Sesión de caso clínico
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| SESIÓN DE CASO CLÍNICO 05-07-10 . Nombre: AB. Sexo: Femenino. Edad: 71 años. Tipo de interrogatorio: Directo/Indirecto. AHF Madre finada a los 85 años por cáncer renal y de vejiga con antecedente de osteoporosis. Padre finado los 84 años con antecedente de depresión, se desconoce causa de la muerte. Una tia paterna con lupus eritematoso sistêmico. Dos hermanos aparentemente sanos, uno postrasplantado de riñón izquierdo. Tres hijos sanos. APNP Se trata del paciente femenino de 71 años de edad, originaria y residente de Coahuila Escolaridad: licenciatura, Ocupación Jubilada Religión católica, Estado civil: Viuda Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: Negadas. Tipo de sangre y RH: O positivo. Viajes recientes: A Nuevo México y Texas en mayo Actividad física: Sedentaria Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes. APP Alérgicos: Negados Transfusionales: En dos ocasiones concentrados plaquetarios por trombocitopenia. Quirúrgicos: Apendicectomía en la infancia, esplenectomía hace 2 años. Traumáticos: Fractura de hombro izquierdo hace 6 años Hospitalizaciones previas: Negados Patológicos : Hace 7 años se le diagnosticó enfermedad de tejido conectivo identificado como síndrome de “lupuslike” por lo cual fue tratada con dosis de esteroides a posología no especificada. Púrpura trombocitopénica idiopática que se diagnosticó hace 5 años con inadecuada respuesta al tratamiento con esteroides e inmunoglobulina intravenosa. Hematoma bilateral subdural y hemorragia subaracnoidea hace 4 años. Polimialgia reumática, artritis, cefalea tipo migraña de diagnósticos indeterminados; reflujo gastroesofágico diagnosticado hace 7 años con infección por helicobacter pilory, bocio multinodular, hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 3 años, dislipidemia de reciente diagnóstico. Medicamentos: prednisona 10 mg diarios, mutivitamínicos sin especificar tipo 1 diario, alendronato de calcio, paracetamol ingerido en forma ocasional, ácido ascórbito 1 diaria, atenolol 50 ½ tableta diaria, omeprazol 20mg diarios, atorvastina 20mg diarios en las noches. AGO: P2C0A0, menopausia a los 49 años, recibió terapia de reemplazo hormonal durante 5 años, con mastografía de control sin alteraciones. Padecimiento Actual Inició su padecimiento hace 2 meses cuando su familia la notó con apatía y letargia. Durante las semanas subsecuentes, presentó depresión y episodios de confusión, así como alucinaciones visuales y táctiles: los familiares refieren que se encontraba dormida todo el tiempo requiriendo ayuda para realizar sus actividades diarias, por lo cual acudió con médico tratante, en la consulta refirió tristeza, falta de motivación, mencionando un episodio de escalofríos transitorio previo al inicio de su sintomatología, su médico realizó EGO el cual reportó con múltiples leucos por lo cual inició manejo con cefalexina a dosis no especificadas y la canalizó con psiquiatra. La familia refirió aumento de la sintomatología en cual se intensificó con la pérdida de su padre, presentó pérdida del apetito, disminución en la concentración, atención, falta de energía y motivación, así como deseo de dormir todo el tiempo, acompañado de bradilalia, por lo cual el psiquiatría diagnosticó trastorno depresivo mayor e inició manejo con alprazolam y mirtazapina, decidiendo su hospitalización para realizar protocolo de estudio: EF: A su ingreso se encuentra paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, con adecuada coloración e hidratación de tegumentos. SV: T.A.120/70 FC82 FR19 Temp 36.5 SO2 95% AA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar. Ruidos cardiacos, rítmicos, con adecuada frecuencia no se auscultan soplos asociados. Abdomino digestivo Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, eutróficas. Pulsos periféricos sincrónicos entre sí. Sin deformidades, con buen estado neurovascular distal, llenado capilar inmediato 2 segundos Neurológico Glasgow 15 puntos. Funciones mentales: alerta, orientada en tiempo lugar y persona, presenta pérdida de la atención, sin bradicinesia, rigidez o temblor. Lenguaje perseverante con disminución de la fluidez verbal, acalculia. No hay alteraciones en la memoria, juicio o praxias; incapacidad para seguir órdenes complejas. Nervios craneales I sin alteraciones II. Campimetría sin alteraciones. Fondo de ojo: Con relación av conservada papila delimitada sin hemorragias o cambios de coloración. III-IV- sin alteraciones, pupilas isocóricas de 4.5mm, fotomotor, consensual y de acomodación presente. V porción sensitiva sin alteraciones movimientos de músculos masticatorios normales. Vl, parálisis de este par sin presentar diplopía, VII simetría táctil en región superior e inferior. VIII atiende a ambos lados el llamado, Weber o Rinne sin alteraciones. IX-X Reflejo nauseoso y tusígeno conservados. Elevación simétrica del paladar úvula central. XI fuerza y trofismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservado. XII lengua en reposo movimientos de lengua normales en fuerza y movimiento. Fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta plantar flexora bilateral. Sensibilidad primaria y corticoparietal normal, sensibilidad vibratoria disminuida en dedos de los pies. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha inestable y lenta. Movimientos anormales: ausentes. Hiperreflexia en hemicuerpo izquierdo. Coordinación normal. Romberg positivo después de 30 segundos, tándem positivo. Laboratorios . EGO: Densidad 1.021, pH de 5. 5, proteínas 100, 5-10 x camp. 10-20 cilindros hialinos, 20 a 100 cilindros granulares Hb 11.3 Hto 34.8 Pla 633, Leu 5.5, Neu 69, Linf 18, TP 12.3, 99%, INR 1.01, TT23.4, TPT 25, Glu 83, BUN 17.9, urea 40.3, Creat 0.7, AU 7.1, PT 6.1, Alb 3.8, Glob 3, Ca 9.1, P 2.22, Na 143, K 4.0, Cl 101, CO2 20.4, BT 0.21, FA 131, TGP 6.8, TGO 22.5, DHL 171, Col 145 |
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