Tesis para optar al grado de Magíster en Psicología Clínica






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Universidad de los Andes

Escuela de Psicología

Magíster en Psicología Clínica

INTEGRACION DE LA TECNICA DE MINDFULNESS EN LA TERAPIA SEXUAL COGNITIVO CONDUCTUAL

Tesis para optar al grado de Magíster en Psicología Clínica, mención Psicoterapia Cognitivo Conductual y Conductual Dialéctica.


Alumno: Ps.RODRIGO JARPA SCHÄCKER

Profesor Guía: Dr. FRANCISCO BUSTAMANTE VOLPI
Santiago de Chile 2011

TABLA DE CONTENIDO

-a.)Presentación. pág. 4

-b.)Resumen. pág. 5

-c.)Introducción. págs. 7-8

-d.) Descripción del caso. págs. 9-13

-e.) Diagnóstico. pág. 14-15

e.1) Diagnóstico Multiaxial D.S.M IV. pág. 16

e.2) Diagnóstico Cognitivo Conductual. págs. 16-17

-f.) Etiología y Prevalencia. pág. 18

f.1) Etiología. pág. 17

f.2) Prevalencia. pág. 17-19

-g.) Metodología pág. 21

-h.) El Proceso Terapéutico. págs. 23-36

-i.) Discusión y conclusiones. págs. 37-42

-j.) Bibliografía. Págs. 43-45

-k.) Anexos.

k.1) La Terapia Sexual.

k.2) Las Disfunciones Sexuales.

k.3) La Disfunción Eréctil.

k.4) Mindfulness.

a.) PRESENTACION
TESIS MAGISTER EN PSICOLOGÍA
"Tal vez estemos siendo testigos del comienzo de un modelo más unificado en la psicoterapia. Es muy probable que leamos cada vez más investigaciones que identifican a Mindfulness como un elemento clave en los protocolos de tratamiento, un elemento crucial en la relación terapéutica y una nueva herramienta para los psicoterapeutas para cultivar cualidades terapéuticas personales y bienestar general. Mindfulness puede convertirse en un constructo que une y conecta aún más la teoría, la investigación y la práctica clínica y ayuda a integrar la vida personal y profesional del terapeuta". (Germen, Christopher, 2004)

-Germen, Christopher, PhD, Psicólogo Clínico, miembro fundador del “Institute for Meditation and Psychotherapy”.




b.) RESUMEN



El presente trabajo tiene el propósito de hacer un análisis razonado y demostrar la efectividad del entrenamiento en Mindfulness a través de la descripción de un caso clínico; específicamente en el proceso de psicoterapia de pareja de un paciente con diagnóstico de Disfunción Eréctil de origen psicógeno. El énfasis del artículo está puesto en la inclusión e integración de prácticas fenomenológicas derivadas del budismo Zen: específicamente el entrenamiento en habilidades de “Mindfulness” o “Consciencia Plena” o “Atención Plena”: desde el modelo de Jon Kabat-Zinn y su Programa de Reducción de Estrés Basado en la Atención Plena y desde la Terapia Conductual Dialéctica creada por Marsha Linehan. Esto como etapa previa al proceso de Terapia Sexual, pero que se refuerza en la totalidad del mismo.

Se compara un proceso de terapia sexual “tradicional” desde el modelo cognitivo-conductual, basándose fundamentalmente en los aportes de William Masters, Virginia E. Jonson y Helen Singer Kaplan, y la técnica de focalización sensorial, en contraposición del uso de esta técnica específica, previo entrenamiento en Habilidades de Mindfulness o “Consciencia Plena”.

El término “Mindfulness” ha sido traducido como “conciencia plena”, aunque también podría traducirse como “atención plena” y otros prefieren no traducirla y dejar el término en inglés. El concepto de “mindfulness” es la traducción al inglés de la palabra “Sati” en pali, lengua hoy extinguida, en la que están recogidos los textos budistas.

Se refiere, a dos cosas a la vez: por un lado se refiere a prestar atención a lo que estamos haciendo, pero también a recordar atender a lo que tenemos que estar haciendo si hemos dejado de hacerlo.

Frecuentemente estas dos funciones son traducidas como atender y darse cuenta, y ambas están incluidas en el significado de mindfulness.

La mayoría de las veces podemos situarnos físicamente en el presente, pero nuestra mente divaga entre el pasado y el futuro, no están plenamente conscientes de lo único que tenemos; y eso es el momento presente. De este modo, funcionamos en una especie de “piloto automático”, regidos por una serie de automatismos y condicionamientos previos, no pudiendo estar presentes en la experiencia con todos nuestros sentidos.


c.) INTRODUCCIÓN
Como objetivo general para la presente tesis, me he planteado realizar un análisis razonado del entrenamiento en Mindfulness o Habilidades de Consciencia Plena, como parte de un proceso de Terapia Sexual, a través de la descripción de un caso clínico.

El caso clínico descrito es de un paciente con diagnóstico de Disfunción Eréctil adquirida, situacional, debida a factores Psicológicos.

La relevancia de este trabajo es que aunque Mindfulness ha sido aplicado en el tratamiento de diferentes trastornos mentales o psicológicos, es muy poco lo que se ha estudiado su aplicación en el contexto terapéutico para disfunciones sexuales (Brotto & Heiman, 2007).

Esto no quiere decir que no se esté aplicando ampliamente en el tratamiento de estas problemáticas a nivel creciente. (Brotto et al., 2008).

En el presente trabajo se realiza una descripción del concepto de Mindfulness, así como de la disfunción eréctil y de la Terapia Sexual.
Luego se hace una descripción detallada del caso clínico, del diagnóstico y del tratamiento sesión a sesión, realizando una comparación teórica del proceso de terapia sexual con la inclusión de Mindfulness, en la terapia sexual “tradicional”. Finalmente se plantean posibles hipótesis de los beneficios de la inclusión del entrenamiento de Mindfulness o Habilidades de Conciencia Plena.

d.) DESCRIPCION DEL CASO
Datos personales y motivo de consulta

Nombre y apellidos: “Diego”

Edad: 22 años.

Residencia: Santiago de Chile, Región Metropolitana.

Estado civil: soltero, sin hijos.

Estudios: estudiante de 4to. año de psicología.

Primera consulta: 25 de Enero del 2010.

Motivo de consulta: el paciente consulta por la incapacidad de mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, perdiéndola al momento de intentar la penetración vaginal.

El paciente señala: “vengo porque he tratado de tener relaciones con mi “polola” de hace un año, pero justo cuando voy a penetrar se me baja, ahí me bloqueo y no puedo seguir”. Señala que la primera vez que le ocurrió fue aproximadamente 3 meses y medio antes de consultar, la primera vez que intentaron tener relaciones con penetración vaginal y que desde esa vez, siempre piensa que le va a ocurrir cada vez que tiene relaciones sexuales. Reporta un monto de ansiedad importante al estar con su actual pareja, en una situación donde eventualmente podrían tener relaciones; sudoración de las manos, taquicardia y opresión en el pecho. En las últimas semanas ha comenzado a evitar tales situaciones para no exponerse a una eventual pérdida de erección anticipada. En palabras del paciente: “Ahora último me hago el loco y busco excusas para no estar solos o que vayamos a tener relaciones y yo fallar de nuevo”.
d.1) Descripción del caso

Al momento de consultar, “Diego” es un joven de 22 años que está cursando 4to año de la carrera de psicología en una Universidad privada de la región Metropolitana. Él señala estar muy a gusto con lo que estudia y tener un buen rendimiento académico, que aunque como él mismo señala: “podría ser bastante mejor”. Es relevante el hecho de que el consultante mantiene un muy buen rendimiento académico (sobre 6.0 en una escala de 0 a 7 en mas de el 80% de los cursos) y no ha reprobado ningún ramo de la carrera.

En cuanto a su familia de origen, el consultante es el hermano del medio; tiene un hermano mayor de 26, quien mantiene una relación de pareja estable hace 3 años y trabaja en el área comercial y una hermana menor de 21, soltera, estudiante de enfermería. Todos viven juntos con sus padres, casados hace 28 años. El padre es Ingeniero Comercial y la madre psicóloga, pero no ejerce. En casa tiene una buena relación en general con todos, aunque cada cierto tiempo tiene discusiones e incluso peleas físicas con su hermano de 26, motivadas en palabras del paciente: “por puras tonteras”.

La educación básica y media la realiza en un colegio de curas donde solo asisten hombres. Señala haber tenido un muy buen rendimiento académico, así como un excelente comportamiento, aunque esto último cambia en los últimos dos años de enseñanza media, donde se plantea como objetivo personal el comenzar a pasarlo bien y en sus palabras: “relajarme un poco”. Esto se manifiesta en recibir algunas anotaciones en el libro de clases por conversar o reírse, atrasos y una suspensión de un día por participar en una travesura con un grupo grande de compañeros de curso. Sin embargo, mantiene un buen rendimiento académico hasta su egreso.

Al momento de consultar el paciente refiere tener un grupo grande de muy buenos amigos, de los que muchos son del colegio y otro grupo son los de la Universidad, donde también tiene amigas mujeres. Diego nunca había estado en una relación de pareja hasta ahora, se considera bastante tímido con las mujeres siendo Rocío su primera pareja sexual. El paciente refiere: “antes no había hecho nada sexual con ninguna mujer, lo que si había hecho era masturbarme aunque ahora mas de grande porque en mi colegio me metían en la cabeza que era algo malo y pecaminoso…en general me gusta hacerlo aunque no lo hago muy seguido y menos ahora que estoy con la Rocío porque no veo para que…”. Señala que valió la pena la espera porque ahora encontró a “la mujer de su vida”. Cuando consulta lleva cerca de 11 meses en una relación estable con una compañera de Universidad, a la que conoce en un grupo de acción social del que ambos participan activamente y a la que llamaremos con el nombre ficticio de “Rocío”. Ambos son primeras parejas sexuales entre sí. Él refiere sentirse muy enamorado y tener una relación óptima en todos los aspectos menos en el ámbito sexual. Aparte de estudiar, le gusta mucho jugar tennis; generalmente con su padre o su hermano mayor, pero refiere no haber tenido mucho interés en practicar en el último tiempo ya que prefiere salir con Rocío o ir a la piscina.

Diego es un joven de contextura delgada, con una estatura aproximada de 1.75 mts., tez blanca y ojos verdes. Su vestimenta es semiformal y denota bastante cuidado en su apariencia e higiene personal. Llama la atención el hecho de que asiste a la gran mayoría de las sesiones con pantalones, zapatos semi formales y camisa de manga larga, considerando que gran parte de las consultas fueron en plena época estival.

Su lenguaje es simple y coloquial, con un grado muy pequeño de espasmofemia que se acentúa al hablar sobre temas que le generan mayor ansiedad, como los relativos al motivo de consulta. Durante la primera entrevista su postura corporal es rígida y tensa, cambiando constantemente de posición, como si no encontrara una que le acomode, denotando un monto importante de ansiedad. Tanto en el saludo como en la despedida, se constata sudoración en las manos. En la sesión se come las uñas en repetidas ocasiones.

No ha tenido ni padece ninguna enfermedad importante, no está en tratamiento farmacológico de ningún tipo, no consume drogas y tiene una ingesta alcohólica que él define como “social”. Al cuantificar su ingesta refiere tomarse 3 o 4 vasos de Pisco (destilado de entre 35 y 40 grados de alcohol) mezclado con “coca cola”, cuando sale de noche, una o dos veces por semana.
e.) DIAGNOSTICO
El diagnóstico es obtenido en la tercera sesión de evaluación psicológica, incluyendo una entrevista y examen médico urológico, descartando cualquier condición orgánica a la base.

En la primera sesión se le solicita al paciente comenzar a asistir con su pareja, por lo que también se cuenta con la información entregada por ella.

El diagnóstico se basa en la información entregada de manera espontánea por el paciente y su pareja, junto con la obtenida en la evaluación clínica y tras la aplicación del cuestionario: Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-5): Se trata de un cuestionario auto administrado, que en su versión abreviada consta de 5 ítems con 5 opciones de respuesta cada una. El rango de puntuación oscila entre 5 y 25 puntos, considerando el punto de corte óptimo en 21. La Disfunción eréctil se puede clasificar en cinco categorías: Severa (puntuación 5-7), Moderada (8-11), De media a moderada (12-16), Media (17-21), y No sufre disfunción eréctil (22-25). Como resultado obtiene una puntuación de 5, entrando en la categoría de disfunción eréctil severa.

El paciente recibe el diagnóstico de: Disfunción Eréctil (D.E) Primaria Específica Psicógena: existe una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, provocando un malestar acusado en el consultante y su pareja. Esto no se debe a la presencia de otro trastorno ni es debido a los efectos de sustancias o enfermedad médica.

Recibe la clasificación de D.E primaria: es decir ha estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual, no existiendo un período previo de funcionamiento normal.

La clasificación de específica es debido a que se limita a un determinado tipo de estimulación: relaciones sexuales con intento de penetración vaginal.

La clasificación de psicógena se fundamenta por ser una D.E de aparición brusca y circunstancial: desde la primera vez que intenta penetración vaginal. Junto con esto en el paciente se mantienen intactas las erecciones matutinas y nocturnas, así como la erección durante la masturbación u otras formas de estimulación. Esto se corrobora con el urólogo quien realiza el examen médico.


e.1) Diagnóstico Multiaxial
Eje I F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302.72), De toda la vida, Situacional, Debido a factores psicológicos. Espasmofemia leve. Onicofagia.

Eje II Rasgos ansiosos, rasgos obsesivos.

Eje III

Eje IV

Eje V 71-80.
e.2) Diagnóstico Cognitivo Conductual
El paciente presenta como factor central un proceso ansioso que bloquea la erección debido a un control excesivo. Luego de una primera situación en la que perdió la erección al intentar la penetración vaginal: ha comenzado a percibir las situaciones sexuales como amenazantes, subestimando el nivel de excitación alcanzado, con bajas expectativas de autoeficacia, perdiendo la percepción de control sobre su respuesta erectiva y presentando diversas creencias erróneas que llegan a mermar su autoestima y su confianza. Las distorsiones o errores cognitivos van en la línea de: pensamientos automáticos, visión catastrófica, culpabilidad, atención selectiva, pensamiento dicotómico y autorreferencia.

Este estilo cognitivo, altamente rumiativo y de carácter obsesivo, lo ha llevado a desarrollar conductas en un continuo instrumental, que van desde la evaluación e hiper control de su rendimiento sexual, hasta la evitación de situaciones en las que podría verse enfrentado a una relación sexual con su pareja.

f.) ETIOLOGIA Y PREVALENCIA
f.1) Etiología

Las disfunciones sexuales están típicamente influenciadas por múltiples factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. Los factores predisponentes incluyen tanto los constitucionales como las experiencias de vida tempranas que puedan contribuir a la vulnerabilidad para una determinada disfunción. Los factores precipitantes incluyen las causas inmediatas que pueden gatillar la disfunción. Finalmente los factores mantenedores como conflictos relacionales, ansiedad de ejecución, falta de privacidad o fármacos, pueden mantener o exacerbar la disfunción, independientemente de los factores predisponentes o precipitantes originales.
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