de aumento de peso hasta situarse por debajo del 85% del peso esperado.
0.5 a 1 % de adolescentes tanto de clase media y alta.
1/20 relación Hombre – Mujer.
Un dx temprano evita complicaciones crónicas.
Debe ponerse especial atención a los niños(as) que pierden peso y no se preocupan, son niños que están con bajo peso caquéxicos y se ven en el espejo y se siguen viendo obesos.
El bajo peso se asocia con falsa percepción de obesidad.
Se les debe preguntar al niño(a), joven que le asusta más, aumentar o perder peso. La primera preocupa más a los anoréxicos. Son muy inteligentes y van a tratar de evadir o dar la respuesta contraria para tratar de confundirlo o sesgarlo a uno en el abordaje. El niño es quien debe contestar la pregunta, no los padres.
FACTORES DE RIESGO PARA ANOREXIA NERVIOSA:
Sexo y Edad (femenino, púber o pre púber)
Historial de ligero sobrepeso antes de entrar a la adolescencia.
Excesivo deseo de agradar a los demás.
Miedo a la adversidad o fracaso.
Imagen corporal distorsionada.
Problemas de identidad.
Dificultad para el control de situaciones.
Algún padre que ejerció un rol negativo en algún momento en la visualización que tenía el menor: comenzar a presionar para que bajen de peso, o insistirle que están más gordos.
CARACTERÍSTICAS
Se manifiesta entre los 11 y los 19 años.
Tienen miedo a la gordura.
Disminución de la ingesta.
Pérdida de peso.
Amenorrea: muchas veces ni siquiera han tenido su primer menarca y por la condición nutricional tan deficitaria que tienen entran en un estado de amenorrea.
MORTALIDAD DE HASTA UN 10%: una de las patologías con más alta mortalidad en psiquiatría pediátrica.
Rituales obsesivos en la alimentación (Desmenuzar los alimentos, controlar demasiado las calorías, obsesión por evitar grasas y carbohidratos).
Actividad física excesiva: pueden llegar a hacer una rabdomiolisis del trabajo excesivo que hacen.
Ayunos depurativos periódicos.
Discursos monotemáticos nutricionales: tema que ocupa la mayor parte del pensamiento de ellos.
SÍNTOMAS
Hipersensibilidad al frío.
Piel reseca y pálido amarillenta.
Debilidad y mareos.
Ritmo cardíaco alterado.
Hipotensión.
Calambres musculares.
Inmunodeficiencia.
TRATAMIENTO
Es multidisciplinario: Nutrición, trabajo social, psicología y Pediatría.
Se debe dar alimento pero no entrar en disputas con el paciente.
Control estricto de peso (semanal).
Si continúa perdiendo de peso o no gana lo suficiente: hospitalizar.
Alimentación oral por sonda nasogástrica si es hospitalizado (ya como medida extrema de rescate)
Alimentación parenteral: No es la primera elección por los riesgos que pueden haber como sepsis, depleción depósitos de fósforo, insuficiencia cardiaca. Se aplica por vía central, y el riesgo de sobreinfección es muy alto.
Establecer programa de modificación conductual: muchas veces lo primero que se debe lograr en la familia es que tenga insight y acepten que están frente a un niño con anorexia, ya que lo suelen negar u ocultar.
El objetivo de psicoterapia es fomentar la formación de identidad y confort del paciente en su ambiente, los resultados no son tan bueno como en bulimia, pero si puede ayudar en muchos casos.
Terapia familiar es de gran ayuda.
Tasa de mortalidad superior a la de cualquier otra enfermedad psiquiátrica.
A diferencia de la bulimia, NINGÚN medicamento ha demostrado ser mejor que el placebo.
El mejor tratamiento somático es el alimento. Lo difícil es conseguir esto si no se logra el cambio de percepción por parte del paciente.
INGESTIÓN ALTAMENTE SELECTIVA Son niños que rechazan alimentos de un sabor particular, textura, olor o aspecto.
Pueden tener dificultades sensoriales adicionales.
Limita el consumo de vitaminas y minerales.
Pueden carecer de destrezas alimentarias.
Sobre todo va a haber dificultades en la interacción social (familia y amigos).
Podría ser que tengan alguna alteración de las papilas gustativas (Chator).
TRATAMIENTO
Dr. Plata Rueda propuso en casos de pseudoinapetencia, la “Ley del caldo y el agua”: darle caldo y agua en todos los tiempos de comida, sin verduras o carne, no darle galletas ni confites, solo el caldo y el agua durante un día o dos. Al día siguiente el niño comerá cualquier cosa que le den.
Tratar de superar las aversiones mediante la introducción sistemática de alimentos nuevos: Primero se debe corregir en mamá y papá. Sentarlo en frente del adulto del que vio que no se comía el alimento, y que el adulto comience a ingerirlo enfrente del niño. No se debe regañar, u obligarlo a comer. Probablemente los primeros días el niño no comerá nada, y algunos días después comenzará a probar para imitar la conducta del padre o madre. No en todos los niños se logra. Es un reentrenamiento del proceso de alimentación.
Servirle cantidades mínimas.
Exponer al niño a la comida repetidamente, posiblemente al principio solo frente al plato del padre. Si no se la comen NO OFRECER OTRO TIPO DE ALIMENTO.
Dejar comida al alcance, sin ofrecerla necesariamente. (Niños pequeños son más propensos a probar comida si tienen el control de la misma y dicen NO cuando se les pide que lo coman).
Debe haber deleite al ofrecer los alimentos, hasta que se disipe el temor del niño y ellos expresan su interés por la comida.
Si la exposición causa ahogo o vómitos, debe retirarse.
Mezcle pequeñas cantidades del nuevo alimento con la comida que les gusta y gradualmente cambie la relación.
Padres deben permanecer neutrales y relajados. Este es el punto más difícil de lograr en este tipo de patología.
Bibliografía Oski, F; Pediatrics Principles and practice, Edition 4 th. Plata Rueda, E; El pediatra eficiente, Edición 4, 1990. En su libro aconseja el tratamiento de caldo y agua por varios días en todos los tiempos de comida para despertarle la sensación de hambre tipo náufrago. En algunos niños es efectivo. Goldstein et al; Eating disorders; Pediatrics in Review 2011; 32; 508-20. Transcrito por: Desiree Guevara. =) |
