Obra social: m e d I f e






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fecha de publicación14.11.2015
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CONTRATO SISTEMA POR: PRESTACIONES

OBRA SOCIAL: M E D I F E



AREA DE APLICACION: 1Ra. Circ., excepto los Dptos. General Obligado, Castellanos, San Cristóbal y San Martín
IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO: Carnet de Afiliación. Al dorso de la credencial figura la fecha de vencimiento. Es imprescindible colocar si el afiliado es OBLIGATORIO (OBL) o VOLUNTARIO (VOL), dato que figura en la credencial y sin el cual las fichas serán devueltas.
NOMENCLADOR Y ARANCEL: Se adjuntan
NORMAS DE TRABAJO: Se adjuntan
PAPELERIA A UTILIZAR: 1ra. Ficha Catastral SIN autorización previa. Continuación de tratamiento en Ordenes de Trabajo. El odontólogo validará la credencial del paciente de MEDIFE llamando al 0800-333-8723 donde se le dará un código de autorización. Este trámite no es obligatorio, solamente garantiza que el afiliado puede recibir atención, de no hacerse dicho trámite si el paciente por diversos motivos no estuviera en condiciones de ser atendido, el profesional recibirá el débito correspondiente.
COBERTURA OBRA SOCIAL: 100 % A cargo de la Obra Social.
LIMITE DE PRACTICAS: 3 prácticas por afiliado por mes. La consulta se considera una práctica.

Códigos 08.16 y 08.17: Se pueden facturar hasta 8 piezas por mes.
Será motivo de débito por parte de MEDIFE lo siguiente:

  • Falta de firma del Afiliado, la que deberá estar junto a cada prestación realizada tanto en ficha catastral como en orden de trabajo.

  • Falta de sello del Profesional

  • Falta de firma del Profesional

  • Falta de fecha de presentación

  • Fichas con fechas con más de 90 días, las que serán motivo de débitos no refacturable.

  • Nombre y/o número de afiliados incompletos o incorrectos

  • Falta de la condición ante el IVA del paciente.



NOMENCLADOR DE PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS

MEDIFE

Vigencia 01/01/2008

CAPITULO I

01.01 Consulta de Relevamiento bucal 22.-

01.02 Consulta no programada o de urgencia 21.-
CAPITULO II

02.01 Restauraciones convencionales de piezas dentarias 41.-

02.02 Restauraciones compuestas de piezas dentarias 59.-
CAPITULOIII

03.01 Tratamiento pulpar de 1 conducto 115.-

03.02 Tratamiento pulpar de 2 conductos 148.-

03.03 Tratamiento pulpar de 3 conductos 185.-

03.04 Tratamiento pulpar de 4 conductos 198.-

03.05 Tratamiento pulpar parcial 61.-

03.06 Tratamiento momificante 61.-
CAPITULO V

05.00 Consulta preventiva y de relevamiento 21.-

05.02 Topicación de fluor 24.-

05.03 Inactivación de policaries activas 35.-

05.04 Enseñanza de técnicas de H.O. y detección de placa bacteriana 33.-

05.05 Sellantes de fosas y fisuras 22.-
CAPITULO VII

07.01 Motivación 48.-

07.02 Motivación en pacientes mentalmente discapacitados 96.-
CAPITULO VIII

08.11 Consulta Periodontal 32.-

08.12 Tratamiento de gingivitis por arcada 36.-

08.14 Controles post tratamiento sin instrumentación 18.-

08.15 Controles post tratamiento con instrumentación 35.-

08.16 Raspaje y curetaje por elemento 19.-

08.17 Tratamiento quirúrgico por elemento 22.-
CAPITULO IX

09.01.01 Rx periapical 16.-

09.01.02 Rx Media seriada 55.-

      1. Rx Seriada total 97.-

09.02.04 Pantomografía 58.-

09.02.05 Tele-radiografía cefalométrica 58.-
CAPITULO X

10.01 Extracción dentaria 48.-

10.02 Plástica de comun. Buco-sinusal c/riesgo prev. Sim a extrac. 55.-

10.03 Biopsia por punción o aspiración 48.-

10.04 Alveolectomía estabilizadora (por zona 6 zonas) 48.-

10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo 55.-

10.07 Biopsia por escisión 48.-

10.08 Alargamiento quirúrgico de la corona clínica 46.-

10.09 Extracción de dientes retenidos 190.-

10.10 Germectomía 190.-

10.11 Liberación de dientes retenidos 53.-

10.12 Apicectomía 66.-

10.13 Tratamiento de osteomielitis 72.-

10.14 Extracción de cuerpo extraño 94.-

10.15 Alveolectomía correctiva (por zona 6 zonas) 50.-

10.16 Quistectomía o extirpación de tumores en tejidos duros --

10.16.01 Hasta 1 cm. de diámetro 68.-

10.16.02 Hasta 3 cm. de diámetro 132.-

10.16.03 Más de 3 cm. de diámetro 246.-

10.17 Extirpación de tumores de tejidos blandos --

10.17.01 Pequeños 68.-

10.17.02 Medianos 132.-

10.17.03 Grandes 246.-

10.18 Extracción con alveolectomía externa y restos radiculares 66.-
CAPITULO III: Se aclara que las radiografías están incluidas en todos los códigos de este capítulo.
En los CAPITULOS II Y III en niños, se reconocerá un 10% más que lo estipulado en dichos capítulos hasta los 10 años.

NORMAS DE TRABAJO MEDIFE


CAPITULO I - CONSULTAS

01.01. CONSULTA DE RELEVAMIENTO BUCAL: comprende el exámen, diagnóstico, fichado, plan de tratamiento y la confección de una historia clínica, que refleje el estado general del paciente. Ej.: enfermedades generales, alergia, etc. la misma será provista por el C.O.S., se confeccionará por duplicado (quedando el original para el profesional). Dicha historia clínica se adjuntará cada 18 meses cuando se trate del mismo profesional.

01.02. Aplicada a toda prestación que no constituya paso intermedio y/o final de tratamiento. Se reconocerá una cada 3 meses (si fuera necesario). No podrá ser facturado en caso de hemorragia, alveolitis si la extracción ha sido realizada por el mismo profesiona, caso contrario deberá indicar el profesional que realizó la práctica que dio origen a esta patología. Cuando se factura dicho código no es necesario marcar el diagrama de la ficha catastral, ni confeccionar la historia clínica: solamente deberá indicar el motivo que dió origen a dicha prestación. No podrá facturarse en caso de control de pacientes tratados quirúrgicamente (por el mismo profesional), ya que dichos controles ya están calculados en los costos dados a cada código del capítulo X.

CAPITULO II - OPERATORIA DENTAL

02.01. Comprende todos los tratamientos de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental que involucre las fosas y fisuras de la pieza dental. Ej.: fosa oclusal y surco vestibular, lingual o palatino y caries gingival, y en dientes que no tengan su vecino proximal y la caries gingival, y en dientes que no tengan su vecino proximal y la caries se limite a una sola cara. Dicha pieza dentaria solo podrá recibir una nueva obturación de fosas y fisuras transcurridos 24 meses. En caso de necesidad de obturación de las caras proximales (Mesial o Distal) podrá facturarse un código 02.02. en forma conjunta o ccuando dicha patología se presente en la pieza dentaria. En caso de hacer micro-obturación deben sellarse las fosas y fisuras restantes.

02.02 Comprende todos los tratamientos de los tejidos duros del diente provocado por la caries dental que abarque las caras proximales y que deban hacerse abordaje por otra cara. Ej.: OM - MOD - OD: en el caso que presente una caries en la fisura o fosa de las caras vest., lingual o palatina o caries gingival podrá facturarse además un código 02.02, el cual podrá facturarse en forma conjunta o cuando dicha patología se presente. En caso de dientes anteriores se podrá facturar un 02.02 cuando la caries abarque 2 caras Ej.: (IMP), en el caso que sea necesario obturación compuesta. Ej.: (DP) en la misma pieza se podrá facturar un código 02.01, pero de ninguna manera se podrán facturar 2 códigos 02.02 en forma conjunta en la misma pieza, Ej.:

02.02 en 11 (MO) o (MIP)

02.01 en 11 (DP) (V) (D) (G)

En caso de reconstrucción de un ángulo se deberá facturar un código 02.02

Ej.: 02.02 en 11 (MIP) o (DIP)

Sea cual fuese la ubicación de la caries en una misma peza dentaria, solo podrá facturarse como máximo, 2 códigos 02.01; o 1/02.01 y 1/02.02.

Norma general..

Las obturaciones tendrán un tiempo de vigencia de 24 meses, lapso durante el cuál el sistema no abonará otra restauración si es realizada por el mismo profesional.

Cuando se halla realizado una única practica en una pieza dentaria , no podrá facturarse una segunda restauración en otra cara que no involucre la facturada hasta pasados por lo menos seis (6) meses de la primera restauración, si no estaba marcada en el catastro.

Las obturaciones contemplan todos los materiales, de restauración científicamente reconocidos como así también las técnicas, instrumentación y equipamiento que el profesional crea mas conveniente en la reconstrucción de la pieza dentaria.

CAPITULO III - ENDODONCIA

NORMAS GENERALES: En todo tratamiento de Endodoncia deberá acompañarse para su reconocimiento las Rx pre-intermedia y post-operatorias reconociéndose hasta 3 Rx. En caso de reobturación de él o los conductos, la misma podrá efectuarse con la aclaración por medio del profesional actuante que justifique dicha necesidad, la cual será evaluada por la auditoría para su reconocimiento. Los valores de las Rx están incluídas dentro del valor que tiene cada código del capítulo III.

A efectos de reconocer todo tratamiento de endodoncia, deberá visualizarse en la radiografía post-operatoria la correcta preparación del o los conductos radiculares y que el material de obturación radiopaco llegue hasta el límite cemento dentinario (a un milímetro aproximadamente del extremo anatómico del diente). En caso de no cumplirse esta norma, la Auditoría podrá solicitar al prestador los elementos de juicio que justifiquen el no cumplimiento de la misma y al sólo efecto de su reconocimiento. Toda obturación del conducto radicular que sobrepase el límite cemento dentinario o llegue a ocupar la zona periapical a distancia del tratamiento efectuado, (y sea un material no reabsorvible por los tejidos periapicales) se considera contraindicada: quedando la Auditoría facultada a solicitar al prestador el fundamento de la misma para su reconocimiento.

NORMA PARTICULAR:

03.05. Cuando se realice esta práctica no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia y su correspondiente restauración coronaria hasta un año después de efectuada la misma, si es realizado por el mismo profesional.

03.06. Se reconocerá solamente en dientes posteriores.

CAPITULO V - ODONTOLOGÍA PREVENTIVA

0500. Consulta preventiva de relevamiento hasta los 13 años de edad, se reconocerá cada 12 meses, y habiendo transcurrido un lapso de 6 meses de la última práctica realizada, incluye el código 0101, comprende además lo especificado en el código 0101.

05.02. Se reconocerá semestralmente y hasta cumplir 12 años de edad, por tratamiento y en ambas arcadas, cualquiera fuese la técnica que se utilice.

05.03. Inactivación de policaries: Se reconocerá hasta los 10 años de edad. Cuando los mismos presenten simultáneamente más de 6 caries activas y en toda la boca, se permitirá por única vez como complemento de un tratamiento que por lógica debe involucrar las mismas piezas que se marquen como existentes con caries activas.

05.04. Se reconocerá con la presentación de la Historia Clínica correctamente confeccionada, la cual será provista por el C.O.S. o podrá utilizarse la de CORA. Se reconocerá una vez cada 12 meses con un máximo de 2 códigos en total hasta los 18 años inclusive.

05.05. Se reconocerá hasta los 18 años. Hasta los 8 años puede rehacerse cada 12 meses, a partir de esa edad cada 24 meses. La pieza dentaria tratada con sellante no podrá recibir obturación por un término igual al estipulado por la duración del sellante según la edad por el mismo profesional.

CAPITULO VII – ODONTOPEDIATRIA.

0701. Se reconocerá hasta los 10 años, se podrá facturar hasta un código 0701 cada 6 meses, con un máximo de dos códigos, por el mismo profesional.

07.02. Se reconocerá sin límite de edad, se podrá facturar hasta 1/07.02 cada 3 meses, hasta un máximo de 8 códigos, por el mismo profesional. No incluye al 01.01. Aclarar la discapacidad del paciente.

CAPITULO VIII - PERIODONCIA.

Los códigos de este capítulo no podrán facturarse con códigos de ningún otro capítulo, salvo en el caso de facturar el código 0812, el cual se reconocerá como única práctica y solo puede acompañarse del 0101.

0811. Consulta Periodoncia. Análisis, detección de bolsa periodontal, diagnóstico y plan de tratamiento. En ficha periodontal (la del pre pago del COS) correctamente confeccionada. Se reconocerá una sola vez, no incluye el código 0101, es obligatoria la presentación para el reconocimiento de los códigos 0816 y 0817.

0812. Tratamiento de gingivitis. Comprende detartraje manual o mecánico. Se reconocerá cada 24 meses y se considera por arco dentario, no podrá acompañarse de ninguna otra práctica, únicamente del código 0101. Para este código no es necesaria la presenteción de la ficha period.

0814 y 0815. Se reconocerá cada seis(meses), para facturarlos deberá haber transcurrido este lapso desde la realización de los códigos 0816, 0817 y 0812.

0816. Incluye al 0812, 0814,0815, se reconocerá cada 24 meses, debiendo haber transcurrido como mínimo 12 meses de la última facturación de los códigos que incluyen.

0817. Incluye al 0812, 0814,0815 y 0816, se reconocerá cada 24 meses, debiendo haber transcurrido como mínimo 12 meses desde la última facturación de los códigos que incluyen.

Para los códigos 08.16 y 08.17 se deberá enviar ficha periodontal nueva (la del Pre-Pago del COS) correctamente confeccionada y radiografías pre-operatorias, donde se visualicen correctamente las piezas dentarias a tratar, pudiéndose facturar hasta 8 piezas por mes.

CAPITULO IX - RADIOLOGÍA

Las radiografías de diagnóstico podrán ser conservadas por el profesional, no así aquellas Rx que sean comprobatorias de prácticas determinadas, pudiendo la Auditoría exigir las Rx que considere necesarias al profesional en un término de tiempo que no supere los 24 meses.

Ej.: Rx comprobatorias - Endodoncia - Cirugía.

NORMA PARTICULAR

09.01.01. Se admite como máximo cuatro veces la suma

09.01.02. Se reconocerá cuando la integren de 5 a 7 películas

09.01.03. Se reconocerá cuando la integren 10 a 14 películas

CAPITULO X CIRUGIA BUCAL

NORMA GENERAL: Para el reconocimiento de las prácticas contempladas en el presente capítulo la auditoría podrá solicitar la documentación que estime necesaria (Ficha dental, historia clínica, radiografías, etc.) y que justifique la realización de la práctica. La falta de presentación de la documentación solicitada por la Auditoría, faculta a la misma a no reconocer la práctica efectuada. La auditoría establecerá de común acuerdo con el prestador las prácticas que para su realización requerirán autorización previa.

NORMA PARTICULAR:

10.02. Para su reconocimiento deberá acompañarse la radiografía preoperatoria que justifique la realización de la práctica.

10.03 y 07 No incluye el estudio anatomopatológico

10.04, 08 Podrá requerirse autorización previa

10.10, 11 Podrá requerirse autorización previa

10.12, 15 Podrá requerirse autorización previa

10.10 y 10.09 En el caso particular de estos códigos para dientes retenidos debe ser requisito excluyente la demostración radiográfica, al menos de la necesidad de realización de colgajos, amplia osteotomía y/u odontosección, debido a una completa inclusión dentro de los maxilares o en posiciones totalmente anormales o con una anatomía dentaria anormal que justifique una intervención mayor, como ejemplo de esto y para dejar claro que casos serán reconocidos en estos códigos enumeremos los mismos: Piezas dentarias en posición horizontal, invertida y transversal.

Referido a la posibilidad de existencia de dos o más patologías, la auditoría autorizará un solo código sin perjuicio de la posibilidad de casos excepcionales que podrán ser considerados.

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