Tema 43. Comunicaciones y fístulas. Comunicaciones bucosinusales y buconasales: etiologíA, clínica, diagnóstico, y tratamiento. FÍStulas: clasificacióN Y diagnóstico






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títuloTema 43. Comunicaciones y fístulas. Comunicaciones bucosinusales y buconasales: etiologíA, clínica, diagnóstico, y tratamiento. FÍStulas: clasificacióN Y diagnóstico
fecha de publicación14.11.2015
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TEMA 43. COMUNICACIONES Y FÍSTULAS. COMUNICACIONES BUCOSINUSALES Y BUCONASALES: ETIOLOGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO. FÍSTULAS: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO.
A.- COMUNICACIONES BUCOSINUSALES
A.1.ETIOLOGÍA

Aproximadamente el 10-15% de las sinusitis maxilares son de origen dental o relacionadas con el seno directamente.
Entre las causas de origen dental que producen alteraciones de los senos maxilares destacan:


  • Rotura del piso astral durante la exodoncia.

  • Penetración de raíces o dientes completos en el interior del antro maxilar a causa de la extracción dentaria.

  • Infección a través del suelo procedentes de abcesos apicales y parietales.

  • Empiema por raspado excesivo del alveolo tras la exodoncia.


En todos los casos existe comunicación bucosinusal, que partiendo de un origen bucal atraviesa el suelo y la mucosa del seno maxilar, pero igualmente se deben tener en cuenta aquellas afecciones propiamente antrales que pueden producir comunicaciones en sentido inverso.


  • Quistes de la mucosa del seno.

  • Osteomielitis.

  • Neoplasias benignas sinusales.


Nota: No considerar lesiones malignas, ya que el tratamiento quirúrgico excede muestro campo.
A.2. CLÍNICA.
Si la comunicación es pequeña y el coagulo alveolar es suficiente para producir la cicatrización y obturación definitiva de la misma (como ocurre en determinadas extracciones) pueden ser totalmente asintomáticas.
En otros casos, el coagulo no se organiza tras la extracción y se instaura una comunicación que se diagnostica por la simple inspección, por la maniobra de Vasalva, por la sensación del paciente en el momento de la ingesta o por el examen radiológico utilizando medios de contraste.
Si la comunicación se debe a un proceso infeccioso previo, se suele acompañar de una reacción mas aguda de la mucosa del seno maxilar debido a la contaminación inmediata, lo que da un cuadro más florido que en los casos anteriores.
La persistencia de esta comunicación, o la existencia previa de un proceso infeccioso dentario en relación con el seno, condicionan la presentación de una sinusitis maxilar aguda o crónica.
A.3. DIAGNÓSTICO
La mayoría de las veces es relativamente sencillo pues es el propio paciente quien viene indicando que le sale líquido por la nariz en el momento de la ingesta, pero en ocasiones la sintomatología no es tan clara debido a que la perforación es muy pequeña o está prácticamente cerrada.
Interesa fundamentalmente establecer un diagnóstico etiológico dado que el tratamiento es diferente. Los pasos a seguir son:


  • Interrogatorio.

  • Inspección.

  • Palpación.

  • Exploración radiológica.


A.3.1. Interrogatorio
Preguntar por los síntomas de aparición (de forma brusca durante un proceso inflamatorio agudo o de forma subclínica o asintomático). Recoger una mínima historia odontológica, sobre todo si han mediado extracciones dentarias de los considerados dientes astrales, y conocer cono se han desarrollado estas exodoncias (simples o complicadas), buscando la posibilidad de una perforación yatrógenica en una maniobra.
A.3.2. Inspección
Buscar la existencia de orificios o perforaciones a nivel de la arcada superior en la zona vestibular o incluso en la bóveda palatina. Los bordes de dicha perforación serán edematosos y tumefactos si es reciente o lisos y cicatriciales si la perforación es antigua. Así mismo se buscará la existencia o no de supuración hacia el interior de la cavidad bucal.
A.3.3. Palpación
Si la perforación es visible a la inspección ocular se debe proceder a la palpación del trayecto de la misma mediante las sondas Bowman de bordes romos y de distintos calibres utilizadas frecuentemente en oftalmología para el sondaje de los conductos lacrimales. Se deben igualmente explorar los tejidos vecinos a la perforación valorando la posibilidad de reconstrucción a partir de los mismos.
A.3.4. Exploración radiológica
Se utilizan fundamentalmente proyecciones extraorales posteroanteriores de maxilar superior y la ortopantomografía. Entre las primeras cabe destacar la proyección de Grashey, de Blondeau, y fundamentalmente la proyección de Waters, cuya técnica consiste en colocar la placa en posición vertical, con la cabeza inclinada de manera que el plano de Frankfort forme un ángulo de 37º con dicha placa, la boca cerrada, el mentón en contacto con la placa y el haz de rayos a nivel occipital. En ocasiones se puede inyectar en contraste radiopaco (lipiodol) antes de realizar la placa con objeto de visualizar mejor el trayecto fistuloso y su origen.
A.4. TRATAMIENTO
Para asegurar el éxito del tratamiento quirúrgico de una comunicación bucosinusal es indispensable que el seno afecto se encuentre perfectamente sano. Si esto no ocurre y se obtura una comunicación sin tratar el seno afecto médica o quirúrgicamente, el resultado será siempre la recidiva de la fistulización.
En aquellos casos en los que se precise una intervención quirúrgica sobre el seno maxilar, se practicará una intervención radical de Cadwell-Luc, cuyo objetivo es extirpar la mucosa sinusal afecta y mantener una amplia vía de ventilación dentro del antro maxilar. Cuando es preciso realizarla, lo ideal es hacerla en el mismo acto quirúrgico en el que se realiza la obturación plática de la comunicación.
A.4.1. Intervención de Cadwell-Luc
Esta intervención también esta indicada en las sinusitis crónicas, pólipos del seno maxilar, quistes, mucoceles, traumatismos con fractura de las paredes del seno u órbita, biopsias y exploraciones, etc. La intervención consta de los siguientes pasos:


  • Incisión: Con el bisturí se realiza una incisión de espesor total de unos 4 o 5 cms de longitud en el surco vestibular superior entre el canino y el primer o segundo molar aproximadamente.




  • Despegamiento: Completo del colgajo mucoperióstico en sentido craneal hasta la visualización del agujero infraorbitario que será el límite superior del área quirúrgica, y en sentido caudal llegando casi al festón gingivodentario.




  • Ostectomía: Apertura de la pared anterior del antro maxilar, respetando los ápices dentarios a este nivel. Para ello a nivel de la fosa canina se realiza una perforación con instrumento rotatorio y fresa redonda, o bien con escoplo o gubia. A través de la perforación se introduce la pinza Citelli con la que se amplían las dimensiones del orificio hasta que nos permita las maniobras quirúrgicas intrasinusales y que vendrá a ser aproximadamente del diámetro del dedo índice.




  • Extirpación de la mucosa antral: Mediante cucharillas o curetas de legrado se produce al despegamiento y extracción de las membranas mucosas que tapizan el seno en su interior, con pinzas de anillo tipo Foerster o Gregoire se extrae hacia fuera el tejido blando y el contenido del seno, asegurándose que no queden restos de mucosa en el interior de la cavidad.




  • Perforación nasosinusal: Por vía antral en dirección nasal mediante un escoplo gubia de mango, o por vía nasal en dirección antral con escoplo o pinza grande de hemostasia a nivel del meato inferior. Por esta perforación se introduce un tubo de goma hueco de amplio diámetro quedando un extremo asomando por la narina y el otro por la ostectomía de la pared antral anterior. Debemos conseguir una amplia comunicación nasosinusal realizando movimientos de vaivén con el tubo de goma.




  • Drenaje nasosinusal: Recortar el tubo de goma y realizar perforaciones en el extremo antral para mejorar el drenaje y la ventilación, y se introduce en el seno evitando que contacte con la pared sinusal anterior. El otro extremo del tubo que asoma por la narina se fija mediante un punto de seda al tabique por encima de la columela.




  • Sutura: Tras reponer los extremos del colgajo mucoperióstico, se sutura mediante seda de 2 o 3 ceros y puntos de ida y vuelta o puntos donati.


A.4.2. Obturación plástica de la perforación
Para realizar la obturación de las perforaciones de la cavidad bucal, se utilizan siempre colgajos de mucosa preparados a expensas de los tejidos circundantes. Las dos técnicas que se usan en odontológia más frecuentemente son el colgajo marginal –descrito por Wassmund- y el colgajo pediculado de fibromucosa palatina.


  1. Colgajo marginal: Se efectúa una incisión circular a 2 o 3 cms del margen de la perforación y rodeándola en su totalidad. Se despega parcialmente este tejido desde la incisión havia la luz de la perforación obteniendo dos extremos libres y el resto en continuidad con la mucosa de la fístula antral. Con puntos de material reabsorbible se unen el extremo bucal y el palatino, uno contra otro y al tensar el nudo se invagina hacia a dentro –como si fuera una bolsa de tabaco- quedando unidas las superficies mucosas y expuesta su cara cruenta. Con esto se realiza un primer plano con la cara mucosa hacia adentro que hará de suelo maxilar, y sobre él se realizará un segundo plano mediante un colgajo pediculado. En aquellos casos en los que se considere que el seno está infectado se recomienda Cadwell-Luc y posteriormente realizar un amplio colgajo pediculado con fibromucosa palatina.




  1. Colgajo pediculado de fibromucosa palatina: Respetando la arteria nutricia, que en este caso es la arteria palatina posterior, se diseña un colgajo realizando una incisión recta en la línea media desde el comienzo del paladar duro hasta la cara palatina de los incisivos centrales, A este nivel se realiza una incisión festoneada desde en incisivo central hasta el primero o segundo molar. Despegar enérgicamente el colgajo sin seccionar la arteria nutricia, rotarlo sobre su pedículo y depositarlo sobre la zona de la perforación. Una vez depositado se sutura a los bordes de la mucosa que han sido incididos para realización del colgajo marginal. De esta forma la perforación queda obturada en dos planos; un colgajo marginal interno y otro pediculado externo. La superficie dadora queda desepitalizada cicatrizando por segunda intención con extraordinaria facilidad.



CONCLUSIONES


  1. En ningún caso se puede resolver una comunicación bucosinusal sin tratar correctamente el seno maxilar.

  2. La actitud terapéutica es idéntica para las comunicaciones bucosinusales y buconasales exceptuando la actuación quirúrgica sobre el seno maxilar.

  3. El odontoestomatólogo general se encuentra en el compromiso de saber que debe de hacer ante estos casos.

  4. Las comunicaciones orosinusales requieren un tratamiento reglado y completo, las soluciones intermedias conducen siempre al fracaso.

  5. La resolución de recidivas por tratamientos incompletos o erróneos suponen una mayor dificultad para el cirujano y un peor pronóstico para el paciente.


B. COMUNICACIONES BUCONASALES
B.1. ETIOLOGÍA



Pueden ser de origen dentario – las más frecuentes- u otras causas.

B.1.1. Origen dentario



      • Inclusiones de incisivos superiores centrales o laterales

      • Dientes supernumerarios en línea media

      • Quistes dentarios

      • Quistes globulomaxilares

      • Exodoncia


Se debe considerar la actuación negligente del cirujano como una de las causas más frecuentes que engloba a su vez a todos los procesos antes descritos, debido a la proximidad del área quirúrgica con la mucosa nasal.
B.1.2. Otras causas


      • Traumatismos con objetos punzantes en la zona palatina

      • Afecciones específicas: sífilis y tuberculosis

      • Lesiones congénitas del tipo fisuras alveolopalatinas

      • Y según Grinspan: mal perforante bucal, ORN, papilomatosis, histiocitosis, rinoescleroma, etc.


B.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A diferencia de las anteriores, en las nasales el tratamiento se limita a la obturación plástica de la comunicación. En estos casos no se realiza intervención sobre el seno (Cadwell-Luc)
El proceso a seguir es idéntico al citado anteriormente, basado en la realización de dos planos mucosos. Un primer plano formado por un colgajo marginal, y un segundo plano constituido por un colgajo pediculado diseñado a base de los tejidos vecinos.
En la realización de estos colgajos se deben observar las normas generales de nutrición y vitalidad aplicables a toda la cirugía. El colgajo pediculado más utilizado es el de fibromucosa palatina; además del citado anteriormente, nombrar la modificación de Ries Centeno realizando incisiones longitudinales parciales, con rotación lateral y pediculado en la zona media palatina, y la de Pichler con un colgajo completo de fibromucosa que se desplaza internamente en lugar de girar hacia la arcada.
A parte de las medidas convencionales postoperatorias, si durante el acto quirúrgico se produce sangrado a través de la narina afecta, se recomienda colocación de un taponamiento de gasa impregnado en pomada con antibióticos que se mantendrá durante cinco días.
C. FÍSTULAS
C.1. CLASIFICACIÓN
Se define como un trayecto patológico, congénito o adquirido, que no tiene tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen según su localización y manifestación clínica en internas o mucosas y en externas o cutáneas. De acuerdo al número pueden presentarse aisladamente o de forma múltiple. Según su origen se clasifican en adquiridas o congénitas.
C.1.1. Adquiridas
La mayoría son de origen dentario



    1. Mucosas: pueden ser únicas o múltiples (muy raras)




        1. Únicas: de origen dentario o no




          1. Dentarias: producidas por periodontitis, abcesos periodontales, parúlicos, quistes odontógenos o dientes incluídos sobre todo los caninos. Según el diente causante tendrán una localización característica.




          1. No dentarias: causadas por sinusitis crónicas con instauración de una comunicación bucosinusal; de origen salival, de una ránula en el suelo de la boca, etc.



        1. Múltiples: son raras, producida por una osteomielitis, ORN, o una actinomicosis.




    1. Cutáneas: pueden ser también únicas o multiples.




        1. Únicas: de causa dentaria y no dentaria




          1. Dentarias: tienen una localización topográfica de acuerdo al diente causante. Característica las producidas por los terceros molares inferiores con manifestación cutánea a nivel de los premolares a causa del abceso migratorio bajo el buccinador.




          1. No dentarias: debida a la osteomielitis, submaxilitis, adenopatía tuberculosa o alteraciones inflamatorias o traumáticas de la parótida.


C.1.2. Congénitas
Son de localización cutánea y de origen no dentario. Enumerar las fístulas labiales situadas entre el orbicular de los labios y la mucosa; las del conducto trigloso, centrales a nivel del hioides y tras una fase previa quística; las fístulas braquiales como vestigio de la vesícula cervical y de localización por delante del esternocleidomastoideo.
C.2. DIAGNÓSTICO
Para llegar al diagnóstico etiológico, se utilizará la anamnesis, inspección, palpación, exploración con sonda permeable, inyección de sustancia de contraste y estudio radiológico.
Con el interrogatorio se investiga el momento de aparición, la relación o no con un proceso inflamatorio agudo o su instauración crónica.
En la inspección se identifica la localización externa o interna, el número, la situación en el fondo de un embudo o en el vértice de una placa, si se destila líquido seroso, sanguinolento o pus o si presenta una costra que la cubre como sucede a nivel cutáneo.
En la palpación se comprueba la expulsión de su contenido y la movilidad de la fístula con la existencia o no de un cordón fibroso que la une al lugar de origen. Con la sonda introducida en el trayecto, más o menos tortuoso, se detecta la presencia del diente causante, la cápsula de un quiste o el hueso subyacente que puede estar secuestrado.
Con la inyección de contraste o la introducción de una punta permeable de gutapercha y la radiografía correspondiente, se llega al diagnóstico del origen del trayecto fistuloso.

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