Agonistas puros con pa intermedia
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| Lunes 27 Octubre 2008 II Parte Sergio Granados Carpio AGONISTAS PUROS CON PA INTERMEDIA Tramadol E  l Tramadol tiene una potencia analgésica intermedia, es un análogo sintético de la codeína y sigue siendo un agonista sobre µ. Se utiliza para dolor intermedio o moderado pero para dolor severo no, en teoría el Tramadol y Codeína no causan dependencia pero esto se esta discutiendo, es muy controversial ya que hay estudios donde se demuestra que si existe dependencia principalmente en pacientes que han presentado antecedentes de dependencia o alguna… No se recomienda el uso de Tramadol y Codeína en niños menores de 12 años y personas adictas.Pregunta: ¿Se puede usar en adultos mayores? Respuesta: Con precaución por la depresión respiratoria que producen, además de evaluar la función renal ya que en la mayoría de los casos ellos (adultos mayores) tienen la función hepática y renal disminuida. No es que del todo no se puedan usar pero se debe tener precaución. Pero en niños menores de 12 años si está totalmente contraindicado. En estos momentos solamente hay un jarabe con Codeína de marca Calox; es el Histagrip con Codeína®, este si se podría utilizar en niños (con precaución). Los demás se formulan con Dextrometorfano que si es más utilizado en niños. El Histagrip además de codeína tiene otros componentes como Guaifenesina por lo que no es sólo Codeína; o sea disminuye la cantidad de Codeína presente en el jarabe. Se podría utilizar en niños ya grandes. El Tramadol presenta otro efecto importante, también bloquea recaptura de Serotonina y Noradrenalina al igual que la Metadona por lo que se podría utilizar en dolor neuropático; pero también esto podría aumentar el riesgo de convulsiones porque va a provocar una alteración en el balance de vías inhibitorias y vías excitatorias, por eso el Tramadol esta contraindicado en pacientes epilépticos; además si se administra en forma conjunta con Antidepresivos Triciclicos, IMAO y antipsicoticos podría aumentar el riesgo de convulsiones. En el caso de pacientes con Insuficiencia renal se puede utilizar ya que el Tramadol no presenta metabolitos activos y en el caso de pacientes hipertensos se puede utilizar ya que el … es menor, al tener un efecto sobre receptores µ menor los efectos adversos también van a ser menores, pero siempre se pueden presentar. Los medicamentos de la sección anterior son todos de uso controlado por el Ministerio de Salud pero el Tramadol y la Codeína no. El uso con otros antidepresivos o antipsicoticos puede aumentar el riesgo de convulsiones. Efectos Adversos
Codeína L  a codeína es un agonista puro pero con baja potencia analgésica, generalmente se da asociado con AINES. La codeína presenta una depresión de Sistema Nervioso Central menor por lo que sus efectos adversos también son menores. Igualmente lo de la dependencia es un asunto controversial, se debe tener precaución en este sentido. Tiene acción antitusiva, sería en el caso del medicamento mencionado antes (Histagrip con Codeína®). Provoca estreñimiento (a diferencia del Tramadol que lo produce en bajo grado) cuando se utiliza por mucho tiempo y a dosis mayores a 200 mg provoca nauseas y vómito (esto al consumir más o menos 4 tabletas). La problemática con la Codeína es que se trata de una prodroga, que se metaboliza a varios metabolitos activos, uno de ellos es la morfina, la heroína y la Morfina-6-Glucuronido. Por medio de una desmetilación se transforma en Morfina. Este proceso se ve influído por polimorfismo genético (metabolizadores lentos responden menos a la codeína). La codeína como tal no presenta efectos en el organismo, solamente sus metabolitos. Los metabolizadores requerirían dosis mayores.   La problemática se da cuando paciente es adicto a la Heroína llegan a la farmacia a comprar cajas de Arcedol®, uno los puede reconocer porque generalmente son personas extranjeras; en este caso acetaminofén con codeína (Arcedol®), esto debido a que cuando se consume Heroína el efecto pasa muy rápido y entonces el Síndrome de Abstinencia es muy brusco también, se da muy rápido. El uso de codeína por ejemplo va a hacer que queden metabolitos en el cuerpo por más tiempo y que así se disminuyan los efectos adversos del Síndrome de Abstinencia; que siempre se mantenga en el cuerpo una cantidad en sangre que tenga los efectos que tenía en este caso la Heroína por ejemplo. El problema en este caso es que la codeína está acompañada de Acetaminofén por lo que se tiene el problema del daño renal importante, ya se había visto que con el uso de aproximadamente 4 o 5 gramos diarios de acetaminofen ya se empiezan a manifestar daños hepáticos. Pregunta: ¿La Codeína sola no produce daños hepáticos? Respuesta: No porque la codeína presenta tiempos de vida media cortos y no es tan potente. Pero el problema es que como se vende libremente las personas llegan a comprar cajas completas de Arcedol®, se reconocen porque generalmente son personas extranjeras y al verles los ojos presentan las pupilas pequeñas por la miosis, y como usualmente son personas de ojos claros es impactante porque los ojos se les ven demasiado contraídos. La parte ética entraría aquí porque puede darse el caso de que sólo le vendamos un blíster pero ellos (adictos), se van a otras farmacia y compran otro o bien hay farmacias donde si les venden las cajas completas, en la farmacia donde trabajaba la Dra. había un señor que llegaba todos los días llegaba a comprar Tramadol y se lo vendían porque la Dra. que estaba entre semana se lo vendía o bien porque los dependientes lo conocían, él se lo aplicaba subcutáneo entonces el mismo enseñaba las cicatrices de las aplicaciones, en este caso es un problema ético porque se sabe que en este caso el paciente ya no lo usa para tratar el dolor. Hidrocodeína y Oxicodona T   ambién se tiene el producto Oxicodona que es menos conocido pero también se presenta con acetaminofén (Acetocod).Pregunta: ¿Cómo se ayudaría a un paciente que es adicto a la Codeína o al Tramadol? Respuesta: Esto es muy difícil, porque ya eso uno mismo no puede hacer mucho, para eso estaría el IAFA, aquí los internan y los ayudan pero es algo más del paciente porque nada hacemos dándoles consejos si después lo van a volver a utilizar. Ambos presentan una acción similar a la codeína, una PA baja. AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina C  omo analgésicos son intermedios no son tan potentes como la morfina y tienen la ventaja de que sus efectos adversos son menos. En este caso que la Naloxona antagonice sus efectos es difícil porque a pesar de que no es un agonista puro su afinidad por el receptor es alta por lo que se requerirían dosis altas de Naloxona para poder desplazarla. Este fármaco se puede administrar por vía sublingual. La analgesia es bastante duradera (entre 5-8 horas). El Síndrome de Abstinencia, es otra ventaja porque por ser un agonista parcial tarda más tiempo en aparecer y no es tan grave. Como ya de había discutido hay que tener precaución al administrarlo con otros agonistas puros de µ. Y en cuanto a los efectos adversos en general al igual que otros opioides se puede presentar Miosis, aumento de presión en vías biliares, sedación y nauseas y vómito. Efectos disforicos son menores por lo que la posibilidad de abuso es reducida; menor grado de estreñimiento y menores efectos cardiovasculares.En resumen: las ventajas de este fármaco es como analgésico intermedio, menos efectos adversos, menos riesgo de Síndrome de abstinencia, menos riesgo de abuso. AGONISTAS – ANTAGONISTAS MIXTOS   En este grupo se encuentra la Nalorfina y Pentazocina. Como analgésicos son intermedios al igual que los agonistas parciales pero sus efectos adversos son menores; al ser antagonistas de µ y agonistas de κ (ambos receptores son mediadores de la analgesia, muchos efectos adversos estaban mediados por µ pero al ser antagonista de uno y agonista del otro se tiene una potencia analgésica intermedia y al antagonizar µ los efectos adversos disminuyen; esta es una de sus ventajas, también se da un Síndrome de abstinencia menos grave). Tienen menor depresión respiratoria, no hay incremento de presión en las vías biliares o de la vesícula. Se debe tener precaución con la administración de agonistas µ puros y en el caso de la Pentazocina puede producir agranulocitosis. ANTAGONISTAS PUROS    La Naloxona forma parte de este grupo y se usa para intoxicaciones, también Naltrexona y Nalmefene. Son antagonistas de µ y de κ y δ pero más de µ. Pueden generar Síndrome de abstinencia en personas dependientes o que usan de forma crónica un opioide; estos no crean Síndrome de Abstinencia ni tolerancia por si solos. Los usos principalmente son en intoxicaciones como ya se había mencionado y suprimir los efectos de los agonistas de los opioides. Se utilizan en estreñimiento, este habíamos visto que es un efecto adverso que no genera tolerancia por lo que estoy aumentando la dosis para más efecto analgésico y también puedo ayudar a aumentar la motilidad intestinal pero con cuidado y dosis bajas porque se podría causar más bien diarrea. Se utilizan más que todo para manejo de estreñimiento. Naloxona: la maneja la CCSS. Es de fácil absorción gastrointestinal y un rápido metabolismo de primer paso, se utiliza más que todo para manejo de intoxicaciones. Se diferencia de la Naltrexona porque esta se administra por vía oral y la Naloxona intravenosa (también hay oral). La duración de la acción es de 1-4 horas y su vida media es muy corta. En el caso de vía oral sería para tratar estreñimiento. Naltrexona: Se administra vía oral y su uso es principalmente para en manejo de efectos adversos, no tanto intoxicaciones como la Naloxona. FARMACOS MISCELÁNEOS En algún momento se han utilizado pero ya no, importantes la Loperamida, estos fármacos no atraviesan BHE por lo que no se utilizan como analgésicos sino como antidiarreico y antiespasmódico, principalmente porque disminuían la motilidad gastrointestinal; además de presentar un efecto anticolinérgico que pueden tener y por aumentar el tono de esfínter. Igualmente hay que tener precaución en niños menores de 12 años y en personas adictas porque son derivados de opioides. Esta la Noscapina que por mucho tiempo se utilizo como antitusivo pero ya casi no se usa; se tiene el Dextrometorfano que se usa como antitusivo porque atraviesa BHE y produce su efecto a nivel central. Pero también es para una tos seca porque si hay secreciones va a contrarrestar la expulsión de estas y esto es peligroso. También puede llegar a producir sequedad de la mucosa. No causa dependencia y su efecto de estreñimiento es menor que con la morfina. Hasta este punto sería lo de los fármacos opioides, en general para el examen lo importante es la clase anterior ya que ahí vimos los efectos adversos explicados ya que hoy lo que vimos fue como unas diferencias o indicaciones de cual fármaco es más para dolor agudo o crónico. Y cuales tienen metabolitos activos y cuales no. DOLOR NEUROPÁTICO Vamos a ver un poco de dolor neuropático. En la clase anterior se había tratado un poco de dolor neuropático y dolor visceral, en el caso del dolor neuropático es una lesión o disfunción en el sistema nervioso, ya sea a nivel central o periférico. En este caso se presenta una sensación quemante o de hormigueo en ausencia de causa aparente, es importante que lo que ocurre es una alteración en la transmisión del impulso del dolor sea por alteraciones en la despolarización o bien en la liberación de los neurotransmisores. Entonces ahí la Metadona sería útil por inhibir la recaptura de los neurotransmisores (SE y NA); solamente sería la metadona ya que el dolor neuropático no responde bien a opioides. Para el tratamiento del dolor neuropático la primera opción son los antidepresivos, principalmente los triciclicos como la Imipramina, como segunda opción están los anticonvulsivos. Antidepresivos: principalmente se usa Imipramina, los IMAO también se pueden utilizar pero no se utilizan tanto por loe efectos adversos que provocan, y en cuanto a los ISRS no se ha comprobado. La Lyrica® se podría utilizar pero se verá después. A diferencia del efecto antidepresivo que tarda semanas en aparecer el efecto analgésico aparece de forma inmediata y a dosis más bajas que para los efectos antidepresivos. Igualmente se requiere una administración y retiro escalonado. No se utiliza únicamente para dolor neuropático sino también para dolor migrañoso, oncológico, como terapia coadyuvante, dolor lumbar, dolor miofacial o artrítico. Pregunta: ¿Qué causa un dolor neuropático? Respuesta: Básicamente es por presión de un nervio o daño de un nervio, ya que el daño de un nervio provoca una alteración en la neurotransmisión del impulso del dolor y es que el dolor neuropático puede ser periférico o central. En el caso del dolor neuropático periférico se tienen por ejemplo neuropatías diabéticas, dolor del trigémino, miembro fantasma que es cuando el paciente ha sufrido amputación de un miembro pero igualmente refiere un dolor y es porque puede haber transmisión del dolor. En este tipo de dolor son útiles los antidepresivos. También hay dolor Alopático a nivel central por problemas de esclerosis múltiple o bien en daños de la medula espinal. Pregunta: ¿Se utilizan mucho las Vitaminas del Complejo B? Respuesta: En realidad estas son muy útiles para tratar el caso de dolor del nervio ciático no para dolor neuropático; para este principalmente es con antidepresivos. Ahora bien el porque se produce si es un poco complicado ya que no hay un mecanismo que lo produzca como tal, lo que relacionan es que se este dando una mayor secreción de sustancia P, o más glutamato que son neurotransmisores mediadores del impulso del dolor, que haya mayor sensibilidad en los receptores de glutamato o sustancia P, porque en dolor neuropático no hay un daño aparente, hay un dolor quemante, punzante pero no hay un daño, una lesión o golpe que lo pudiera causar. Por ejemplo en dolor post herpético, cuando hay Herpes Zoster hay daño al tejido, después el tejido sana y posteriormente en el tiempo se presenta dolor y la misma sensación quemante pero no hay lesión, no tiene nada ni está rojo ni nada; igual es el caso del dolor neuropático diabético son alteraciones que tienen algún mecanismo (no explicado); estas son teorías que se han dado. Anticonvulsivantes: son útiles, se puede hablar de la Gabapentina y de la Lyrica®, sin embargo son de segunda elección en dolor neuropático y suelen iniciarse con Carbamacepina (inhibe recaptación de NA) y Fenitoína (altera flujo de sodio, calcio y potasio), todos los que participan en la transmisión de potenciales de acción. El inicio de la terapia es escalonada y se indican en el caso de dolor neuropático y cefaleas migrañosas. Gabapentina y Pregabalina Ahora se puede hablar de Gabapentina y Pregabalina son fármacos bastante nuevos en el mercado y las indicaciones que se tienen por la FDA es con respecto a dolor para dolor neuropático post-herpético, sin embargo a nivel mundial se le da uso en otros tipos de dolor; pero la efectividad en otro tipo de dolor neuropático no ha sido comprobado, se cuenta con estudios que indican que si son adecuados pero otros que no, importa la de la FDA. Se puede en dolor neuropático en diabéticos u otras neuropatías. Es un análogo de GABA pero no actúa a través de receptores GABA, y como analgésico no se conoce su mecanismo de acción pero se cree que lo que hace es actuar (inhibir) sobre canales de calcio voltaje dependientes, que son canales importantes en la transmisión de los potenciales de acción. De hecho hay una estudiante en internado que el año pasado hizo un trabajo del uso de estos fármacos en la C.C.S.S específicamente en el Hospital México y ella encontró que el uso indicado que se le dá para el manejo de neuralgia post-herpética si acaso un 5% de las indicaciones son correctas, el otro 95% se da de forma incorrecta para otros tipos de dolores neuropáticos. No se sabe si es efectivo o no, si hay un efecto placebo y si es que hay efectividad deberían de hacer un estudio para comprobar la efectividad y ahí entra en juego lo que es el factor económico porque este no es un fármaco que sea de la lista oficial de medicamentos pero la C.C.S.S lo compra, de hecho está como un fármaco de terapia de cuarta línea para el manejo del dolor neuropático implica dolor neuropático está como cuarta línea no es de primera elección. Antipsicóticos: pueden ser utilizados en el manejo de dolor neuropático, pero son como una tercera línea, y básicamente por los efectos adversos que tienen, es más que todo cuando los demás tratamientos se han probado y no han sido eficientes. También si hay enfermedades de ansiedad por el efecto sedante, o por el estrés antiemético por pacientes que utilizan tratamiento opioide. El mecanismo de acción como analgésico no se conoce, aparente puede unirse a receptores opioides. No son muy utilizados. Anestésicos Locales: con respecto a estos en dolor neuropático se van a tratar más adelante en el curso, sin embargo se cree que su acción es a través de bloqueo de los canales de Sodio voltaje dependientes por lo que van a inhibir lo que es la actividad del potencial de acción. Más que todo es un uso local, no son muy utilizados en este tipo de dolor. C  apsaicina: también es utilizada en este tipo de dolor, (la clase anterior se había comentado algo), hay crema de Capsaicina; esta viene del chile picante y también se había comentado que esta actúa a través de la sustancia P lo que hace en una depleción de la sustancia P en los receptores periféricos, la sustancia P actúa como mediador, neurotransmisor de lo que es la transmisión del dolor, esta se libera en la pre sináptica y va a actuar en la post sináptica. La sustancia P actúa en los receptores NK1 y NK2 (receptores de neuroquinina) que se han relacionado con la hiperalgesia. Es una de las teorías que se tienen, que podría ser que estos receptores se encuentren sobre GABA en la neurona post-sináptica, pero el efecto de la Capsaicina es local; es más que todo para neuropatías periféricas.En está figura se presenta la neurona pre sináptica y la post sináptica, que los opioides actuaban a través de la pre sináptica o la post sináptica, inhibiendo la liberación de los neurotransmisores, entre estos neurotransmisores están el glutamato ola sustancia P por ejemplo. El glutamato actúa a través de receptores NMDA, y otros en el AMPA, por eso era que con la Metadona ejercía un bloqueo a través de NMDA podía se efectivo en dolor neuropático y la Capsaicina actúa sobre estos receptores inhibiendo la liberación de sustancia P. Tal vez con la figura queda más claro porque se da el dolor neuropático. Porque hay alteraciones en la liberación de los neurotransmisores, es sólo una teoría. Otras terapias: también se cuenta con terapia no farmacológica, estimulación eléctrica, intervención psicológica, relajación, hipnosis y acupuntura. MANEJO DEL DOLOR Para el manejo del dolor se tiene que hay varias cosas que son importantes de tomar en cuenta. La primera de ellas es abordar el dolor de manera inmediata, controlar al paciente y que este no tenga dolor, para esto habría que evaluar la intensidad del dolor utilizando la escala, puede ser numérica donde el paciente indica y de acuerdo a esa evaluación inicial podemos ver que es un dolor leve, intermedio o severo, y así dependiendo del tipo de dolor así iniciaríamos el tratamiento. Por ejemplo si es un dolor agudo se podría tratar con AINES, si es un dolor intermedio con AINES y opioide de PA baja, y si es severo con un opioide de PA alta. Se maneja todo como si fuera un escalón, para el manejo del dolor, en el primer escalón estarían los AINES, en el segundo AINES con opioides de PA baja, en el tercero opioides con PA fuerte y podría llegarse a tratamientos quirúrgicos temporales como bloqueos. La evaluación de dolor en niños es difícil, hay escalas no numéricas sino por ejemplos de color o de figuras, por ejemplo se tienen las de caritas; cuando ya son niños menores de 5 qaños es más difícil y ya se hace con observación hay una escala uno ve los gritos la expresión del rosto, etc y esto da una numeración. Después de esta evaluación del dolor es importante establecer una meta, hasta que valor se quiere llegar porque no se puede manejar el dolor por completo A un 100%, muchas veces si el paciente tiene un dolor muy severo que se encuentra en un valor 8 o 9 lo ideal sería poder bajarlo a 4. Siempre iniciar con dosis bajas principalmente si son opioides, incrementar la dosis con una rapidez adecuada sobre todo con opioides, ya que pueden llegar a crear tolerancia, tratar de que este incremento sea lo mínimo efectivo, para no crear más tolerancia. Evaluar al paciente 24 horas después del tratamiento para estar ajustando la dosis, y educar al paciente y a la familia, la terapia coadyuvante en el caso de los opioides para disminuir los riesgos de tolerancia y dependencia igualmente intercambiar los opioides habíamos visto que ayuda a disminuir los efectos de tolerancia. Generalmente al inicio de la terapia es vñia oral y fármacos de liberación simple, ya cuando es la terapia de mantenimiento se pueden utilizar los fármacos de liberación prolongada. Administrarlo a intervalos fijos y en cuanto a las medidas para disminuir la tolerancia ya se habían discutido como cambiar los opioides, o la terapia coadyuvante con antidepresivos o con AINES. Las vías de administración también es un paso importante, porque la bía oral es una de la mas utilizadas para un manejo agudo, en dolor crónico ya es la vía oral (cáncer) o también los parches o vía subcutánea, en el caso de la vía intravenosa se usa para dolores agudos que se quieren controlar de manera rápida o en casos de emergencia. La vía recta es una buena opción para pacientes que no se puede dar por la vía oral, o si se produce nausea o vomito, o bien si la dosis del fármaco se de un enlentecimiento del vaciado gástrico. Espinal dolores agudos o quirúrgicos, Por vía sublingual son pocos fármacos. (No hay que saberlo lo más importante es la parte farmacológica y el dolor neuropático). |
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